医院医疗质量综合考评体系

1、医院医疗质量综合考评体系2020年4月19日第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科至质里 管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记 录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“二基二严”培训及考核工作。1、检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班

2、等资料是否及时上报。6、T一严培训考核是否开展，开展 效果。20分1、每项不符合要求扣 2分。2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10 分。3、木开展一基工作的扣10分。二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规 程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审 批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情 况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、后无私自外出公诊、手木或讲座。5、后无越权操作记录。

3、10分每项小符合要求扣2分。三、住院患者诊 疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有 鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住阮病种和疑难厄重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除10分每项小符合要求扣2分。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学 要求。外）、诊断不全面、不规范或遗漏 并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检 查或病情需要未请会诊致误诊、漏 诊、误治（含手术）或病情加重、 住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级 医师查房意见无记录。5、常规会诊是

4、否 24小时内完成。四、医疗义书质 量1、按照国家病历书写基本规范（）书写病历。2、病历书写要求后对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历90%,尢丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病 历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质 量。3、病历未及时打印视为未完成（已出 院病人）。4、查看当月出院病历归档记录。10分1、每项病历缺陷扣 1分。2、出现丙级病历该项/、 得 分。3、病历出现拷贝扣 2分。4、每份不能按时完成的出院 病历扣0.5分。五、医疗工作制 度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制 度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑 难危重病例讨论、术

5、前讨论、死亡病例讨论）、 危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核 心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间30天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各 种医疗工作制度落实情况，重点检 查与医疗质量和患者安全有美的核 心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录等 相关记录。3、检查住院时间超 30天患者管理记 录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规 定和危重病人抢救制度延误抢救 者。10分1.各种医疗工作制度落实执 行，一项/、符合扣1分。2、危重病人未及时下病危和 抢救扣2分。六、单病种管理 及临床路径工

6、作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续 改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活 动，每季A次总结分析，体现持续改进。1、检查单病种管理制度，查相关登 记。2、检查临床路径管理工作，检查是否 规范执行临床路径、入径率、变异 分析、有无患者知情同意书、满意 度调查。10分1、未开展单病种管理扣5 分。2、未开展临床路径工作扣5分。3、考核要点达不到要求每项扣2分。七、患后女中目 标1、科室建立查对制度并在工作中洛实。2、有接获患者危急值或其它重要检查结果的处理方 法

7、和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记 录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗不良事件1、抽查运行病历及出院病历，检查患 者安全目标落实情况。2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。10分1项不合格扣2分。八、医患沟通情 况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文 书。3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教 育。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告 知执行情况。包括病情、诊疗计 戈IJ、特殊检查及操作、术前

8、等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。5分1.医患沟通、知，f告知不达要 求，每项扣0.2分。2、医患沟通/、当引发医疗纠 纷该项/、得分。九、医疗安全管 理1、科室有力口强医疗安全管理的相关预案及措施。2、后不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。1、检查相关记录：不良事件上报记 录、医疗纠纷登记等。2、统计科室投诉及差错、事故情况。3、后无私自外转病人或院外取药。5分1、有过失投诉扣1分。2、发生医疗差错扣 2分。3、发生医疗事故扣 4分。4、其它/、符合每项扣 1分。十、出院病人随1、科室出院病人一周内

9、随访率大于80%。1、检查每月随访登记记录。并电话落5分1、出院病人随访率/、达标，访实是否随访。2、出院随访有效性总结分析（每半 年）每降低1个百分点扣0.1分。2、未进行随访不得分。医疗工作 任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为 专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重 症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、100%完成医院卫生应急、帮扶及其它指令性任务1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术 指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情 况。5分要点一项不符合要求扣 1 分。第五部分门诊质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。1、抽查1-3每1人次不符合要求，扣12、仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。2、抽查分。"组织,人3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。3、抽查74-5每发现一次扣1.5分X 纪律管4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。4、抽查7勿6未按要求元成，扣 1分；无记录5、诊室内严禁医药代表及具它闲杂人员逗留。5、抽查扣1分；记录不完善扣 0.5分。理6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。6、查资料寸日r 、八L出诊1、认真落实普通门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能1、抽查G A1、职责落实