农村公共卫生

1、我国农村公共卫生服务存在的问题以及出路摘要：在我国，农村公共卫生是预防疾病、保证不同社会群体均等享有健康基本保障的基础性工程。但今天在我们走向现代化的进程中，农民成了“卫生”弱势群体，更成为加入WTO后的中国备受挑战的滥殇。究其原因，存在着认识、体制和科技等三大误区。本文认为：公共卫生服务产品具有明显的公益性和外部效应性，为了实现社会主义卫生正义，需要公共权力对卫生资源进行公平配置。而对农民的健康关怀，也是各级政府在承担对社会弱势群体提供基本公共卫生服务的责任。1关键词：农村公共卫生；公共产品； 政府职责 我国是个农业大国,农民占有9亿人口。与之不相称的是,农村公共卫生服务一度极度薄弱甚至空白

2、。党中央、国务院一直高度关注农村的公共卫生事业和农民的医疗保障工作。20世纪80年代以后,针对农村卫生事业发展中存在的问题,各级政府积极探索和实践各种农村公共卫生服务方式。而且关系到农民群体健康的问题都是农村公共卫生问题,它不仅包括地方病、传染病等危害群体的疾病的防治问题,也包括提高整个人群身体素质的计划免疫、妇幼保健、计划生育、学校卫生、职业卫生、食品卫生以及环境卫生、改水改厕等。这些公共卫生问题的解决,与农村初级卫生保健,即医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育的有效实施密切相关。1、 农村公共卫生目前存在的主要问题 （一）农村三级医疗保健网名存实亡 上世纪70年代初,我国已经建立了基

3、本覆盖整个农村地区的县、乡、村三级医疗预防保健网。县级卫生机构的主体是县医院、防疫站和妇幼保健站;乡级卫生机构是乡镇卫生院,其中少部分按照服务功能和地理位置设置了中心卫生院;村级卫生机构为村卫生室。 在农村三级医疗预防保健网中,各级卫生服务机构承担着不同的医疗、预防、保健服务的功能。县级卫生机构是农村预防保健和医疗服务的业务指导中心,承担农村预防保健、基本医疗、基层转诊、急救以及基层卫生人员的培训与业务指导职责,它是整个保健网的“网口”。乡镇卫生院是整个三级网络的“枢纽” ,发挥着承上启下的作用。乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托,承担着预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、康复、计划生育等

4、基本公共卫生服务。村卫生室承担卫生行政部门赋予的预防保健任务,它是整个网络的“网底”,乡村医生负责一般伤病的诊治、疫情报告,并协助乡镇卫生院实施儿童计划免疫。村卫生室在为村民提供安全方便的常见病诊治服务、公共卫生和预防保健等方面发挥着重要的作用。2 然而,随着农村经济体制的改革,以集体经济为依托的三级医疗保健网如今已是千疮百孔。作为“网口”的县医院、县妇幼保健站、县防疫站,创收成为其主要任务。作为枢纽的乡镇卫生院一方面在积极改变“婆家” ,另一方面向医院模式转化。村卫生室的私人性质也制约了其向村民提供公共卫生服务,盈利成为村卫生室最大的目标。 （二）卫生服务的可及性差,看病难的问题依然存在 区

5、域卫生资源配置不合理是造成可及性差的主要原因。长期以来,按每千人卫生人力资源拥有量的配置标准,导致人口密度较高的地区医疗机构比较集中,机构重叠的现象非常严重;而低人口密度地区机构分布较少,地理覆盖不足。从表面上来看,这种资源配置模式符合市场经济运行的规律,但对医疗服务的可及性考虑不足。人口密度较高的地区通常经济较发达,居民对卫生服务的需求较高,医疗市场较活跃,容易刺激卫生资源超需求的扩张。而在地广人稀的边远农村地区,医疗市场与此正好相反,卫生资源配置供小于需,出现了部分农民看病难的问题。如果按照这种纯市场法则配置卫生资源,资源配置分配的不公平就更加突出。1998年第二次国家卫生服务调查研究表明

6、,边远、贫困农村地区的卫生服务可及性相对其它地区,差异具有高度显著性。贫困地区重点妇女病患病率明显高于全国平均水平3 5.4倍左右,儿童健康检查率只有14.4% ,四苗(卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破、麻疹疫苗)计划免疫覆盖率在26% 99%之间,孕产妇死亡率、婴儿死亡率大大高于全国平均水平。3 （三）卫生服务的公平性差,看病贵的现象更加严重 卫生保健公平性是指相同的需要有相同的保健服务可供利用,相同的需要利用相同的卫生服务,所有的社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。公平性要求努力降低社会人群在健康和卫生服务使用方面存在的不公正的和不应有的社会差距,力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。2

7、000年,世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行了评估,我国排在第188位,即倒数第4位,属于世界上最不公平的国家之一。其根本原因就在于90%的农民无法享受到任何一种社会医疗保障。由于农民医疗保健的缺失,不断上涨的医疗费用致使许多农民看不起病。据统计,全国农民因无钱就诊的比例由1985年的4%上升到2000年的9%。4 （四）农民的公共卫生意识淡漠,卫生医疗常识严重缺乏 上世纪60、70年代,我国之所以能够在公共卫生领域取得举世注目的成绩,与全民参与公共卫生建设的事实有着直接的联系。当个体经济成为农村的主角后,村民委员会的约束力不断下降,让农民合作起来从事一些公共事业的难度加大。这里

8、面就包括公共卫生工作的开展。与此同时,随着大多数恶性传染病在中国的消失,农民的公共卫生意识逐渐淡漠。这几年在农村出现的严重食品卫生事件不断增加,如1998年冬的山西朔州毒酒事件、2004年4月的阜阳劣质奶粉事件等,除农民收入低和卫生、工商等部门监督执法不严外,农民卫生意识淡漠,卫生知识缺乏也是导致这些事件产生的重要原因。 （五）农村卫生医疗问题与农村其它社会问题交织在一起,严重影响了农村基层组织的稳定性 这些年来,虽然各级政府十分重视“三农”问题,但是农民收入低的问题一直没能很好的解决。1998年,农民年人均收入1968元,年人均消费1484元,年人均医疗保健消费支出为134元(占总消费支出的

9、9.03% )。而同一时期,城市居民年人均收入3567元,年人均消费3494元,年人均医疗保健消费支出为247元(占总消费支出的7.07% )。2000年,农民净收入增长连续第三年减慢,只增长了2.1% ,比1999年的3.8%和1998年的4.4%有所下跌。与此同时,部分地区的税费改革并没有改变乡、村组织的乱集资、乱收费问题,加上一些村干部的腐败,农民的不满情绪更加突出。在经济快速增长的同时,城乡差异不断拉大,农民的社会地位不断降低,歧视问题非常突出,农民看病难、看病贵的问题与这些因素相互交织,严重影响了农村社会的稳定。2、 关于农村公共卫生服务体系建设的思考和探索 （一）实行乡(镇)村一体

10、化管理是加强农村公共卫生服务体系建设的有效措施 1、乡(镇)村一体化管理的主要形式与内容农村经济体制改革后,农村医疗服务市场出现了一些问题,主要有:农村医疗市场混乱,乱办医、办医乱;服务质量差,医疗差错事故发生率高;药品销售混乱,假劣药品多,公共卫生服务落不到实处等。群众意见多,反应强烈。针对这些问题,全国许多地区采取了多种办法和措施加以治理,其中之一便是对村级卫生机构实行乡村一体化管理。其核心内容是六个统一,即统一行政领导,统一业务管理,统一药物品管理,统一聘任人员,统一发放工资,统一经济核算,由乡镇卫生院集中管理。有关领导认为,乡村卫生组织一体化管理是依据卫生的特殊属性,采用适应社会主义市

11、场经济体制要求的卫生管理体制,对乡村两级卫生机构的行政和业务实行统一规划管理的一种管理形式。乡村卫生组织一体化管理的核心体现在“管理”二字上,“一体化”意指这种管理必须是统一,规范的管理。一体化管理的主要类型有:院办院管,院村联办,村办院管和联合办院管。主要制度是聘任制、工资制、养老保险制。统一管理范围:主要包括政务、业务、财务、药械等项统一管理。5 2、实行乡村一体化管理,加强了村级公共卫生服务网底建设从各地实施乡村一体化管理的情况看,在当地卫生行政部门和乡镇政府的统一领导下,按照医疗机构管理条例、医疗机构基本标准和当地区域卫生规划的要求,合理设置村级卫生机构,一般一个行政村以服务半径1 1

12、.5公里,服务人口1 000 3 000人左右,设置一个村卫生所,村医生服务人口按1 1 000左右配备,形成了以乡镇卫生院为中心,村级卫生所(室)为最基层卫生机构的全面覆盖的公共卫生服务网络,符合农村卫生体制改革和基层卫生组织建设的实际,是新时期农村三级医疗预防保健网的发展与完善。可见,实行乡村一体化管理,为开展农村公共卫生服务提供了较完善的网络基础。6 3、乡村一体化管理加强了乡镇级卫生机构的自身建设,促进公共卫生服务工作的落实实行乡村卫生组织一体化管理后,乡镇政府辖区内的村卫生室的管理权限全归属当地卫生院,同时又使农村三级医疗预防保健网承上启下的乡镇卫生院加快了发展步伐,乡镇卫生院综合经

13、济能力和社会效益不断扩大。实行一体化前,由于经济效益的原因,乡村医生预防保健意识被弱化了,使预防保健、初级卫生保健、健康教育等公共卫生服务工作在农村无法开展,服务中注重有偿服务。乡村卫生服务一体化管理的实施,重新巩固了乡镇卫生院公共卫生服务功能,扩大了农村预防保健的服务项目,使农村的计划免疫、妇幼保健院、传染防治等工作都得到进一步的落实。通过乡村卫生组织一体化管理,重新组合了当地卫生资源,调整了当地医疗卫生人员能力及设备的合理使用,有计划地安排相关人员进修学习和专题培训,使乡村卫生人员能胜任常见病和多发病的防治,能提供基本医疗服务,尤其是加强慢性非传染性疾病、传染病和地方病的预防、保健和康复工

14、作。农村卫生实行乡村一体化管理,就是要将预防保健、公共卫生和健康教育职责作为乡村医生必须履行的法定义务。要严格执行国家计划免疫、疫情报告、疾病统计、消毒隔离等制度,承担传染病、地方病、慢性非传染性疾病、常见病及多发病的防治工作,搞好妇幼保健和老年保健。实施乡村一体化管理后,基本上都能通过统一的公共卫生业务管理、统一的工作制度,强化公共卫生服务的职责任务,促使农村公共卫生服务各项工作逐步落到实处。但是,乡村卫生组织一体化管理并不能解决所有的农村卫生问题。 （二）政府购买农村公共卫生服务,是加快公共卫生服务体系建设的新路子 1、政府购买农村公共卫生服务的两种方式我国农村公共卫生一直都是政府投资供方

15、的单一投入方式,补偿机制不健全,缺乏竞争性及费用制约机制。政府购买理论确定了政府承担“购买”服务的责任,打破了以前单一的公共卫生经费发放模式,引入了市场竞争机制。为解决我国农村公共卫生现状带来了新观念。我国现在实行的是两种购买方式,即合同承包或合同出租和发放公共卫生服务券。“合同承包或合同出租”是由政府将某些公共卫生服务的数量和质量标准确定好之后,将公共卫生产品的生产权向公立组织、非公立组织和个人医疗机构转让,采取招标承包的方式。如在某些地区,按当地经济水平和卫生条件状况不同,将农村公共卫生服务以人均价格向有资质的医疗卫生机构“征购”。发标方是当地政府,是服务购买者。中标方是有资质的医疗卫生机

16、构,签订方是卫生局。另一种是公共卫生服务券,是政府部门给予有资格消费某种服务的个体发放的有价证券,有资格接受服务券的个体在政府指定的公共卫生机构中“消费”他们的服务券,然后政府用现金兑换各机构接受的服务券。在现阶段开展的公共服务券,涵盖了儿童计划免疫,孕产妇产前检查前后访视,儿童定期体检等预防保健内容。7 2、政府购买公共卫生服务的实践包括二个方面 组织建立县乡村三级公共卫生服务网络,明确各级职责,完善工作规范考核制度。浙江淳安县,农村人口36.8万分散居住在30个乡镇,899个行政村,3 951个自然村。自2004年7月1日起积极探索政府购买农村公共卫生服务项目的机制和方法。他们按照“政府花

17、钱买服务”,“养事不养人”,谁有能力谁承担的原则,引入竞争机制,鼓励有资质有条件的社会各类医疗机构,包括村卫生室乃至个体医生共同参与农村公共卫生服务。主要建立了二支队伍:一是责任医生制度,按每个责任医生平均服务1 500人的基本标准,划分责任区,设立责任医生岗位,竞聘以乡镇卫生院技术人员为主,其他乡村医生、个体医生为辅的310名责任医生;二是在全县各行政村设立由村两委或计生联络员为成员的899位村级联系员,配合责任医生共同做好农村公共卫生服务工作。为确保农村公共卫生服务工作扎实有效,建立了行政机构,县级卫生机构、乡镇卫生院、责任村医生、村级联系员之间的联系协调制度,明确各自职责,理顺管理体制形

18、成工作合力。初步建成了以农村(社区)卫生室(站)为基础,以乡镇卫生院为主体,以县公共卫生服务机构为龙头,各相关部门共同参与的县、乡、村三级服务网络。着力构建“横向到边,纵向到底”的全覆盖服务体系,并制订完善了一系列工作规范和服务规范,使农村公共卫生服务各项工作有章可循,有规可依,确保取得实效。 政府明确投入机制,增加财政投入,购买公共卫生服务。为使农村公共卫生工作取得良好效果,该县一是采用“公共服务券制度”,对0 3岁儿童保健,0 7岁儿童计划免疫,孕产妇产前、产后检查访视等项目发放公共服务券19.3万余张,总价值128.2万元,使承担机构得到定项补助。二是定额补助,采取“条条立项,块块打包”

19、的方式,改变按卫生院工作人员数拨款的模式,按服务人口服务质量,并区别地区差异,在严格考核的基础上进行相应拨付,实现资金效益的最大化。该县财政总投入2005年达人均15元。年终经考核,全县主要公共卫生指标较试点前有了明显提高,其中计划免疫接种率提高了9.5个百分点,达到99.5%。孕产妇系统管理提高了47个百分点,达到了97%,0 7岁儿童系统管理率提高了38.5个百分点,达到了98.5%。卫生监督和检查不留死角,健康知识知晓率达到97%,农民满意率达99%。三、加强农村公共卫生服务体系建设的思考 （一）恢复农村三级医疗保健网是建立农村公共卫生体系的关键全面开展农村公共卫生服务工作,无论是实行乡

20、村一体化管理的地区,还是采用政府“购买”公共卫生服务的地方,均离不开全面覆盖农村的村级卫生组织、健全的乡镇卫生院和县级公共卫生机构,也就是一个组织健全,职责到位,功能充分发挥的县、乡、村三级公共卫生服务网络。公共卫生服务是一项环环相扣的系统工程,公共卫生服务组织是一个纵横交错的网络系统。抗击SARS过程中,县、乡、村三级卫生服务的衔接配合紧密,由此对网络的意义窥豹一斑。笔者认为,乡、村“一体化”管理和浙江淳安县已为构建农村公共卫生服务体系提供了一个很好的模式。 （二）实行农村公共卫生服务综合目标管理,健全各级考评机制是推进农村公共卫生服务体系建设的有效手段我们认为,应当全面推行公共卫生目标管理

21、。上级政府对下级政府,卫生行政部门对下级业务机构均应下达公共卫生目标任务,社区卫生服务中心与各社区卫生服务站,公共卫生管理组织与公共卫生管理员,社区卫生服务机构与责任医生之间也应明确具体的任务和激励办法,形成一级管一级,一级考核一级。责任落实,工作绩效与奖惩挂钩的机制,并逐步实行项目管理,以做到科学、量化、公平、合理。萧山区近两年全面推行公共卫生目标管理的实践表明,这是推进公共卫生工作的有效手段。笔者认为,这确实是推动工作向前发展行之有效的管理机制农村公共卫生体系是一个复杂的社会系统工程,涉及面广,技术性强,只有扎扎实实,以科学的发展观,结合各地威胁农民健康的危险因素,制定阶段性目标要求,层层

22、分解目标、任务,使职责落实,定期考评,绩效挂钩,农村各项公共卫生服务工作就能逐步落到实处,农村公共卫生体系建设就会得到加强。强化政府责任,加大财政对农民公共卫生体系的投入,是加强农村公共卫生体系建设的根本保证1991 2000年,政府农村卫生投入增长速度远远落后于GDP10%的增长速度,以及政府收入16.4%的增长速度。可见,农村卫生投入的增长速度没有实现中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出的“卫生事业财政投入的增长速度不低于政府财政支出的增长速度”的目标,是农村卫生工作步履艰难,甚至下滑的重要原因。李卫平和石光学者在我国农村卫生保健的历史、现状与问题文章中认为:政府对农民的健康保障负

23、有不可推卸的责任。但是,现实中由于各级政府财力不足,严重制约了政府作用的有效发挥。目前乡、村两级政府和组织负债严重几乎成为一个全国性的问题。许多县政府对乡镇卫生组织的防保经费补助都不能保证。为了保证农村卫生机构工作的正常运行,保证农民能够获得公平的、合格的公共卫生和基本医疗服务,必须改革和完善农村卫生管理体制和投入机制,建立和完善规范的财政转移支付制度。在县、乡政府对农村卫生投入不足的情况下,中央和省政府有责任针对不同项目实施农村卫生的专项转移支付。按照WHO的定义,所谓公共卫生,就是要采取有效措施(包括预防接种,健康促进,健康教育,疾病控制等)预防疾病,保障社会公众健康。公共卫生是预防和控制

24、疾病、保证不同社会群体均等享有健康基本保障的基础性工程,需要有相应的卫生资源投入作为保证。在我国市场经济转制过程中,农村公共卫生及医疗保健功能没有得到政府政策和相关法律的强制支持。即首先是如何建立充分适应社会主义市场经济条件的农村公共卫生体系。二是以公共财政投入为主的政府投入机制改革没有到位,投资效益相对低下。根据公共卫生外部效应的特征,就世界范围而言,绝大多数市场经济国家都选择公共机构政府及其相应的公共卫生组织来进行投资。据初步统计,发展国家的公共投入占当年GDP份额的0.20%以上,而且近五年来实现了与GDP同比增长。然而,在我国由于片面理解市场配置原则,从1978 1993年间,公共卫生

25、投资从0.11%一路下滑至0.04%,公共卫生服务愈来愈多地依赖收费,公益事业变成了私人性、有偿性支付产业,公共产品变成了私人产品,使公共性和外部效应性扭曲变形,其滞后效应日益明显,急需解决。开放政策以来的我国农村公共卫生服务体系建设,虽然有党中央、国务院“卫生事业财政投入的增长速度不低于政府财政长支出的增长速度”的目标要求,但由于地方政府财力不足,又没有公共政策和相关法律的强制支持,使地方政府对农村公共卫生服务体系建设的投入不到位,农村公共卫生体系建设陷入了“无米之炊”的境地,失去了健康发展的基本条件。要改变农村公共卫生体系这种被动局面,应当说,落实政府筹资职能，加大财政对农村公共卫生体系建

26、设的投入,是加强农村公共卫生体系建设的根本保证。8 综上所述,开放改革以来,体制转换加速了农村医疗卫生投入的减少,使农村卫生保健网出现全面危机。农村公共卫生服务体系组织不健全,管理不完善,不能正常开展工作。贫困地区农民遭受急性传染病、地方病和慢性非传染病性疾病的双重威胁,因病致贫、因病返贫的情况严重。目前,在不少地方,实行了乡村“一体化”管理和推行综合目标责任制,巩固恢复了农村公共卫生体系的建设,特别是涌现了“政府购买”公共卫生服务,落实财政投入到位的先进典型,可以说非常值得借鉴。应当说,政府的管理职能和筹资职能缺位是农村公共卫生服务体系改革发展滞后的根本原因。30多年的实践探索已证明,农村公共卫生领域是充满“市场失灵”的领域。市场经济投资者的盈利目的,证明“多渠道社会筹资”,不可能成为公共卫生可持续发展的投资渠道。公共卫生产品服务的“外产效应性论”和“卫生正义论”借以确立政府在配置公共卫生资源中的主要渠道、主要杠杆和主要尺度的地位,强化政府的投资责任管理责任和监督责任。农民的健康问题可以直接或间接地阻断农村奔小康,走向现代化整体进程,而且会因人口流动而波及周边,影响全省甚至全国。因此,农村公共卫生应当而且必须作为国家工程来开展,作为国家事业来