中国人民财产保险股份有限公司理赔稽查管理暂行办法

1、中国人民财产保险股份有限公司理赔稽查管理暂行办法第一章 总则第一条 为进一步强化理赔稽查管理，提升理赔质量，依据中国人民财产保险股份有限公司案件责任追究暂行办法、中国人民财产保险股份有限公司对违法违规责任人处理的暂行规定和中国人民财产保险股份有限公司理赔纪律八条禁令等相关规章制度，制定本办法。第二条 理赔稽查的主要任务是根据监管要求、公司理赔制度和实务，由公司理赔稽查人员和第三方力量，通过远程或现场检查的方式，对虚假案件以及分支机构的理赔服务、理赔质量、理赔执行力等方面可能存在问题的关键节点进行监控，对管理岗或操作岗员工可能存在的违规操作行为进行跟踪分析，对存在违反相关规定的直接责任人和间接责

2、任人进行责任追究，对涉嫌犯罪的行为人移送司法机关，对被稽查对象的违法违规行为进行检查并督促整改。 第二章 理赔稽查的分类、范围和重点第三条 理赔稽查的分类。理赔稽查主要分为：（一）虚假赔案稽查。对涉嫌虚假的理赔案件，通过理赔风险数据筛选、案卷抽检以及投诉举报等方式，发现相关线索，由理赔稽查人员独立调查或与保险行业协会、同业公司、司法机关以及第三方调查机构的联合调查，发现、打击保险欺诈。（二）理赔质量稽查。通过提取已决或未决赔案样本，对理赔管理、操作人员在理赔各责任环节的赔案处理质量、数据质量进行评估，以检查赔案处理过程和结果的准确性、合理性，及时发现和纠正赔案的超赔点、错赔点、漏损点，剖析导致

3、超额赔付、异常赔付形成的原因，并提出防范整改措施的建议。（三）理赔服务稽查。按照公司规定，对理赔环节中为客户提供服务的主动性、时效性、赔款支付的及时性以及理赔服务标准操作的规范性进行检查和评价，促进理赔服务标准的规范执行。（四）理赔执行力稽查。重点是对理赔纪律的执行情况进行稽查。通过对疑点案件、风险数据的监控，对违反理赔纪律八条禁令和公司“六条禁令”的行为进行查找评估，及时发现和纠正违法违规行为。第四条 理赔稽查的范围。（一）人员范围。各省、地（市）、县（区）分支机构所有理赔线工作人员及与理赔案件处理相关人员。（二）业务范围。全险种已决和未决理赔赔案，即涵盖查勘、立案、定损、核损、报价、资料收

4、集、理算、核赔、人伤跟踪、医疗审核、赔款支付等理赔业务全流程。第五条 理赔稽查的重点。（一）虚假案件：指当事人以获取不正当利益为目的，采用违反法律、法规的手段，故意制造、人为编造保险事故或扩大损失，且已取得充分证据的案件。其中包括：采取虚构保险标的或者对发生的保险事故编造虚假原因或者夸大损失的程度、编造未曾发生的保险事故、故意造成财产损失或被保险人死亡、伤残和疾病等方法，骗取保险金等类型。产生虚假赔案的途径主要有：一是内外部人员勾结制造虚假案件；二是内部人员制造虚假案件；三是内部人员纵容包庇制造虚假案件。（二）疑点案件：对事故的真实性、损失的形成原因、责任的判定有疑点，尚未取得足够证据予以证明

5、，需要经过专门调查、判断才能够确定结论的赔案。（三）不合格案件：指未按公司规定的理赔实务、制度操作的案件。第三章 理赔稽查的原则和纪律第六条 理赔稽查的工作原则。（一）独立稽查原则。省级理赔稽查组受省公司总经理室和总公司理赔事业部的领导和工作安排，独立开展理赔稽查工作。（二）客观公正原则。理赔稽查工作必须以被稽查对象的违法违规行为事实作为稽查的依据，根据情节轻重和给公司造成损失和危害，严格按照公司各项规章制度的规定处理方式，对违法违规行为进行责任追究，保证稽查工作的过程和结果客观公正。（三）严肃问责原则。理赔稽查中发现存在事实和问题确实达到问责追究标准的，一律严肃追究直接责任人、间接责任人的责

6、任，绝不姑息，不搞“例外”。涉嫌犯罪的要移送司法机关。第七条 理赔稽查的纪律。 （一）保密纪律。稽查人员必须遵守保密规定，不得将稽查内容、稽查行动、稽查时间、稽查结果等擅自向公司内、外透露，特别是透露给有利害关系的人员和单位，违反者将清除出理赔稽查队伍。（二）稽查档案管理纪律。理赔稽查的调查记录、案卷档案和稽查报告由总、省分公司稽查机构设置专人进行管理，根据工作职责应单独保管，未经稽查组负责人批准，任何人不得查阅。（三）工作纪律。稽查人员在稽查过程中，禁止与被稽查对象进行利益往来等一切可能影响稽查工作公正性的行为。工作期间严格遵守工作纪律，禁止饮酒。第四章 理赔稽查的工作步骤第八条 理赔稽查的

7、工作步骤。理赔稽查工作可分为六个步骤：步骤一：稽查对象的筛选。从理赔稽查的分类中选取问题案件，并兼顾内外部机构监管的重点和违法违规疑点案件的信息。步骤二：稽查行动的组织和实施。（一）理赔稽查行动的组织。理赔稽查行动可由总、省两级负责组织：1.总公司组织的稽查包括：涉案金额超过人民币50万元的案件；可能存在严重理赔违法违规问题的案件；涉案人员与管理者或管理岗具有一定关联的案件；社会影响较大的理赔案件。2.省级分公司组织的稽查包括：接受总公司理赔事业部安排的稽查任务；辖区内的投诉案件、举报案件，以及在内外部检查中发现的有重大问题的疑点案件。（二）理赔稽查的实施方式1.远程稽查。将客户投诉、举报、以

8、及风险控制系统筛查、监管机构或稽核中心检查发现的疑点案件，通过理赔业务系统或电话等远程方式进行调查核实。2.现场稽查。理赔稽查人员、第三方调查机构到达被稽查单位、个人所在地后，应通过现场访谈、调阅原始材料、进入理赔业务系统等方式，对虚假赔案、理赔质量、理赔服务、理赔执行力进行现场稽查。3.秘密稽查。理赔稽查人员、第三方调查机构根据理赔事业部工作部署、案件实际情况等需要，进行暗访调查。步骤三：稽查报告的撰写。每次理赔稽查任务结束后20个工作日内要形成理赔稽查报告，并通过公司文件反馈被稽查单位。稽查报告的内容主要包括五个方面：一是被稽查单位的近年经营状况；二是稽查案件存在的问题（虚假案件要求附照片

9、）；三是稽查后形成的结论；四是责任追究意见；五是整改建议。总公司形成的理赔稽查报告应报送总公司总裁室并反馈相关部门。省级分公司形成的理赔稽查报告，应向省级分公司总经理室和理赔事业部及相关部门报送，并抄送总公司理赔事业部。委托外部机构、第三方力量稽查的案件也要撰写理赔稽查报告。步骤四：责任追究。对稽查中发现的问题，根据理赔线违法违规责任人责任追究标准，由监察部门、理赔管理部门对直接责任人和间接责任人进行责任追究。步骤五：问题整改。针对稽查发现的问题，被稽查机构要制定相应的整改措施，限期整改。步骤六：总结与“回头看”。省分公司理赔稽查组每季应形成稽查总结报告，对稽查工作内容、方式、数量、结果等方面

10、进行总结。同时，对于被稽查对象要在事后安排理赔稽查“回头看”，对相关方面的整改落实、系统完善等工作进行跟踪复查，以保证落实到位。第五章 责任追究第九条 责任追究的原则。针对理赔稽查结果，按照危害程度原则和责任人原则进行责任追究。（一）危害程度原则。根据稽查中发现问题的危害程度和损失结果处以相应的处罚。危害程度可具体分为实质危害和潜在危害。1、实质危害。指对公司造成实质性经济损失，或对公司声誉、形象造成明显影响。例如：监管机构处罚，媒体不利宣传等。2、潜在危害。指错误行为虽未造成实质经济损失或不利影响，但错误行为存在造成危害的可能，对公司的管理有效性和制度严肃性有明显影响。例如：理赔服务态度恶劣

11、、拖赔等行为。（二）责任人原则。理赔稽查发现的违法违规行为按照中国人民财产保险股份有限公司对违法违规责任人处理的暂行规定等规定进行责任追究，责任追究对象包括直接责任人和间接责任人。直接责任人：指对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，即决策、组织、策划、实施或参与实施违法违规行为，或部署、授意、默许、胁迫、协助他人实施违法犯罪行为的人员，以及其他不履行或不正确履行职责，对形成案件风险、引发不良后果起直接作用的违法违规人员。间接责任人：指在职责范围内，不履行或不正确履行职责，未能有效制约或防范案件的发生，对案件造成的风险或者不良后果起间接作用的人员，主要是指对被稽查机构具有管理责任的分管理赔

12、领导、理赔事业部或理赔中心主要负责人等。第十条 责任追究标准。根据责任追究的原则，对责任人的违法违规行为的情节以及给公司造成的实质危害或潜在危害程度，设定了理赔线违法违规责任人责任追究标准（附件1，简称责任追究标准）。责任追究标准中设定责任追究标准六级，追责编码分1-12档。同时，按照责任追究的严厉程度，设置了红、黄、蓝三档罚牌。追责编码1-4档，对应红色罚牌；追责编码5-9档，对应黄色罚牌；追责编码10-12档，对应蓝色罚牌。下列各类违法违规行为应按照相应的追责编码、罚牌进行责任追究：（一）涉嫌犯罪、违法的行为：责任人行为涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。对应追责编码1档。（二）违反行政法规

13、、规章的行为：1.因违反行政法规，导致公司分支机构被保险监管机关等外部机构行政处罚的，直接责任人给予理赔线内调整工作岗位并扣发绩效奖金2000元或以上的处理，移交监察部门决定是否给予纪律处分；间接责任人视情节给予通报批评并扣发绩效奖金1000元或以上的处理，移交监察部门决定是否给予纪律处分。对应追责编码5档。2.因违反行政法规，被保险监管机关和外部机构给予通报或分支机构收到监管函而未给予经济处罚、人员免职、机构停业等处罚的，直接责任人给予扣发绩效奖金1000元或以上的处理，移交监察部门决定是否给予纪律处分；间接责任人给予扣发绩效奖金500元或以上的处理。对应追责编码6档或7档。（三）严重违纪违

14、规行为：责任人行为不涉及犯罪，但有下列行为，依据中国人民财产保险股份有限公司对违法违规责任人进行处理的暂行规定，移交公司监察部门进行纪律处分。间接责任人视情节移交监察部门决定是否给予纪律处分。对应追责编码2档。1、制作虚假赔案的。具体包括：编造或故意制造保险事故；以伪造有关证明、材料等手段编造虚假的保险事故原因或夸大保险事故损失；故意违规赔付非保险责任事故、故意违规扩大赔付金额等。2、在赔案中违规列支、套取费用的。3、系统外理赔的。4、擅自扩大赔付或违反特殊赔案管理规定等制度进行非正常赔付的。5、擅自外授理赔查勘定损权限的。6、擅自截留赔款或将赔款挪作他用的。7、人为故意注销有效赔案、不正当干

15、预未决赔案估损金额的；8.篡改数据库中业务、财务数据，虚构利润等公司核心经营指标的。9.违反公司统一法人授权管理规定违规理赔的。10.接受或索取客户或修理厂等利益相关方各种形式的馈赠，并导致有碍公正执行理赔职责的各类活动的。11.其它严重违纪违规、应当交由监察部门处理的行为。（四）违纪违规情节较轻或给公司造成实质或潜在危害的行为：1、因工作疏忽或未能认真履行岗位职责，造成经济损失人民币10万元（含）以上，对直接责任人给予调离理赔序列或免职的处理，同时移交监察部门决定是否给予纪律处分；间接责任人给予通报批评并扣发绩效奖金2000元或以上的处理。对应追责编码3档。2.造成经济损失人民币5万元含至1

16、0万元的，直接责任人给予理赔线内部调整工作岗位并扣发绩效奖金2000元或以上的处理，间接责任人给予通报批评并扣发绩效奖金1000元或以上的处理。对应追责编码5或6档。3.造成经济损失1万元含至5万元，给予直接责任人扣发绩效奖金1000元或以上的处理，对应追责编码7档。经济损失5000元至1万元的，给予直接责任人扣发绩效奖金500元以上的处理，对应追责编码8或9档。经济损失5000元以下的，给予直接责任人扣发绩效奖金100元以上的处理，对应追责编码10或11档。4.责任人存在不规范行为，未造成实质危害且违规情节轻微的，对直接责任人进行内部警示谈话，责令整改。对应追责编码12档。（五）年度多次违规

17、行为：1.一个考核年度内，理赔线人员在理赔稽查中累计被扣发绩效奖金达到5000元或其行为严重违反理赔业务规定但又未达到纪律处分程度的，视其情节处以免职、调离理赔序列处理或解除理赔员、核赔师任职资格且一年内不得重新聘任，重新聘任之前，必须再次通过相应级别的考试。对应追责编码4档。2.理赔线人员在一个考核年度内，未执行公司有关规章制度，被客户投诉并根据公司客户投诉管理规定、经投诉处理部门调查认定属于有效投诉的，达到三次及以上，给予直接责任人扣发绩效奖金500元以上处理，间接责任人视情况给予扣发绩效奖金200元以上处理。对应追责编码8档。（六）其他1.上述五项中未列出但又对公司产生损害或潜在危害的违

18、法违规行为，对照理赔线违法违规责任人责任追究细则（详见附件2、3、4）给予相应处理。2.上述的违法违规行为当中，本办法对间接责任人的处理没有明确规定的，需要追究间接责任人的责任时，依据中国人民财产保险股份有限公司对违法违规责任人处理的暂行规定、中国人民财产保险股份有限公司案件责任追究暂行办法中相关规定对间接责任人进行处理。责任追究具体问题的说明参见中国人民财产保险股份有限公司理赔稽查责任追究细则操作指南（附件5）。第十一条 责任追究的执行。理赔稽查组将稽查发现的涉及本办法第十条项下的六方面问题，对直接责任人、间接责任人根据其情节、按照公司有关规定，采取下列处理。（一）涉嫌犯罪的，应向监察部门通

19、报后，移交司法机关处理。（二）移交公司监察部门处理的，由总、省两级监察部门履行调查核实、提出问责建议、进行案件审理等，按照公司有关集中问责的规定进行问责。（三）需理赔线实施责任追究的，一是由外部机构或总公司稽查发现的理赔问题，总公司理赔事业部提出稽查建议，确认处理结论，执行处理决定。二是由省级分公司稽查发现的理赔问题，省级分公司理赔事业部提出稽查建议，确认处理结论，执行处理决定。总、省两级理赔稽查机构根据稽查结论向理赔事业部提交理赔稽查责任追究建议函，由理赔事业部确认理赔稽查责任追究建议函的稽查结论并执行责任追究事宜。按照干部管理权限和人力资源管理规定，明确以下事项： 1、对省级分公司首席核赔

20、师、理赔事业部主要负责人实施责任追究时须报备总公司理赔事业部。对理赔中心负责人、理赔管理岗位、操作岗位人员实施责任追究时应抄送总、省两级理赔稽查机构。2.对内部警示谈话的执行，由所在理赔机构（理赔分中心/理赔分部以上）的主要负责人完成警示谈话。谈话过程需有书面记录，并经谈话人与被谈话人签字后，提交至省公司理赔稽查组存档。3.理赔线对给予红牌、黄牌处罚的责任人，原则上应通过OA发文（公司文件、部门电函、业务往来）形式，同时按照本办法规定报备或抄送总、省两级公司的相关部门或理赔稽查机构。4.责任追究过程中需由监察部门参与的，应及时向监察部门报告。5. 各级理赔部门在员工绩效考核指标中应设理赔合规指

21、标，涉及第五章第十条扣发绩效奖金的，由理赔人力资源管理岗依据理赔事业部发出的处理决定具体执行。（四）非理赔线但与理赔案件处理相关的人员，同样适用本办法。第十二条 申诉处理。受到监察部门处理的责任人对处理决定不服的，可以依据中国人民财产保险股份有限公司对违法违规责任人处理的暂行规定等相关规定提出申诉。第六章 稽查整改第十三条 整改要求。（一）针对理赔操作岗的整改要求。省级核损核赔中心或地市级理赔中心接到理赔稽查报告后，10日内以书面形式将整改报告直接提交省级分公司理赔事业部，由省级分公司理赔事业部监督整改到位。（二）针对理赔管理的整改要求。省级分公司理赔事业部接到稽查报告后，20日内以书面形式将

22、整改报告直接提交总公司理赔事业部，由总公司理赔事业部监督整改到位。第十四条 针对系统风险或普遍问题的整改要求。针对稽查过程中发现的系统风险或普遍问题，省公司稽查组应提出优化建议上报总公司理赔事业部。总公司理赔事业部组织人员进行风险评估和系统调整，完善业务流程和管理规定，并在业务处理系统中进行固化，从系统控制的角度避免问题再次发生，防范风险。第十五条 稽查整改的跟踪落实。理赔稽查组将对被稽查单位的整改落实情况定期进行跟踪检查。根据检查结果反映出的不同问题，制定进一步督导计划，保证整改工作落实到位、取得实效。第七章 稽查奖励 第十六条 奖励条件。在理赔稽查工作中,对于积极协助开展理赔稽查工作、提供关键线索证据、取得显著工作成果的相关人员或机构,经理赔稽查组集体评议，可给予奖励。第十七条 奖励对象。奖励对象包括举报人、协助调查的外部机构或人员。举报人是指向公司提供重要证据或线索，经过查实可以避免、减轻损失或追回不正当利益的人员。外部机构或人员是指为理赔稽查工作提供帮助或协助取得关键证据的人员。第十八条 奖励费用支出。外部奖励支