亚低温治疗弥漫性轴索损伤临床探究

1、亚低温治疗弥漫性轴索损伤临床探究【摘要】 目的 探讨亚低温治疗弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury, dai)的效果及相关机制。方法 选取本院收治dai患者78例，并随机分为亚低温治疗组及 常温治疗组，亚低温治疗组在常规治疗的基础上给予亚低温 治疗410天，并辅以相应物理及药物治疗。对78例患者 行颅多普勒超声(tcd)、血内皮素(et)、颅内压(icp)的 观察，并经统计学处理。结果亚低温治疗组与常温治疗组 比较，血et、icp、及预后评价结果，差异均有统计学意义。 结论弥漫性轴索损伤早期应用亚低温治疗，可有效缓解病 情，具有显著的脑保护作用，可以临床应用。【关键词】弥

2、漫性轴索损伤亚低温治疗脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury, dai)属 原发性脑损伤的一种病理类型，占重型颅脑损伤的20%,在 死亡病人中占29%43%。仅次于硬脑膜下血肿，占致死性颅 脑损伤的第二位，是不伴明显的颅内压增高而出现创伤性昏 迷的常见原因。亚低温技术具有显著的脑保护作用，并能抑 制损伤后某些损伤因子的生成及释放，有利于防治继发损 害，阻断脑损伤后的恶性循环。自2003年1月2007年1月，笔者对所收治的78例dai患者行经颅多普勒超声（tcd）、 血内皮素（et）、颅内压（icp）的观察，总结分析如下。1资料与方法1. 1病例选择标准dai诊断标准：（1

3、）有确切外伤史;（2）伤后立即出现昏迷；（3）有瞳孔、眼球位置的改变；（4） ct、mri发现脐肮体、脑干、基底节、大脑半球皮质髓质交 界区、小脑、脑室等部位出血灶（通常直径&lt；20 mm）或 非出血性损伤，或有弥漫性脑肿胀改变；（5）颅内压增高的 程度与临床病情严重程度不一致；（6） ct无明显改变而临床 表现重；（7）尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据；（8） 创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩的ct/mri表现，伴有较多 神经废损后遗症；（9）不排除同时伴有其他类型颅脑损伤。dai的影像学诊断标准：ct诊断标准为大脑皮质与髓质交界处、基底节内囊区域、脐砥体、脑干、脑室或小脑的一个或

4、多个点状及灶性高密度影，或ct仅提示为急性弥漫性 脑肿胀和（或）蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑损伤表现。mri诊断标准为上述部位梯度回波条件下t1加权像为点状或小灶性低或高信号，t2加权像表现为高信号。1.2 一般资料本组78例患者中，男43例，女35例， 年龄2058岁，平均34岁。入院时均经临床表现及ct、mri 检查确诊，gcs评分38分，合并伤除外，均经脱水、抗炎、 止血等常规治疗。其中50例为闭合性损伤，28例为开放伤; 交通伤32例，打击伤26例，跌伤20例。随机分为亚低温 治疗组（n=45）及常温治疗组（n=33）,两组在年龄、病情、 ct表现等方面差异无统计学意义。1. 3方法1

5、.3.1亚低温治疗组亚低温治疗均在24 h内进行，除 常规治疗外，给予亚低温治疗410天，并辅以头部及全身 的物理降温，使用适量肌松剂和镇静剂，严密观察生命体征 变化，加强护理，防治并发症，当icp降至正常后24 h停 止亚低温治疗。1. 3. 2常温治疗组常温条件下，给予常规治疗。辅助治 疗与亚低温治疗组同。1.4 et、tcd、icp检查 血et测定采用放免法测定（药 盒由解放军总医院东亚免疫技术研究所提供），tcd采用以色 列 trans-link tm 9000+检查，icp 采用 sjn2081 型监护仪 持续icp监测5-10天。1.5预后评估本组患者于伤后8个月行g0s评分判断预

6、 后，恢复良好者为预后良好。1.6统计学方法 计量资料以均数土标准差（x±s）表示, 以p<0. 05为有统计学意义，数据采用t检验。所有统计学 数据均以spss 11.0统计。2结果血et变化见表1, icp变化见表2,预后评价结果见表3o 表1两组患者血et变化比较注：与治疗前比较， pv0.05, ap<0. 01表2两组患者icp变化比较表3两组患者预后评 价结果比较注：与常温治疗组比较，pv0.01, *p&lt；0. 01, ap&lt；0. 01由表13可知，亚低温治疗组治疗早期弥漫性 轴索损伤疗效优于常温治疗组，各观测治疗比较，差异有统 计

7、学意义。3讨论弥漫性轴索损伤是在特定的外力机制作用下，脑内发生 的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，以意识障 碍为主要临床表现。1956年，strich首次报告了 15例因头部外伤持续昏迷515个月后死亡的病例，镜下检查发现全 脑白质神经纤维缺失和明显变性，残留数量不等的正常神经 纤维和髓鞘。当时，strich将这种损伤命名为弥漫性白质变 性 (diffuse degeneration of matter)。 1961 年，strich 又发现头部外伤后存活48 h者，脑组织中有神经轴索收缩 球形成1。1977年以后，adams等做了大量工作，并于1982 年正式提出弥漫性轴索损伤(d

8、iffuse axonal injury, dai), 它是指由颅脑损伤导致的大脑半球、脐肮体、脑干(有时为 小脑)轴突的弥漫性损伤2。目前多数学者认为，只要头 部遭受具有一定加速度的暴力打击，均可引起脑组织的神经 纤维损伤而发生dai,这是闭合性脑外伤中的一种原发性脑 损伤，几乎是脑损伤的基本病理改变3。dai患者预后差，是目前脑外伤患者死亡率高的重要原因 之一。cordobes等报告，dai的死亡率为49%,植物生存15%, 重残14%,中残17%,恢复良好只占5%。近年文献报道，影 响预后的因素主要有年龄、损伤时的受力方向、入院时的gcs 评分、入院时的瞳孔变化、出血部位、是否伴急性弥漫

9、性脑 肿胀，以及是否伴有其他脑损伤等。然而有人指出，能较准 确地预测严重颅脑损伤患者预后的有关指标，并不一定全部 适用于daio cordobes等应用logistic回归分析方法认为, 入院时的gcs评分和瞳孔变化是判断dai预后的可靠指标。目前对dai治疗，釆取减轻脑水肿、降低颅内压，防止 继发性损害等综合处理措施。急性期（1周内）提倡加强现 场和早期救治，积极纠正呼吸循环衰竭。有学者认为亚低温 技术具有显著的脑保护作用，并能抑制损伤后某些损伤因子 的生成及释放，有利于防治继发损害，阻断脑损伤后的恶性 循环。而某些学者通过临床观察认为亚低温治疗无效。笔者 通过亚低温等综合保守治疗方法治疗d

10、a i ,取得较好疗 效。重度da i患者由于脑水肿而伴有明显的i c p增高， 导致脑缺血缺氧。亚低温治疗可降低脑组织的耗氧量，保护 血脑屏障，减轻脑水肿，有效阻断脑缺氧一脑水肿一颅内高 压的恶性循环，显著降低icp。本组资料表明，亚低温治 疗能有效降低i c p并且在复温过程中i c p保持在正常 范围，无明显反跳现象，这与国内外学者报告相同。et是1988年日本学者从猪主动脉内皮细胞中分离到的一 种血管活性多肽，是迄今所知体内最强的缩血管物质4。 et不仅存在于内皮细胞，也广泛分布于中枢神经系统。由于 et不能透过血脑屏障，因而脑内出现的et只能是脑组织自 身合成的。重度颅脑损伤致使et

11、合成释放增加，导致脑血 管痉挛，造成脑缺血缺氧，引起或加重继发性脑水肿及icp 增高。dai无统一诊断标准，归结起来主要有：有确切颅脑外伤 史;伤后即处于昏迷状态，多无中间清醒期;颅内压增高较少 有cushing反应或增高程度与临床不一致；ct /mri示脐肮 体、脑干、皮质白质交界区等部位有dbs改变；后晚期出现 弥漫性脑萎缩并伴较多神经受损后遗症；尸检或手术活检病 理发现轴索损伤；低分子量神经丝蛋白、神经元特异性烯醇 化酶等应用于临床提高了诊断阳性率。dai分型多采用adams等分型：i级，大脑半球、脐肮体、 脑干以及小脑出现dai,但无其他病理形态变化；ii级，n 体出现局灶性出血坏死；

12、iii级，脑干出现局灶性出血坏死（一 般在小脑脚之上）。脑挫裂伤与dai可由同一种损伤机制角 加速度造成，尽管概念有严格界定，但二者伴存的研究具有 重要临床意义，meaney等在大鼠脑皮层损伤模型的制作时造 成了 dai的同时发生是有力佐证。脑震荡属轻型弥漫性损伤, 目前认为是旋转加速度或角加速度所致脑深部结构的非出 血性损伤，以轴索肿胀为主。使皮层与皮层下联系暂时中断, 病变损伤程度轻，为可逆性损害57。重度dai患者常由于脑肿胀而伴有明显的颅内压增高， 亚低温治疗后可以稳定植物神经系统，使脑代谢得到保护， 降低脑部的血流量，从而有效地降低颅内压14。笔者 认为在弥漫性轴索损伤早期应用亚低温

13、治疗，可有效缓解病 情，且具有显著的脑保护作用，可以临床应用。【参考文献】1 gennarelli ta. mechanisms of cerebral concusion, contusion and other effects of head injury. youngmans, 1991, 1955.2 adams ji i, doyle d, ford i, e t al. diffuse axonal in j uryin head injury：definitiondiagnosis andgrading. histopathology, 1989, 15:49-52.3 maed

14、a t, katayama y, kawanata t, et al.mechanisms of excitatoa3 amino acid release in contused brain tissue： efects of hypothennia and insitu administration of ce oil extracellular levels of glutam. te. j neuro trauma, 1998, 15： 655-664.4 aibiki m, maekawa s, ogurs s, et a l efec to fmodera te hypothennia oil systemic and internal jugular plasma il 一 6 levels after traumatic brain iniury in humans j neuro trauma, 1996, 16： 225-232.5 cliftongl, barrodale p, penger p, et al. a phase 2 study ofmoderatehypothennia in severe brain i. jury.j neurotrauma, 1993, 10： 263-2