宁德项目部NDE室311放射源运输车触发CSM报警事件调查汇报材料

1、2016年3月2/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 2/25六、整改措施五、事件责任及事件处理 四、事件原因分析三、事件调查二、事件经过及进展目 录一、事件概述3/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 3/25一、事件概述 时间：2016年03月11日10点39分 事件：NDE室司机朱乃志驾驶放射源运输车辆（车牌号：闽J-63026）至宁德核电大桥门岗处，触发CSM（车辆伽马检测仪）报警。 后果：宁德核电安全保卫人员将车辆隔离，经业主辐射防护人员检测，放射源罐完好，且

2、车辆周边剂量未超标，该事件未造成人员伤害。4/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 4/25二、事件经过及进展3月10日 NDE室接到电气队RT20160310-ET-00657探伤委托单3月11日09时 射线探伤室4人（司机朱乃志，探伤管理人员苑书波、李天福、王瑞荣）携带探伤许可证到放射源库领取放射源（Ir-192 12Ci，二类放射源）约3月11日09时15分 将放射源运至探伤车间进行探伤作业，作业期间司机离开车辆返回办公室；约3月11日10时20分 完成探伤作业后，负责人苑书波将放射源放入放射源专用运输车，随后将底片拿至底片室

3、。李天福在探伤车间收拾探伤工机具，王瑞荣返回办公室取放射源出入库文件，准备归还放射源，（在办公室）并告知司机朱乃志车上放置有放射源，当时司机朱乃志正在接听电话（事后了解，司机当时未听清楚王瑞荣的告知）；5/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 5/25二、事件经过及进展约3月11日10点25分 司机朱乃志接到朋友陈海忠（福州铁建员工）的电话私自使用放射源运输车送朋友至核电大门岗（通话内容：陈海忠有急事需朱乃志将其送至核电大桥岗处，朱乃志答应了陈海忠的要求）3月11日10点37分 苑书波发现车辆不在探伤作业区，立即电话联系司机朱乃志，

4、因其正在开车，未接听电话；约3月11日10点39分 司机朱乃志驾驶放射源运输车行驶至宁德核电大桥门岗附近触发CSM报警，立即停车接受检查，经过检测，车辆周边剂量为0.23微希弗，未超标（标准为不超过2.5微希弗）。6/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 6/25二、事件经过及进展3月13日下午，工程公司、业主公司、QM、NDE相关人员在工程公司BA316会议室，汇报初步调查报告；3月12日上午，工程公司施工支持处、项目部QM、HSE、NDE召开事件反馈教育专题会；3月11日下午14：00，业主公司、工程公司安质办和施工支持处、宁德

5、项目部、NDE室相关人员在工程公司C202会议室组织专题会通报该事件，并成立事件调查组进行事件调查；3月11日，业主签发停工令；3月11日11点50分，将放射源运回放射源库办理入库手续；3月11日10点51分，项目部接到事件通知后，及时上报工程公司安质办和建设公司；7/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 7/25二、事件经过及进展截止2016年3月27日，NDE室未复工。3月25日，中广核工程有限公司宁德项目部发布调查报告；3月24日上午，中广核工程有限公司安质部（陈同存）进行事件调查和检查；3月17日上午，中广核工程有限公司施工

6、中心和业主公司再次进行事件调查和检查；3月14日18日，项目部事件小组进行详细调查并出具报告；8/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 8/251、调查组成员： 组 长：总经理高建厂 副组长：质保副经理陈同全、工程经理李启东 组 员：HSE管理室赵斌、质量管理部经理雷林、质量管理部经理助理刘涛 2、接触人员： 宁德项目部NDE室：苑书波、李天福、王瑞荣、朱乃志。3、调查方法调查组通过现场勘察、人员访谈、程序梳理、查询记录的方式，对探伤作业过程涉及的人员管理、车辆管理、设备管理、探伤作业过程控制、文件体系、安全监督检查等环节进行全面梳

7、理，并在此基础进行根本原因分析调查。三、事件调查9/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 9/254、调查依据民用核安全设备无损检验人员资格管理规定（HAF602(2008.01.01)；放射卫生防护和辐射源安全标准汇编2003年7月；放射性同位素与射线装置安全和防护条例（中华人民共和国国务院第449号令）；放射性同位素与射线装置安全和防管理办法例（中华人民共和国环境保护部令第18号）；放射工作人员职业健康管理办法（中华人民共和国卫生部令第55号）；关于印发关于射线探伤装置的辐射安全要求的通知（国家环境保护总局文件 环发【2007】

8、8号）；电离辐射防护与辐射源安全基本标准(GB18871-2002)；事件、事件报告与调查处理程序MPHSE1006；宁德核电有限公司射线探伤管理N-MC/HPS/5110；中广核工程有限公司放射性同位素与射线装置安全和防管理制度。三、事件调查10/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 10/255、调查结果序号事件调查存在问题结论1人员管理人员资格管理1、探伤负责人苑书波未经过中级或者高级辐射安全培训，未取得中级或者高级辐射安全与防护证，也未取得业主工程辐射防护一级授权；2、王瑞荣中级辐射安全与防护证已于2015年01月失效。人员

9、资格方面疏于管理人员培训管理项目部NDE室无辐射防护培训方面的管理要求，对参加的培训未建立完整的清单进行管理；经验反馈有效性不足。培训管理及有效性不足其它管理放射源管理规定中对每个岗位的职责分工不明确、未细化。职责分工不明确三、事件调查11/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 11/25序号事件调查存在问题结论2车辆管理1.放射源运输车日常维护保养记录不完整，未能出示2015年至今的车辆维护检查登记表；2.对放射源专用车辆使用和指挥无具体要求，可操作性不强；射源运输车配置的铅皮存放箱，但未与车体固定和张贴警示标识。车辆管理要求缺失

10、3设备管理1.程序中无检查记录模版，探伤作业结束，放射源收回源容器后，未形成检查记录；2.探伤间未张贴“禁止入内”警示标识；3.放射源管理规定中，未明确探伤间安全措施的定期检查频次和内容，也未形成记录。设备管理不规范三、事件调查12/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 12/25序号事件调查存在问题结论4探伤作业过程控制1.规定中放射源的领用和归还时间未细化；2.探伤工作负责人未全程监护探伤放射源。探伤作业过程控制不合规5文件体系1.应急预案修订不及时，无专项培训记录；2.辐射防护风险未纳入高风险管控；未编制探伤作业安全专项控制方

11、案；3.NDE室2015年度评审报告未编制。文件体系有缺陷三、事件调查13/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 13/25u直接原因：司机朱乃志在未确认运输车上是否放置有辐射源的情况下，将放置有放射源的运输车载人，并驾驶至宁德核电大桥门岗，触发CSM报警。工作负责人苑书波未全程监护放射源。四、事件原因分析14/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 14/25u间接原因：工作负责人在探伤工作结束后，未向其它探伤管理人员交待，也未告知司机，缺失有效沟通环节及工作确认流程；探

12、伤管理员王瑞荣返回办公室取放射源出入库文件时，告知司机朱乃志车上放置有放射源时，未确定信息传递的有效性；放射源运输车辆在放置有放射源的情况下，未张贴放射源特殊警示标志；放射源运输车辆作为专用车辆，在车辆使用期间，擅自挪为它用；放射源管理规定内容不完善，未包含相关法规、标准、上游程序要求；由于近期探伤工作量少且多为夜间探伤，对于白天在探伤车间进行工作，安全意识比较薄弱，探伤相关人员思想松懈麻痹。四、事件原因分析15/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 15/25四、事件原因分析根本原因工作负责人管理失职厂区范围内的放射源运输车辆管理

13、缺失领源、还源过程管理不到位对于放射源运输车辆，无特殊警示标识，不能起到警示作用；工作负责人在放射源未返回源库前，未全程监控放射源。运输车辆司机的管理失控。放射源运输车辆作为探伤工作期间的特殊车辆，在无辐射防护人员监护或请示前提下，擅自将车辆驶离工作现场；放射源运输车辆在从领源到还源工作期间，车辆以及司机的跟踪管理存在缺失。在放射源装入运输车辆后，工作负责人不在放射源现场后，未及时安排其它辐射防护管理人员进行有效监控。16/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 16/251、事件性质及等级 根据事件造成的损伤及可能造成的影响，结合事

14、件原因，此次事件是一起安全责任事件，属重大未遂事件。2、事件责任划分 1）试验室在此次事件中暴露出试验室责任落实不到位，探伤工作负责人责任心不强，放射源运输车辆管理缺失，放射源运输管理环节失控，管理程序编写和执行存在漏洞等，对本次事件承担主要责任。 2）项目部质量管理部作为试验室的管理部门，存在管理不到位责任，对本次事件负有管理责任。 五、事件责任及处理17/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 17/253、事件责任处理 根据“四不放过”原则，本着惩前毖后，警示教育员工、督促项目部落实整改要求，经项目部调查研究，对事件单位和事件责

15、任人给与以下处理： 1）司机朱乃志在未确认放射源运输车上是否放置放射源的前提下，私用放射源运输专用车辆送人，对此次事件负有直接责任，处以五日内清退出场处罚； 2）探伤管理员王瑞荣在与司机朱乃志工作交接时，王瑞荣未对工作是否交接清楚进行确认，对此次事件负有间接责任，处以300元的经济处罚； 3）工作负责人苑书波未全程监护放射源，对此次事件负有管理责任；且其作为NDE室负责人，对放射源运输车辆和司机未进行有效管理，对此次事件负有直接领导责任，处以1000元经济处罚，并在项目部内部进行通报批评；五、事件责任及处理18/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION

16、CO.,LTD. 18/25 4）质量管理部经理雷林，作为质量管理部安全生产第一责任人，对此次事件负有管理责任，处以500元经济处罚，并在项目部内部进行通报批评； 5）质保副经理陈同全，作为项目部质量安全主管领导，对此次事件负有领导责任，处以1000元经济处罚，并在项目部内部进行通报批评。五、事件责任及处理19/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 19/251、组织NDE室所有人员召开专题会，进行经验反馈，汲取经验教训。2、质量管理部督促NDE室全面梳理探伤工作的相关流程，根据本次调查发现的问题，参考业主工程、工程公司和相关标准，

17、修改相关管理规定。归纳如下：六、整改措施u 人员管理方面 NDE室负责人每季度必须对从事无损工作的人员资质、培训（包括工程公司和业主公司要求的相关培训和授权）情况进行专项跟踪； 指定专人对无损工作人员的资质提前三个月进行预警跟踪； 明确探伤工作全过程工作人员（包括司机）的职责分工，确保有人负责、有人检查、有人监督； 立即进行NDE室人员的补充，弥补人员的不足。20/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 20/25六、整改措施u 车辆管理方面 制定放射源运输车辆的日常维护保养制度； 明确探伤工作期间探伤负责人关于车辆管理的职责，明确司

18、机在探伤全过程的职责； 规范射源运输车内铅皮存放箱的相关要求：射源运输车内铅皮存放箱必须与车辆本体固定牢固、装有放射源后必须由探伤负责人上锁（双锁） 、存放箱必须张贴警示标识。21/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 21/25六、整改措施u 设备管理方面设备管理方面 明确现场在探伤作业开始前和结束后，由探伤负责人对放射源是否收回源容器进行检查记录并签字； 现场配备带有声音警示功能的探伤警示装置； 制订探伤室各项安全措施检查表，在探伤室进行探伤工作前，必须进行安全措施检查并记录；每月定期对探伤室进行安全措施检查并记录检查情况。u 探伤作业过程控制方面探伤作业过程控制方面 根据工程公司和业主公司相关探伤管理要求，明确放射源领取和归还时间； 落实探伤负责人在探伤工作期间对于放射源的责任制。22/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 22/25u 文件体系方面 修订辐射事故应急预案，至少每季度根据现场施工情况（如，人员进场情况，职务变动和上游文件的修改）进行一次适应性评价，组织专项培训； 将辐射防护风险纳入安全通用高风险进行管控； 编制探伤作业安全专项控制方案； 将放射源管理规定程序纳入项目部管理程序体系； 放射源管理规定中明确年度评审的要求，编制、提交20