BNP心力衰竭的指标

1、1会计学BNP心力衰竭的指标心力衰竭的指标NT-porBNP概述NT-porBNP应用Q&ANT-porBNP概述2008 ESC 心衰指南指出BNP和NT-proBNP是最好的诊断和排除HF的生物学标记物Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽）26-氨基信号序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（脑利钠肽原）t1/2 = 22 分钟 室壁张力增加t1/2 = 120 分钟脑利钠肽NT-proBNP与BNP的区别是否是否受rhBNP药物影响稳定性一般稳定性好稳定性有无有无生物学活性22 min120 min半衰期32肽76肽肽链长度BNPNT-p

2、roBNPNT-porBNP应用BNP/NT-proBNP的临床应用 心衰的诊断和筛选 心力衰竭预测因子和危险分层因子 心力衰竭的检测和指导治疗心力衰竭的诊断、分层、预后评估、治疗指导NT-proBNP在急性呼吸困难中的应用NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究新西兰Christchurch研究（2003年，205例）西班牙Barcelona研究（2004年，100例）PRIDE研究（2005年，599例）ICON研究 （2006年，1256例） Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948 PRIDE 研究Januzzi et al, Am J C

3、ardiol 2005;95:948前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究前提： 年龄21岁，排除肾功能不全（血清肌酐2.5mg/dl)结果： 最终诊断为急性心衰 209例（35%）例，NT-proBNP中位数4,054 pg/ml 最终诊断为非急性心衰390例(65%)，NT-proBNP中位数131pg/ml 有心衰史35例的NT-proBNP中位数1175pg/ml 无心衰史NT-proBNP中位数114pg/ml根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭（HF）NT-proBNP的最优截定点形式年龄（年）最优截定点（ng/L）诊断（纳入HF）701800除外

4、（排除HF）非年龄依赖性300Eur Heart J 2006;27:330-337急性心衰患者NT-proBNP水平显著高于非心衰的呼吸困难者 JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954At 300 pg/ml:At 300 pg/ml:Sens. = 99%Sens. = 99%Spec. = 68%Spec. = 68%PPV = 62%PPV = 62%NPV = 99%NPV = 99%Accuracy = 83%Accuracy = 83%排除排除NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳

5、性预测值JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-95400.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811 特异性(假阳性)敏感度 (真阳性)NT-proBNP诊断心衰准确性优于临床判断NT-proBNP vs 临床诊断, P =.006联合诊断 vs NT-proBNP, P =.04联合诊断 versus 临床诊断, P .001临床诊断, AUC=0.90联合诊断, AUC=0.96NT-proBNP, AUC=0.94Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330NT-pro

6、BNP的国际合作1256 位个体, 720 有急性心力衰竭使用年龄分层的 NT-proBNP“纳入”截定点可提高心衰诊断的准确性 NT-proBNP最佳的心衰排除截定点是300pg/ml NT-proBNP诊断急性心力衰竭时须进行年龄分层Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330年龄分层年龄分层最优截定点最优截定点敏感性敏感性特异性特异性PPVPPVNPVNPV准确性准确性所有75岁（n=519）1800 pg/ml85%73%92%55%83%总共90%84%88%66%86%应注意以上研究有特定的适用范围，不能直接用于慢性心力衰竭的鉴别诊断。NT-proBN

7、P5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率较高Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330 0.850.900.951.00累计生存率P.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP 5,180 ng/L01020304060508070Log rank P value 1000pg/ml提示心衰患者长期死亡率较高 Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 3150.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP 986 ng/L01002003004000.91按年龄调整后的

8、生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP 986 ng/L0100200300400无心力衰竭心力衰竭NT-proBNP 联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:912. van Kimmenade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用100-160 pg/ml截点对有症状提示为心衰的患者具有很好的排除价值 研究N最佳截点 Limits (ng/L)NPVPPVZaphiriou et al130697%4

9、4%Nielsen et al234597%57% and 48%*Gustaffson et al336799%15%Fuat et al427992%48%Al-Barjas et al522097%76%*Age adjusted cutoffs1Zaphiriou et al, Eur J Heart Fail, 2005; 7:5372Nielsen et al, Eur J Heart Fail, 2004; 6:63 3Gustafsson et al, J Card Fail, 2005; 11:S15 4Fuat et al, Br J Gen Pract, 2006; 56

10、:3275Al-Barjas et al, Eur J Heart Fail, 2004; 3(suppl 1):223需要进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群 老年患者 糖尿病 高血压 缺血性心脏病患者 肌钙蛋白T联合NT-proBNP能够更好地评估ACS患者的预后NT-proBNP数值在普通人群中的影响因素年龄性别肥胖肾功能其他（地域、种族差异等）NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议急性心衰，对治疗有良好反应的患者，其NT-proBNP值下降迅速。虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP

11、改变的百分数是更好的危险性分层评估因素。观察性研究显示，如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-proBNP4000 pg/ml。住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指导起始治疗）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。当感觉急性失代偿性HF患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建议检验治疗方案是否充足，HF治疗目标和考虑心衰的预后。非心力衰竭引起的NT-proBNP升高 心肌疾病肥厚性心肌病浸润性心肌病 如淀粉样变性急性心肌病 如心尖球形综合

12、征炎症 包括心肌炎和化疗 心脏瓣膜疾病主动脉瓣狭窄和反流二尖瓣狭窄和反流 心律失常房颤和房扑 贫血 危重疾病败血症烧伤成人呼吸窘迫综合征 卒中 肺心病睡眠呼吸暂停肺栓塞肺动脉高压先天性心脏病NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点 心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽(NP)，因此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致NTproBNP升高非心衰情况下NT-ProBNP水平的升高不应视作假阳性，而应考虑其他心脏疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房颤等）NT-proBNP释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险密切相关叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页 PCT 正常情况下

13、,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCTMller B. et al., JCEM 2001PCT 降钙素原Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-63-6小小时即可检测到其水平的增长时即可检测到其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 20-24 小时小时 ，可以快速反映治疗可以快速反映治疗效果效果峰值最高可达1000 ng/ml在疾病监测方面，PCT有着自

14、然的优势!2 2、升高快速升高快速细菌侵入后，细菌侵入后，6-12hr6-12hr达峰值达峰值注：病毒感染时产生的细胞因子会抑制PCT的产生5 5、PCTPCT升高只存在于升高只存在于真正的细菌感染真正的细菌感染，细菌污染后不会升高，细菌污染后不会升高3 3、PCTPCT升高的水平与细菌感染的程度呈正相关升高的水平与细菌感染的程度呈正相关6 6、性状稳定性状稳定体内几乎不受肾功能的影响，体外可长期保存体内几乎不受肾功能的影响，体外可长期保存PCTPCT的理化特点的理化特点4 4、半衰期、半衰期2424小时左右，利于临床判断疗效小时左右，利于临床判断疗效几种临床典型抗生素使用几种临床典型抗生素使

15、用后情况的后情况的PCT反应反应 (n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001Stber ISICEM 2001抗生素有效组抗生素有效组更换抗生素后有效组更换抗生素后有效组治疗失败组治疗失败组改变治疗PCT参考值范围参考值范围临床意义临床意义PCT0.05ng/ml健康人健康人PCT水平水平0.05ng/ml健康人健康人PCT0.5ng/ml进展为重度全身感染（重度脓毒症）风险较低注意，进展为重度全身感染（重度脓毒症）风险较低注意，PCT0.5ng/ml不能排除感染，局部感染可呈现低水平的不能排除感染，局部

16、感染可呈现低水平的PCT；在细；在细菌感染的早期（感染菌感染的早期（感染6小时内），小时内），PCT也可呈较低水平，此类也可呈较低水平，此类患者在患者在6-24小时后再检测小时后再检测全身感染（脓毒症）可能性非常小考虑局部细菌全身感染（脓毒症）可能性非常小考虑局部细菌感染可能感染可能2ng/mlPCT0.5ng/ml中度风险进展为重度全身感染（重度脓毒症）中度风险进展为重度全身感染（重度脓毒症）此类患者应注意临床密切观察，同时此类患者应注意临床密切观察，同时6-24内再次进行内再次进行PCT检测检测和评估和评估考虑全身感染（脓毒症）排除可导致考虑全身感染（脓毒症）排除可导致PCT升高的升高的其

17、他情况其他情况10ng/mlPCT2ng/ml高风险进展为重度全身感染（重度脓毒症）高风险进展为重度全身感染（重度脓毒症）在排除其他一直病因的情况，可确诊为全身感染在排除其他一直病因的情况，可确诊为全身感染（脓毒症）（脓毒症）PCT10ng/ml基本可以确诊为重度脓毒症或脓毒症休克基本可以确诊为重度脓毒症或脓毒症休克重度脓毒症或脓毒症休克重度脓毒症或脓毒症休克PCT参考值范围参考值范围临床意义临床意义PCT0.1ng/ml强烈不推荐使用抗生素排除细菌感染0.25ng/mlPCT0.1ng/ml不推荐使用抗生素提示细菌感染可能性较小0.5ng/mlPCT0.25ng/ml建议开始抗生素治疗存在细

18、菌感染的可能PCT10ng/ml强烈推荐进行抗生素治疗提示细菌感染Q&ANT-proBNP与BNP的区别是否是否受rhBNP药物影响稳定性一般稳定性好稳定性有无有无生物学活性22 min120 min半衰期32肽76肽肽链长度BNPNT-proBNP PRIDE 研究Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究前提： 年龄21岁，排除肾功能不全（血清肌酐2.5mg/dl)结果： 最终诊断为急性心衰 209例（35%）例，NT-proBNP中位数4,054 pg/ml 最终诊断为非急性心衰390例(65%)，NT-proBNP中位数131pg/ml 有心衰史35例的NT-proBNP中位数1175pg/ml 无心衰史NT-proBNP中位数114pg/ml急性心衰患者NT-proBNP水平显著高于非心衰的呼吸困难者 JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用PCT参考值范围参考值范围临床