工作日志作业模板

1、普外科临床工作日志范例书写要求：1. 由科室带教老师指定病例；2. 手写，完成后上交科室带教秘书；3. 书写3天的交班报告（外科病人可以选择术前一天，术后连续3天，或者术后有病情变化的日期，内科病人选择一级护理病情比较复杂的病人）。学生姓名： XXX 学校： XXX 所在科室：普外科2-8F 完成日期：2010-07-25病 人： XXX 床号： 62 年 龄 : 54 住 院 号： 2106393入院日期： 2010-07-10 手术日期：2010-07-19 过敏史： 无术前诊断：肝内胆管结石、高血压病术后诊断：肝内胆管结石病史（主诉、现病史、过去史、手术治疗经过）：1.主诉：反复发热、寒

2、战10天。2.现病史：患者10天前无明显诱因下出现反复发热、寒战，最高体温达40.8，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，就诊于当地医院。 CT显示：左肝肝内胆管多发结石，不排除胆总管结石可能，给予抗炎、补液等对症治疗（具体治疗不详）4天后，患者体温正常。今患者为求进一步治疗来我院，门诊拟“肝内胆管结石”收住入院。入院后完善各项相关检查， 予抗炎、护肝治疗。于2010-07-19在全麻下腹腔镜下行左肝半叶切+胆囊切除术+术中造影，手术过程顺利。（老师反馈：缺乏术中所见情况），术中出血100ml，补液2600ml，术后予抗炎、抑酸、止血、化痰、补液治疗。 患者自病以来：神情精神正

3、常，胃纳一般，睡眠好，二便无殊，体重无明显减轻。3.过去史：患者既往有高血压史1年，血压控制正常，否认家族史、遗传史、传染病史。术后医嘱：监测生命体征频率： QH-BID 饮食：禁食-流质活动： 床边活动 用药根据作用分类：抗炎、抑酸、止血、化痰、护肝治疗护理： 宣教禁食：做好会阴护理、口腔护理、CPT等基础护理：做好胃管、腹腔引流管、导尿管、颈内置管护理：遵医嘱监测生命体征，规范使用各类药物。入院生命体征：T 36.9 P 93次分 R 20次分 BP 10777mmHg最近期实验室检查（写明具体日期，书写与疾病相关的实验室和影像学检查，异常检查结果）：内7容检查时间结果实验室CX72010

4、-07-11K+ : 3.24 谷氨酸转肽酶：71免疫2010-07-11HBsAb:102.43 HbeAb:0.02 HbcIgG:10.620生化2010-07-20K+ : 2.95 Ca: 1.73 谷丙转氨酶：186 谷草转氨酶：250血常规2010-07-20白细胞：17.7 中性粒细胞：94.2%生化2010-07-21K+ : 2.82 生化2010-07-21PaO2: 60.8 TCO2:20.2 全血-乳酸：27.0生化2010-07-21K：2.93血常规2010-07-21白细胞：20.1×103 中性粒细胞：88.5%生化2010-07-21K+ : 2

5、.83 谷丙转氨酶：230 谷草转氨酶：169生化2010-07-23K+ : 3.16 ALB:28.9g影像学B超2010-07-101、不均质脂肪肝；2、左肝内胆管多发结石伴扩张；3、胆囊张力欠佳胸片2010-07-12两下肺纹理稍增多，右侧心膈角区片状高密度模糊影，左肺下野中带结石影（乳头影可能）MRI2010-07-12MRCP提示左肝萎缩，左肝内胆管多发结石伴扩张，肝总管可疑结石心脏超声检查2010-07-131、左室舒张功能减退；2、轻度三尖瓣、肺动脉瓣反流CT2010-07-131、左肝内胆管结石伴左肝内胆管扩张；2、脂肪肝考虑，胃壁增厚；3、附见两肺小结节灶CT2010-07

6、-15见左肝内胆管结石伴左肝内胆管扩张B超2010-07-21胆囊窝区极少量积液药物一栏表（写出住院过程中的主要药物）药名类别概括作用机制与用途主要副作用给药途径规格观察要点血凝酶针止血具有类凝血酶样作用，在钙离子的存在下，能活化凝血因子、，并刺激血小板聚集；其类凝血激酶作用在血小板因子的存在下，可使凝血酶原变成凝血酶，也可使凝血因子活化，并影响因子X，具有凝血和止血双重作用，能缩短出血时间，减少出血。1. 偶见过敏样反应。2. 大剂量可引起凝血因子降低、血液粘滞度下降。静脉滴注2Ku1、注意观察患者出、凝血时间，严密监测生命体征。氨溴索氯化钠化痰药增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺的分泌

7、，使痰黏度降低，易于咳出。1. 轻度的胃肠道反应，主要为胃部灼热、消化不良和偶尔出现恶心、呕吐。2. 过敏反应极少出现，主要为皮疹。静脉滴注100ml1、观察患者呼吸音的变化，痰液的色、质、量，观察患者有无胸闷气急。奥美拉唑抑酸药选择性H2受体拮抗剂，能竞争性阻断组胺与胃粘膜壁细胞上的H2受体结合，能有效抑制基础胃酸分泌及由组胺、五肽胃泌素和食物刺激引起的胃酸分泌，降低胃酶的活性，还能抑制胃蛋白酶的分泌，但对胃泌素及性激素的分泌无影响。1.偶有头痛及胃肠道反应，主要为腹泻、便秘、腹痛、恶心或呕吐。2.偶见白细胞减少、血小板减少、全血细胞减少等或肝肾功能异常。静脉滴注40mg1、观察穿刺部位及静

8、脉走向有无红肿热痛及静脉硬化。头孢地嗪针抗感染药第三代头孢霉素广谱抗菌药，对革兰阳性菌、阴性菌均有抗菌活性，对内酰胺酶稳定，对头孢菌素酶和青霉素酶极稳定。1. 胃肠道反应：恶心、呕吐。2. 过敏反应，皮疹。静脉滴注2g1、详细询问过敏史；2、注意观察患者有无过敏反应、恶心呕吐、肝功能受损症状；3、观察穿刺部位及静脉走向有无红肿热痛及静脉硬化。奥硝唑抗感染药本品对多种细菌具有至突变作用，并对乙醛脱氢酶无抑制作用，在抗厌氧菌和抗滴虫方面有所加强。1消化系统：包括轻度胃部不适（如恶心、呕吐）、胃痛、口腔异味等；2神经系统：包括头痛、眩晕、颤抖、运动失调意识短暂消失、四肢麻等；3过敏反应：如皮疹、瘙痒

9、等；4局部反应：包括刺感、疼痛、轻微静脉炎等；5其他：白细胞减少、肝功能异常等。静脉滴注100ml1、观察穿刺部位及静脉走向有无红肿热痛及静脉硬化。高渗氯化钠羟乙基淀粉针胶体静脉滴注后，较长时间停留在血液中，提高血浆渗透压，使组织液回流过多，迅速增加血容量，稀释血液，并增加细胞膜负电荷，使已聚集的细胞解聚，降低全身血粘度，改善微循环。少数病人可发生过敏反应，如皮肤潮红、红斑及荨麻疹等。静脉滴注500ml1、注意观察患者有无恶心呕吐、头晕头痛等各系统症状。护理计划（写主要的一天） 日期：2010-07-23系统名称资料收集体格检查护理问题护理诊断预期目标措施（包括护理和用药）评价心理社会心理社会

10、：轻度焦虑害怕，家属较紧张实验室检查用药知识缺乏R1:缺乏引流管自我管理知识1、患者及家属能口述引流管的自我管理知识；2、患者积极配合治疗及护理计划，对疾病的预后有信心。A:1、评估患者对引流管自我管理知识的了解程度；T2、向病人讲解有关疾病知识及预后过程，共同探讨护理方案及预期目标；E:3、宣教各引流管道的作用以及护理注意事项并教会家属准确记录尿量。宣教后患者家属表示理解，并愿意配合，能准确记录尿量。神经系统神经系统：神志清，精神好用药呼吸系统呼吸系统：患者咳痰不明显，痰液粘稠。听诊肺部闻及湿罗音实验室检查用药清理呼吸道低效R1:术后疼痛 2:虚弱、咳痰无力1、能掌握排痰的方法；2、不发生应

11、咳痰不畅导致的呼吸困难。A:1、评估患者咳痰情况及痰液性状；2、听诊呼吸音BIDT3、治疗：遵医嘱用药，CPT，雾化；E:4、宣教正确咳痰方法，用药，注意事项，多活动的意义。应用相关措施后，患者主诉说痰液稍能咳出，较黏心血管系统心血管系统：BP110-13570-90 mmHg，HR71-105次，全身无明显水肿，右颈内双腔深静脉置管，13cm固定妥，穿刺周围无红肿和渗液。实验室检查用药：氨甲环酸水针、血凝酶针、羟乙基淀粉针骨骼肌皮肤系统骨骼肌系统：患者卧床休息，感疲倦乏力，尾骶部皮肤完整无发红，腹部伤口敷料干洁，切口无红肿渗出。实验室检查用药PC:活动无耐力R1:手术介入、伤口疼痛、机体消耗

12、大活动5分钟，生命体征恢复正常A:1、评估患者虚弱气急程度，活动时呼吸心率变化；2、与患者和家属共同制定适合患者病情的活动计划；3、协助患者和家属制定活动计划。E:4、宣教早期活动的积极意义。患者及家属积极配合活动计划，并能口述早期活动的意义胃肠道系统胃肠道系统：患者肛门已排气，肠鸣音减弱，1-2次分，每餐进食约100ml，进食后稍感腹胀不适，胃纳差。实验室检查：ABL:28.9g用药:奥美拉唑PC:营养失调R1:进食流质，营养成分丢失过多，补充不足，手术创伤修复需要量大1、患者白蛋白达到正常范围；2、体重无明显下降；3、能说出营养低下的原因及如何应对A:1、观察患者的原发疾病及营养状况；2、

13、关注患者肠鸣音、肠蠕动及排便情况；T3、按医嘱监测血浆蛋白、血色素、肝功能等；4、鼓励患者术后早期活动，促进肠蠕动，增加食欲E:4、宣教营养失调原因及营养与疾病康复关系。患者血浆白蛋白值正常，体重无明显减轻生殖泌尿系统生殖泌尿系统：排尿顺畅，尿色淡黄实验室检查用药：头孢地嗪、奥硝唑安全安全：患者术后床栏使用疼痛疼痛：患者主诉切口持续隐痛2分，进食后胀痛3-4分，夜间睡眠欠佳用药:芬太尼疼痛R1:手术介入，引流管放置1、患者生命体征正常2、疼痛评分降至0-1分3、睡眠休息达8小时以上4、活动时或进食后主诉无不适A:1、评估患者疼痛的程度、性质、部位、原因及伴随状况；2、观察生命体征；T3、提供安

14、静环境，协助安放适当体位，遵医嘱用药；E:4、宣教放松技巧。本班内患者主诉腹部持续隐痛2-3分进食后加重使用PCIA引流管引流管：患者带有一根腹腔引流管用药：头孢地嗪、奥硝唑、依米替星PC:感染R1: 手术介入及引流管放置1、患者生命体征平稳，2、患者白细胞正常3、放置引流管处皮肤红肿无渗出4、引流管引流通畅、引流液色、质、量正常A:1、评估局部皮肤伤口敷料情况，监测生命体征；T2、保持病房空气新鲜，床单位整洁；3、保持引流通畅，按时更换引流袋；4、遵医嘱用药及时更换切口敷料；5、严格执行无菌操作原则；6、鼓励病人早起床活动；7、告知保持伤口干燥的意义E:8、宣教引流管的各注意事项。患者引流管

15、引流通畅，班内体温正常交班报告1日期： 2010-07-19 病人生命体征： 06:00 T: 36.2 P:71次分 R:20次分 Bp:12080mmHg14:00 手术进量：进液体量 3950 ml 进食水量 0出量：尿量 1200 ml 大便次数 0 引流量 腹腔引流管100 ml 胃肠减压管 0 其它 在本班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常检查及化验等） 患者今日手术，术前禁食，于10:00进入手术室，在全麻下腹腔镜下行左肝半叶切+胆囊切除术+术中造影，术中出血100 ml，补液2600 ml，术后安返病房。班内患者神志清，精神好，测生命体征平稳，予鼻

16、导管3L分吸氧，腹部伤口敷料干洁，腹软，尾骶部皮肤完整无发红，腹腔引流管一根，固定妥，予以低压冲管均畅，无液体引出。留置导尿管固定妥，引出淡黄色尿液。右颈内双腔深静脉置管13cm双重固定妥，穿刺周围无明显渗液和红肿。镇痛泵固定妥，界面有上锁，班内已输入12 ml，LOS评分均为0，班内患者持续腹部伤口持续隐痛2-4分。本班内你为病人做了什么（包括治疗和护理）？治疗护理后的效果如何？下一班人员需要继续关注的治疗或护理（相关并发症）： 患者术后安返病房，予胃管低压冲管q2h，更换颈内置管贴膜一次，并予口腔护理一次，指测血糖127 mldl，协助患者安放合适体位，并予翻身垫使用q2h翻身，向患者及其

17、家属宣教各引流管作用和注意事项，宣教禁食，患者及家属表示理解并愿意配合。遵医嘱监测生命体征Qh×4h，遵医嘱用药及观察患者疼痛、切口、引流管及主诉等状况。 希望下一班人员关注患者伤口疼痛、切口敷料及引流管内液体情况，关注生命体征、输注情况。同时关注患者夜间睡眠情况，重点关注有无出血情况发生。交班报告2日期： 2010-07-20 病人生命体征： 06:00 T: 37.8 P:102次分 R:20次分 Bp:12379mmHg14:00 T: 38.0 P:92次分 R:18次分 Bp:11679mmHg进量：进液体量 2950 ml 进食水量 出量：尿量 1100 ml 大便次数

18、0 引流量 腹腔引流管100 ml 其它 在本班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常检查及化验等） 班内患者神志清，精神好，低半卧位或床上翻身活动，持续鼻导管3L分吸氧，呼吸平稳，患者主动咳痰，无明显咳出，双肺闻及湿啰音。测体温38.0。尾骶部皮肤完整无发红，腹软，腹部伤口敷料干洁，腹带使用。腹腔引流管固定妥，周围无红肿渗出，本班内引出褐色液体100 ml。留置导尿管固定妥，尿色清，引出淡黄色尿液1100 ml，晚餐约150 ml，进食后稍感腹胀不适。PCIA使用畅，已输入140 ml，LOS评分0分，班内患者主诉切口持续隐痛2分。 查生化全套示：K+: 2.95

19、Ca: 1.73 谷丙转氨酶：186 谷草转氨酶：250 查血常规示： 白细胞：17.7×103 中性粒细胞：94.2%本班内你为病人做了什么（包括治疗和护理）？治疗护理后的效果如何？下一班人员需要继续关注的治疗或护理（相关并发症）： 本班内给予抗炎、补液、止血、化痰、护肝治疗。 协助患者床上坐位，腹带使用，帮助其更换衣裤，口腔护理、CTP BID，同时鼓励其深呼吸及有效咳嗽，留置导尿管，指导间歇夹管并予会阴护理。向患者及家属宣教下床活动的意义，鼓励患者翻身，并宣教各引流管注意事项，患者及家属均表示理解并愿意配合。同时监测V.S.; 希望下一班人员继续关注腹部伤口疼痛、切口敷料及引流

20、管情况，密切关注患者生命体征（特别是体温）。患者现使用液体有安溴索、奥美拉唑、奥硝唑、硫普罗宁、氯化钾等，关注输液情况，及时发现药物反应。关注患者痰液是否咳出，患者下床活动情况。继续关注有无出血、感染等并发症发生，并且密切关注患者K+浓度变化。交班报告3日期： 2010-07-23 病人生命体征： 06:00 T: 37.8 P:101次分 R:20次分 Bp:12484mmHg14:00 T: 38.3 P:101次分 R:18次分 Bp:14090mmHg进量：进液体量 1350 ml 进食水量 800ml出量：尿量 1200 ml 大便次数 0 引流量 腹腔引流管70ml 其它 在本班内

21、病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常检查及化验等） 班内患者神志清，精神好，床上翻身活动。患者主动咳痰，痰黏不易咳出，听诊双肺有湿罗音。尾骶部皮肤完整无发红，腹软，腹部伤口敷料干洁，腹腔引流管固定妥，引流畅，引出血性液体70ml，周围无红肿渗出，留置导尿管固定妥，间歇夹管，PCIA使用畅， LOS评分0分，11:05患者进食后感胸闷气急，伴全腹饱胀感，无口唇粘膜紫绀，腹部触诊稍紧张，主诉全腹部持续隐痛3分，予以心电监护，示氧饱和度90%，予以 4L分吸氧气吸入。告知主管医生，床边查体，急抽血气、血常规、电解质，行床边胸片及腹部立位平片，测体温38.2，予以温水擦浴及持

22、续冰袋物理降温，查血钾2.82，遵医嘱给予补钾治疗，补液畅。查生化示：K+: 2.82 PaO2: 60.8 TCO2: 20.2 全血乳酸：27.0 谷丙转氨酶：230 谷草转氨酶：169查血常规示： 白细胞：20.1×103 中性粒细胞：88.5%本班内你为病人做了什么（包括治疗和护理）？治疗护理后的效果如何？下一班人员需要继续关注的治疗或护理（相关并发症）：协助患者坐位，腹带使用，鼓励其深呼吸及有效咳嗽，给予CTP。患者体温38.2，予温水擦浴及持续冰袋物理降温，予以 4L分吸氧气吸入，予以心电监护，抽血气、血常规、电解质。遵医嘱用药，并且关注患者疼痛、伤口、引流管及主诉。 希

23、望下一班人员密切关注患者体温变化，合理使用物理降温；关注腹部伤口疼痛，切口敷料及引流管情况；关注血钾浓度，及早发现缺钾的相关症状体征，发现异常及时通知医生。关注输液情况，注意补钾速度与量，关注患者有无出血、感染、胆漏等并发症出现。江苏大学附属医院实习生临床案例（日志）作业评分病区： 学生姓名： 学号： 得分项目项目总分细则备注基础资料评估20分患者一般资料（性别年龄入院日期过敏史）1诊断（入院主要诊断次要诊断或术前术后诊断以及手术名称1病史（包括主诉、现病史、手术治疗过程和过去史）8当前的医嘱（监测生命体征的频率、饮食、活动、静脉用药和特殊用药）4最近实验和影像检查结果6当前各系统评估主要问题

24、或并发症护理计划（写主要的一天）（包括用药注意事项）26分正常与异常（自诉体检临床实验10护理问题关键点并发症6 问题的依据 问题的轻重缓急护理计划或护理要点10 E 预期目标 A 评估 T 措施 E 教育病人用药护理15分药名类别2作用机制与用药原理5剂量与用药途径2用药的注意事项6班内病情记录与交班（三天的情况）24分本班内病人的病情、异常发现（检查与化验）、存在的主要问题（每天3分）12采取的治疗护理措施以及治疗的效果，下一班要关注的治疗、护理（每天3分）12生理病理分析（生理病理概念图）15分该病人的疾病病因病理变化及临床表现分析图15内外科整体护理综合考试目的：通过考核评价护生对病人

25、的评估、理论知识和操作技能及临床应急能力的综合水平，从而提高其各方面的综合能力水平。优点：-充分体现护生的整体水平。 -能全面掌握该案例。 -提高沟通和交流能力，体现病人的人文关怀。 -巩固理论知识和操作技能，暴露不足之处，从而促进自我的提高。 -提高带教老师的考核水平要求：-汇报病史需用的医学术语，口齿流利，自然，熟练，具有敏锐的观察力。-评估时有侧重点、宣教到位。 -评估时发现问题并能及时解决。 -体验动作熟练、方法正确。 -操作流畅、熟练。 -体现人文关怀。准备工作：-提前选择2个典型案例，要求是术后一级护理的病人。 -收集病人的资料。 -与病人进行有效的沟通。 -查询与病种有关的理论知

26、识。 -操作练习。-汇报病史时要求背诵。考核流程介绍：1. 病史汇报：汇报时要求坐姿端正、较流畅、声音响亮、充满自信、条理清楚。 - 病人的一般情况介绍（包括性别、年龄、过敏史、家庭支持、社会情况） - 入院诊断、主诉、现病史、过去史、近期手术史 - 术前病情，了解心、肺、肝、肾等重要脏器 - 术前放射性和化验室检查的异常结果，诊断性检查的结果 - 术前治疗和护理要点 - 手术日期、名称、麻醉方式、经过及重要发现 - 若入住ICU者需简单描述ICU的病情 - 术后向病房的一般情况 - 术后病情演变（VS、呼吸道管理、切口、疼痛、引流管、IO、化验室检查、放射性检查等）（简明扼要，不用每天陈述，

27、以免重点不突出）- 治疗及特殊药物的介绍2. 床旁评估2.1 评估的意义通过对病人的床边评估，能准确把握病人的整体情况，及时发现问题和解决问题，同时也培养了护士敏锐的观察力、人际交往能力和沟通技巧，体现人文关怀和灵活性。因为交往能力是每个护理人员必备的，能给病人更多的理解和关注，最终获得病人的信任和配合。2.2 评估内容- 着重于涉及与手术先关的各系统的评估包括精神心理、神经、呼吸、心血管、骨骼肌皮肤、消化、泌尿生殖系统等。 - 具体内容：精神、神志、VS、呼吸音、咳嗽咳痰、切口、疼痛、引流管、胃肠功能恢复情况、饮食、活动、尿量、皮肤、敷料、肌力等。2.3 具体评估方法- 核对病人（看手腕带）

28、 - 自我介绍，说明评估的目的 - 询问体位是否合适，是否需要入厕 - 拉好床帘（体现对病人的尊重，隐私的保护）- 询问夜间睡眠情况，顺势看各手指毛细血管充盈度 - 眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看），瞳孔对光情况（双眼看天花板） - 口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，用手电筒查看） - 如有颈部留针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人是否不适） - 询问有无咳嗽、咳痰，痰的性状，是否自主咳痰，有无胸闷气急等；听诊双肺呼吸音，前胸和背部对称听诊6个象限。同时让患者配合深呼吸。 - 听诊心率，时间30秒，需听诊1分钟，并测脉率。 - 腹部情况：（视诊）有无明显

29、膨隆 （听诊）四个象限肠鸣音-可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊1-5分钟 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛-触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松 询问患者进食情况和两便情况 - 如有疼痛，询问疼痛情况 - 切口、敷料情况 - 如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状 - 如有导尿管，检查是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈 - 背部及尾骶部皮肤情况 - 检查双下肢有无明显水肿 - 检查足背动脉搏动情况 - 检查四肢肌力（双上肢-握力 双下肢-逐一抬起，离开床单，抵抗阻力） - 检查完毕，整理床单元 - 发现问题及时处理 - 健康宣教：药物、活动、饮食、引流管的相关知识

30、 （拉开床帘，在EDAHIS评估系统记录相关内容）2.4总结：通过评估现患者存在的护理问题关键点和护理措施3. 操作考核：随机抽考一项操作，间接反应护士操作技能水平。要求如下： - 准备工作充分 - 不违反操作规范和无菌操作原则 - 操作动作娴熟、自然、姿势优美 - 态度认真，关心爱护病人，使病人舒适，保护隐私 - 熟悉相关理论知识并做好宣教 - 处理用物、洗手、记录4. 理论考核：要十分熟悉此案例，并将理论知识灵活应用于临床 - 应急能力（设一急救场景，考核应急处理能力） - 该疾病的病理生理 - 特殊药物的药理知识和注意事项 - 结合案例的具体病情，能识别并发症并熟悉处理方法5. 考试结果

31、反馈：监考者需制造轻松的气氛，先肯定护士工作中强的一面，再指出欠缺的地方，并提出今后改进的方向- 评估和操作反馈- 汇报病史的情况- 优点和不足之处附系统评估操作程序相关理论知识：1. 自我介绍以病人最为理解的发法为佳，解释的语言可多种多样。2. 护理评估是护理程序的第一步，是收集资料的根本方法。3. 在对疾病进行评估中，要针对疾病的诊断有目的收集相关的资料，有的放矢，提高我们的整体护理水平。4. 在整个评估过程中，始终要不断的与病人进行交流，并要系统地、有针对性地进行交流。用物：1.听诊器2.电筒3.压舌板4.纸和笔手表、免洗液项目操作步骤解释和注意点准备1. 规范洗手，戴口罩。2. 准备用

32、物。仪表整洁，态度镇静操作程序1. 携用物至患者床旁。2. 核对患者身份，做自我介绍。 3. 解释评估的目的及程序，取得配合。4. 拉上床帘，用开放式提问的方法提问，并观察患者的精神状况（包括面色及毛发等）。5. 检查瞳孔的大小，对光反射。6. 检查口腔黏膜有无白斑、溃疡及疼痛情况；咽喉部有无红肿、疼痛等。7. 观察胸部情况、听呼吸音、询问有无咳嗽、咳痰、痰中带血、气急、胸痛情况。8. 听诊心律、心率，有无胸闷、心悸情况。9. 观察腹部情况（膨隆、恶液质等）。听肠鸣音，并检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张，并进行疼痛评分，询问有无恶心、呕吐，腹胀、胃纳情况，大便情况。10. 卧床病人检查受压部位皮肤（包括有无皮疹、褥疮等），同时评估有无胸引管、腹引管等。11. 观察双上肢情况，双上肢有无水肿、皮肤弹性、毛细血管充盈情况，双手握力。如握力不等，则检查肌力。12. 检查双下肢水肿情况 13. 检查双足背