对比剂肾病课件

1、Source: AMR 2007, Arlington, VA20012006每次检查每次检查平均用药量平均用药量 +9%RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘帕醇 (碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1980s1980s1990s备注备注高渗高渗 血液渗透压的血液渗透压的5

2、8倍倍低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的2倍倍亲水性改善亲水性改善渗透压为渗透压为血液的血液的2倍倍渗透压渗透压 = 血液血液粘度增加粘度增加平衡的平衡的Na+/Ca2+18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000HOCM, high-osmolar CM; LOCM, low-osmolar CM; IOCM, isosmolar CM0500100015002500mOsm/kg H2OH2O2H2OH2O1H2OH2O3CMVOLUME EXPANSIONVOLUME EXPANSIONAdapted from Swanson DP et al. I

3、n: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.血细胞和内皮细胞在不同渗透压造影剂中的表现Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001 Lametschwandtner A et al, Data on , Nycomed Amersham红细胞内皮细胞 等渗造影剂等渗造影剂(2

4、90mOsm/kg H2O) 生理盐水生理盐水(与血浆等渗) 高渗造影剂高渗造影剂(2000mOsm/kg H2O) 非离子型低渗造影剂非离子型低渗造影剂(844mOsm/kg H2O)对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋白结合，产生过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的白结合，产生过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的-OH-OH提供结构的亲水性，会在对比剂分子周围形成一个水提供结构的亲水性，会在对比剂分子周围形成一个水化膜，从而

5、降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。化膜，从而降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。正常血流正常血流对比剂充盈对比剂充盈血流再充盈血流再充盈冠状动脉的血流于冠状动脉的血流于心肌细胞周围的组心肌细胞周围的组织液处于离子平衡织液处于离子平衡状态状态对比剂电荷及其病理生理影响冠状动脉被对比剂冠状动脉被对比剂充盈时，心肌细胞充盈时，心肌细胞周围的组织液中的周围的组织液中的Na+/Ca2+Na+/Ca2+离子转移离子转移入血管内入血管内当血液再度充盈冠当血液再度充盈冠状动脉时，血管中状动脉时，血管中的的Na+/Ca2+Na+/Ca2+离子转离子转移入组织液移入组织液Michelet , Acta Ra

6、diol 1987; 28: 329-333影响影响: :生理反应生理反应化学毒性化学毒性电解质平衡电解质平衡渗透压渗透压收缩收缩心率失常心率失常血管阻力血管阻力循环血量循环血量变化变化内皮内皮局部缺血局部缺血注入剂量注入剂量NYCOMED AMERSHAM 2XR 31 95 JUL 12造影剂性能造影剂性能不良事件不良事件药理学毒性药理学毒性过敏过敏无关事件无关事件速发反应速发反应1小时小时迟发反应迟发反应1小时小时-7天天药理学效应药理学效应由由T细胞介导细胞介导的变态反应的变态反应非变态反应或由非变态反应或由IgE介导？肥大介导？肥大细胞组织胺释放细胞组织胺释放器官毒性器官毒性变态反应

7、症状变态反应症状出疹性皮疹出疹性皮疹非特异症状非特异症状Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813824.造影剂的毒性反应的重叠造影剂的毒性反应的重叠心血管反应心血管反应(直接和间接直接和间接)心肌电生理心肌电生理心

8、动过缓心动过缓: 窦性和窦性和/或或 房室传导阻滞房室传导阻滞心动过速心动过速: 窦性窦性, 室室性性: 室颤室颤血液动力学血液动力学 低血压低血压 高血压高血压 增高了左室充盈压增高了左室充盈压肾脏毒性肾脏毒性Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19甲状腺毒性甲状腺毒性过敏反应过敏反应丘疹丘疹瘙痒瘙痒支气管痉挛支气管痉挛类过敏样反应类过敏样反应70%50%通常为轻度至中度通常为轻度至中度一过性和自限性一过性和自限性Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid r

9、eactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466469严重的致死性的严重的致死性的Company Logo如何预防如何预防CINCIN已成为介入工作者必须面对已成为介入工作者必须面对的重要课题的重要课题 0.6%-2.4%3%-10%11%-37%40%-50%Barrett BJ. et al，.N Engl J Med，2006，354(4)不同人群的不同人群的CINCIN发生率发生率 CARE Follow-Up研究表明： n CIN组长期不良事件发生率明显高于无CIN组n CIN与长期不良事件存在因果关系Solomon

10、RJ, et al. (CJASN July 25, 2009)Cys-半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂,AE-远期不良事件远期不良事件2011年1月24日，AHA发表于Circulation 杂志的声明指出：在美国，心血管疾病（CVD）治疗费用占总医疗支出的17%。随着CVD患病率逐年增加，未来20年CVD治疗费用翻两番。而CIN与长期不良事件显著增加了医疗费用。 对比剂对比剂 化学毒性化学毒性血液动力学作用血液动力学作用粘滞度粘滞度渗透压渗透压渗透压利尿作用渗透压利尿作用肾血管血流缓慢肾血管血流缓慢致密斑致密斑NaCl浓聚浓聚血管舒张因子和血管舒张因子和收缩因子失衡收缩因子失衡管管-球反馈机制激球反馈机制激活活肾血管收缩肾血管收缩肾小管细胞损害肾小管细胞损害Rudnick MR. Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 5 J Am Coll Cardiol,2004,44:1393-1399706050403020100CIN rate (%)2040608010