周淑娴-窄QRS波心动过速鉴别诊断

1、中山大学孙逸仙纪念医院心内科中山大学孙逸仙纪念医院心内科周淑娴周淑娴概 述定义窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速u 是指是指QRSQRS波时限波时限120ms120ms，频率频率100bpm100bpm的心动过速的心动过速u 9595为室上速，起源于为室上速，起源于束支分叉以上束支分叉以上u 5 5室速，特别是儿童基室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可底部起源的特发性室速可小于小于120ms120ms分叉分叉概 述房速房速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房扑房扑隐匿性房室折返性心动过速隐匿性房室折返性心动过速前传经房室结前传经房室结 房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AVRT

2、) AVRT) ： 60-70%60-70% 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）：）： 30-40%30-40% 房性心动过速、房扑（房性心动过速、房扑（ATAT、AFAF）：）： 5-10%5-10%概 述分类概述分类 根据房室结参与的程度：根据房室结参与的程度： 房室结依赖性：房室结依赖性： AVRTAVRT、AVNRTAVNRT、PJRTPJRT 非房室结依赖性：非房室结依赖性：ATAT、STST、AFAF、VTVT 根据心电图根据心电图RPRP关系关系 短短RPRP心动过速：心动过速：AVRTAVRT、AVNRTAVNRT（S-FS-F） 长长RPRP心动

3、过速：心动过速：ATAT、STST、PJRTPJRT、AFAF 几种常见的窄QRS波心动过速的鉴别要点几种常见的窄QRS波心动过速1.1.房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT(AVNRT）2.2.房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）3.3.房性心动过速（房性心动过速（ATAT）4.2:14.2:1心房扑动（心房扑动（AFAF） 5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）房性心动过速房性心动过速1.1.P P波位于波位于QRSQRS波前波前2.2.PRPR间期与心房率和房间期与心房率和房室结传导特性有关室结传导特性有关3.3.阵发性房速最常见

4、，阵发性房速最常见，突发突止突发突止4.4.根据根据P P波的形态可以定波的形态可以定位房速的起源位房速的起源 多数为折返机制多数为折返机制 少数为触发机制少数为触发机制5.5.无休止性房速无休止性房速少见，危害大，少见，危害大，血流动力学障血流动力学障碍，形成心动碍，形成心动过速性心肌病过速性心肌病 -异常自律性异常自律性房性心动过速u起源位于心房，不依赖于房室结参与起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速，房性心动过速，IIII、IIIIII、aVFaVF导联可见导联可见p p波倒置，波倒置，I I、aVLaVL导联直立，推测为右房下部导联直立，推测为右房下部房性心动过速u应用药物或

5、其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止但房性心动过速未终止房性心动过速u房速时容易出现房室房速时容易出现房室1:11:1及及2:12:1传导的交替或其他房室阻滞，传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速 u房速心电图上可见房速心电图上可见warming-upwarming-up和和cooling-downcooling-down现象现象u经心房

6、程序刺激可诱发或终止心动过速经心房程序刺激可诱发或终止心动过速 -非特异性非特异性u心房起搏可以拖带心房起搏可以拖带u如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-VV-A-A-V激动顺序激动顺序u心室起搏可能不夺获心房心室起搏可能不夺获心房房性心动过速房速时心室起搏夺获心房，停止后呈房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序激动顺序HRA：高位右房，：高位右房，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激，刺激，RVA：右室心尖部：右室心尖部房性心动过速房性心动过速房速时心室快速起搏不夺获心房房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，：高位右房

7、，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激刺激房性心动过速2:1房扑房扑房扑房扑-2:1传导传导 2:1房扑的特点房扑的特点u型房扑的型房扑的F F波频率多数为波频率多数为250-300bpm250-300bpmu房室呈规律的房室呈规律的2:12:1下传，常有一个下传，常有一个F F波与波与QRSQRS波（波（R R）部分重叠，另一个部分重叠，另一个F F波位于两个波位于两个RRRR中间形成中间形成“长长RPRP间期间期”，实际上是长，实际上是长RFRF间期。间期。 BixBix法则法则 (1957(1957年由年由BixBix描述描述) )鉴别方法：鉴别方法：1.1. 比较多导联心电图比较多

8、导联心电图2.2. 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射静脉注射ATPATP、ValsavaValsava动作动作等等2:1房扑的特点房扑的特点房扑伴房扑伴2 2：1 1传导传导 2:1房扑的特点房扑的特点房扑房扑2:12:1传导传导, ,屏气后呈屏气后呈3:13:1和和4:14:1传导传导, ,可见可见F F波波2:12:1房扑的特点房扑的特点上图上图: :房扑呈房扑呈2:12:1传导传导下图下图: :静推静推ATP0.1mg/kgATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟后可见短暂房室传导延迟, ,可见可见F F波波2:1房扑

9、的特点房扑的特点房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速1.1.最常见的室上性心动过速最常见的室上性心动过速2.2.房室结内折返房室结内折返3.3.房室结内存在传导速度和房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，功能性的纵向分离，即房室即房室结双径路结双径路房室结折返性心动过速 折返的三要素：折返的三要素： 存在传导速度和不应期不同的存在传导速度和不应期不同的两条路径两条路径 其中一条出现其中一条出现单向阻滞单向阻滞 激动沿另一条激动沿另一条传导缓慢传导缓慢径路传导，再沿径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传发生单向阻滞的径路逆传房室结折返性心动过速

10、心房心房房室结房室结希氏束希氏束窦律窦律房早房早房早诱发房早诱发AVNRT房室结折返性心动过速一、慢一、慢- -快型快型AVNRTAVNRT折返环路特点：折返环路特点：慢径前传慢径前传快径逆传快径逆传心房心房心室心室房室结折返性心动过速一、慢一、慢- -快型快型AVNRTAVNRT心电图特征心电图特征1.1.窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速2.RP2.RP间期间期70ms,PR2.RPPR3.II3.II、IIIIII、aVFaVF导联导联P P波倒置波倒置房室结折返性心动过速三、慢三、慢- -慢型慢型AVNRTAVNRT 1. 1.罕见罕见 2.2.下壁导联下壁导联P P波倒置波倒置 3

11、.P3.P波几乎位于波几乎位于RRRR间间 期期1/21/2 房室折返性心动过速预激综合征 在房室之间存在不同的旁路在房室之间存在不同的旁路1.1.左侧游离壁：左侧游离壁：55%55%2.2.右侧游离壁：右侧游离壁：9%9%3.3.后间隔：后间隔：33%33%4.4.前间隔：前间隔：3%3%房室折返性心动过速1. .顺向型顺向型AVRTAVRT：（1 1）窄）窄QRSQRS（2 2）RPRP70ms70ms（3 3）P P波形态与旁路位置相关波形态与旁路位置相关慢旁路逆传AVRT 慢旁路引起的长慢旁路引起的长RPRP间期室上速最常见的是持续性交界区间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速

12、（反复性心动过速（ PJRTPJRT），可能是最常见的长），可能是最常见的长RPRP室上速。室上速。(1)(1)容易诱发容易诱发 较快窦律，较晚的房早较快窦律，较晚的房早(2)(2)反复发作反复发作较快的窦性心律诱发较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传AVRT较晚的房早诱发较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传AVRT(3) (3) 靶点处旁路的逆传时间靶点处旁路的逆传时间常常常常100ms100ms(4) (4) 旁路最常见的部位在后旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁间隔，也可见于游离壁 慢旁路逆传AVRT慢旁路逆传AVRT (5) (5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，慢旁道属于

13、脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。容易被药物阻断。(6) (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。心动过速依赖心房、心室的参与。(7) (7) 小剂量的小剂量的ATPATP（0.10.10.2mg/kg0.2mg/kg）静推后，能使）静推后，能使慢旁道逆传阻断慢旁道逆传阻断 。一名一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传AVRT小结 窄窄QRS QRS 波心动过速的鉴别波心动过速的鉴别 （1 1）P P波位置波位置 （2 2）P PQRSQRS关系关系 （3 3）发作与终止形式）发作与终止形式 （4 4）心内电生理检查

14、）心内电生理检查 房室刺激、激动顺序、房室刺激、激动顺序、 重整与拖带、重整与拖带、RS2RS2刺激刺激心电图的鉴别诊断作用心电图的鉴别诊断心电图的鉴别诊断 对比窦律与心动过速时对比窦律与心动过速时1212导联心电图大多数做出较准确的鉴别导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行一、逆行P P波波1. P1. P波位于波位于QRSQRS波之间波之间. . RPPR RPPR RPPR AT AT PJRT PJRT AVNRT(F-S) AVNRT(F-S) ST ST AF AF根据P波的位置伴伴I房速房速2. P波与QRS波重叠 假 S波 假r波 假Q波根据P波的位置AVNRTAVNRT

15、AF AF ATAT（频率（频率、房室结、房室结前传功能）前传功能）伴伴I房速房速根据P波的位置3. .前前50%50%有有2 2种心动过速，再根据种心动过速，再根据RPRP间期间期 详细分为：详细分为： * * RPRP间期间期70ms:70ms:70ms:房室折返性心动过速房室折返性心动过速 （AVRTAVRT）根据P波的位置应用对比的方法寻找应用对比的方法寻找P波波根据P波的位置IIIIIII根据P波的位置IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速u 发生与维持发生与维持不需要不需要心房、心室的参与，心房、心室的参与，QRSQRS与

16、逆行与逆行P P波的关系与兴奋下传心室和波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。逆传心房的速度有关。u 体表心电图体表心电图 （1 1）常无法看到逆行）常无法看到逆行P P波波 （2 2）在）在IIII、 IIIIII、 avFavF导联上的假性导联上的假性s s波、波、V V1 1导联上的假性导联上的假性r r波波 根据P波的位置房室折返性心动过速房室折返性心动过速u 发生与维持发生与维持需要需要心房、心室、房室结的共同参与。心房、心室、房室结的共同参与。u 逆行逆行P P波：总在波：总在心室波之后，心室波之后，与与QRSQRS波之间有等电位线。波之间有等电位线。 与窦性心律相比较，与窦

17、性心律相比较，在在STST段或段或T T波上寻找高频电信号波上寻找高频电信号u 左侧旁路：逆传激动首先激动左房，左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行逆行P P波在波在I I 、avLavL导联倒置，导联倒置，V V1 1导联直立导联直立 （或表现高尖（或表现高尖T T波）。波）。u 右侧旁路：逆传激动首先激动右房，右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行逆行P P波在波在I I 、avLavL导联直立，导联直立，V1V1导联倒置导联倒置。根据P波的位置4.4.后后50%50%（长（长RPRP）心动过速）心动过速5 5种种 窦性心动过速窦性心动过速 窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速 房性心动

18、过速房性心动过速 快慢型快慢型房室结折返性心动过房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRTPJRT） 2:1 2:1心房扑动心房扑动 根据P波的位置心电图的鉴别诊断 P:QRS=1P:QRS=1 所有心动过速都有可能所有心动过速都有可能 P:QRS1P:QRS1P:QRS1 ATAT、AVNRTAVNRT、（、（AFAF）根据PQRS数量的关系P P波形态：波形态： 心率快时心率快时P P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使或用药有助于使P P波显露。波显露。 aVF aVF导联导联 直立直

19、立：右房上部房速、窦速、：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速 倒置倒置：低位房速、：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道后间隔旁道根据PQRS数量的关系心电图的鉴别诊断1. 1. 易被室早或心室刺激终止和诱发：易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRTAVRT、VTVT、AVNRTAVNRT2. 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发：易被房早或心房刺激终止和诱发： ATAT、ANVNRTANVNRT、AFAF、AVRTAVRT根据发作和终止形式根据发作和终止形式心动过速被诱发的情况心动过速被诱发的情况心动过速终止的情况：心动过速终止的

20、情况： 1. 1. 终止在逆传终止在逆传: : AVRT AVRT、AVNRTAVNRT、AFAF、ATAT、ST ST SANRT SANRT 2. 2. 终止在前传：终止在前传： AVRTAVRT、AVNRTAVNRT根据发作和终止形式心电图的鉴别诊断1.1. 有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。2.2. 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化导的动态变化 房速、不良窦速等房速、不良窦速等其他动态心电图1.1.有助于识别心动过速时有助于识别心动过速时P-QRSP-QRS的关系，观察

21、心的关系，观察心动过速起始与终止的部位动过速起始与终止的部位2.2.可行终止、诱发、拖带、重整可行终止、诱发、拖带、重整 3.3.观察在药物作用下上述变化的关系观察在药物作用下上述变化的关系典型房室结双径路诊断标准典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms60msS S1 1S S2 2或或RSRS2 2间期缩短间期缩短10ms10ms，S S2 2R R延长延长60ms60msS S1 1R R跳跃延长跳跃延长 60ms 60ms；同一起搏周期中有两种同一起搏周期中有两种S S1 1R R1 1，无，无QRSQRS波脱落，两种波脱落，两种S S1 1R R1 1之差之差60ms60ms。隐匿性旁道隐匿性旁道 心内电位图：心内电位图： 观察窦律或心动过速时激