医院感染管理十七项核心制度

1、医院感染管理十七项核心制度一、医院感染管理组织建设及责任制度一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任， 副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名 护师组成，在科主任领导下开展工作。二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特 点，制定各项管理制度，并负责组织实施。2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。 及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染 发病率。3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、 感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并 于 24 小时内填写“医院

2、感染病例网报卡”上报医院感染管理 科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科， 积极协助调查，并妥善诊治患者。4 、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严 格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用 率力争控制在 50% 以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配 臵 要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的 反应，必要时向经治医师报告。5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒 隔离和标准预防各项措施。6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标 准要求。7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培 训。8 、保持病房整洁，做好

3、病人、陪客、探视人员的管理。三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各 项规章制度。2、按照卫生部 < 抗菌药物临床应用指导原则 >相关规定， 做到正确、合理使用抗菌药物。3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监 测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极 救治患者并如实填报。4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科， 并协助调查；发现法定传染病，按 < 传染病防治法 > 的规定上 报；并做好相应的消毒隔离工作。5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫 生管理规范。6、正确执

4、行医疗废物的无害化处理和管理工作。7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。二、医院感染培训制度1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时 应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平 和监控能力。2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染 管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措 施。3 、每年进行 1-2 次全院性或区域性医院感染知识讲座；对 各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染 知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行 医院感染管理相关知识的岗前教育。4、每季度编印一期医院感染监控简讯，传达上级反映 示和有关会议内容，

5、通报监测情况，传递管理信息，交流工作 经验，举办知识讲座。三、医院感染病例监测制度1 、病区经治医师应及时、完整地填写 医院感染调查表2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查 结果，进行前瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危险因 素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。3 、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20% 。4、模索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反 馈，对其效果进行评价，提出改进措施。四、医院感染病例的报告与控制制度（一）医院感染散发病例的报告与控制1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于 24 小时内填写

6、医院感染病例 报告卡，报送医院感染管理科。2、医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医 师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。3、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关 规定报告和控制。（二）医院感染流行、暴发的报告1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告 医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门， 医院感染管理科接到报告后应立即到达现场进行调查处理，采 取有效措施，控制医院感染的暴发。2 、经调查证实为医院感染流行或暴发时（发生 5 例以上医院感染流行或者暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导 致 3 人以上人身损害后果者 ）医院应于 12 小时

7、内报告县卫生行政 部门，并同时报县疾病预防控制机构。3 、发生 10 例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或严重后果 的医院感染，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管 理工作规范 （试行 ）要求进行报告。4、确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病 防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告 和处理。5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述 措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔 离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体 的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感 染。（三

8、）医院感染流行、暴发控制措施出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措 施。2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行 流行病学调查处理，基本步骤为：（1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确 诊，计算其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院 感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。(2) 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。(3) 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细 流行病学调查。(4) 制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当的 治

9、疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新 病人。(5) 分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分 布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感 染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效 果综合作出判断。(6) 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。五、抗菌药物临床合理应用管理制度1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗质量管理委 员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗 菌药物临床应用的管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨 询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证进药质 量，严格控制不良反应明显、细菌过快

10、产生耐药而导致严重后 果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。3、制定本院抗菌药物临床应用实施细则并督促临床医师严格执行4 、药剂科定期发布限制性使用与特殊使用抗菌警戒线物的 通告，每月对使用量位于前 10 位的抗菌药物实行跟踪调查制 度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用 药。5 、感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参 与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高 医院感染病例的治愈率。6 、抗菌药物使用率原则上控制在 50% 以下，抗菌药物使用 的临床送检率达到 50% 以上。六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度1、出现医院感染流行趋势

11、时，本科室应立即报告医院感染管理 科，并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导 下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参与 制定并落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正 确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等；2 、发生 2 例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡 的或人身损害后果的，并立即上报医院管理科；3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公 共影响或者严重后果的医院感染，按照 << 中华人民共和国传染病 防治法 >> 和 << 国家突发公共卫生事件应急预案 >> 的规

12、定进行报 告和处理。七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度1、定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到 100% ，不合格物品不得进入临床使用。2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。 生物监测：消毒剂每季度监测一次，其含菌量必须 100cfu/ml ，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不 得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日 监测，使用中的戊二醛每周监测一次。用与内镜消毒或灭菌的 戊二醛必须每日或使用前进行监测。3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品 每季度一次，不得检出致病性微生物。灭菌物品每月监测一 次，不得检出任何微生物。4、压力

13、蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学 监测，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品 包等包内需进行中心部位的化学监测；使用预真空压力蒸汽灭 菌应每日灭菌前进行 BD 试验，每月进行生物监测。新灭菌器及 修理后灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后才能使用。对 拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工 艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。5、环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测、化学监测 及生物监测。6、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行 一次紫外线强度监测。7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监 测，细菌总数 20cfu/ 件，

14、不得检出致病菌。各种灭菌后的内镜 及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监 测，不得检出任何微生物。8、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每季度监测一 次。9、医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门 进行环境卫生学监测。八、消毒隔离制度1、医院建筑布局、功能流程须达到防止医院内交叉感染，防止 污染环境的要求。医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对 隔离，感染疾病科与一般病区保持一定距离。2、医院建筑设施要利于消毒、清洁处理，服务流程符合洁 污分开的原则。3、医院必须建立污水、污物处理设施，其排放符合国家卫 生标准。4、医院必须配备适量的流动水洗手设施和必要的消毒设 备，

15、病室内有良好的通风设施。 ICU 、感染疾病科等重点部门应 安装非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂。5、感染与非感染病人分开安置，不同感染病人分开放置， 同类感染病人可同住一室。对须隔离病人单独安置，不允许陪 伴。6 、医务人员树立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作 衣、帽，根据暴露的风险选择个人防护用品，做好一人一用， 接触病人前后，须认真洗手。7、医院工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，不得 穿工作服进入食堂、宿舍和医院以外的地方。病人被服保持清 洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走 廊清点污染被服。对传染病人污染的衣物要有明显标记，洗衣 房清洗应先消毒后清洗。

16、8、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用 化学方法。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿 化器等 ,必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用 灭菌水。9 、室内保持良好通风，空气、物表、地面按规定进行清洁 消毒。拖把按室分开使用，悬挂放置，并有标记。病人出院、 转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。10 、严格执行无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均 做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一 用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒， 不得交叉使用。九、消毒药械管理制度 1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管 理，医院感染

17、管理科定期对消毒药械的购入、储存和使用进行 监督、检查，发现问题，及时处理。2、医院采购部门对消毒药械进行采购时，按照国家有关规 定，查验必要证件，了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、 标识、标注及包装要求等，保证进货产品质量，由专人负责建 立登记帐册，资料齐全。3、医疗采购部门必须从持有有效的医疗器械经营企业许 可证的经营企业采购二类、三类医疗器械。4、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所 需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期 等，以备查验。5、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定 期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次。6、各临床科室应准确掌握消

18、毒灭菌药械的使用范围、方 法、注意事项；掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置方法、更换 时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院 感染管理科予以解决。7、医院采购消毒剂，必须及时索取省级以上卫生行政部门 颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注 意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索 取同批号消毒剂的检验合格证。十、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医疗器械科及相关 部门统一招标，集中采购，使用科室不得自行购入和使用。2、科室开展新项目所需配备的设备和材料等，必须提交医 院感染管理委员会审核，经分管院长批准后由采购部门集

19、中办 理。3、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上 药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器 械产品注册证含相对应规格产品的制造许可证/ 医疗器械注册登记表的生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营 企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药 品监督部门颁发的医疗器械产品注册证含相对应规格产品的 医疗器械产品注册登记表 （进口 ），购买前必须索取上述证 件。4、医疗器械科必须对每次购置的产品进行质量验收，定货 合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业 / 经营企业相一 致，并查验每箱 （包 ）产品的同批产品检验合格证、生产日期、消 毒或灭菌日期及产品标识和失效期

20、；进口的一次性导管等无菌 医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。5、医疗器械科需有专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一 次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等， 保证进货产品的质量。记录每次定货与到货的时间、生产厂 家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消 毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资 料，以备查验。6、一次性使用的无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物 品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面 20cm ，距墙 壁5cm ，距屋顶 50cm ，不得将包装破损、失效、霉变的产 品发放给使用科室。7、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产

21、品有无 不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及 时报告医疗器械科和医院感染管理科，以采取相应处理措施。8、各科室在一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、 感染或其他异常情况时，必须留取标本送检，按规定详细记 录，报告医院感染管理科、药剂科和医疗器械科及时处理。9 、全院使用的注射器、输液 （血）器、输液针等一次性无菌 医疗用品均由供应室从医疗器械科领取后统一发放与管理。各 科室使用后按感染性 / 损伤性医疗废物的管理要求进行处置身， 供应室不得回收废弃物。10 、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用 后按感染性 / 损伤性医疗废物的管理要求进行处置。11 、医院感染

22、管理科定期对一次性使用无菌医疗用品的采 购、使用、贮存和回收处理进行监督检查。加强对临床、医技 科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使 用安全。十一、手卫生管理制度1、医院感染管理科须指导并督促医务人员严格执行手卫生规 范。对医院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识， 掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。2 、医院应根据医院感染要求对各科室配备流动水、洗手液 /肥皂、速干手消毒剂和干手设施等有效、便捷的手卫生设备和 设施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器 内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的 皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液

23、器中。使 用固体肥皂时，应当保持干燥。医院感染管理的重点部门应配 备非手触式水龙头、洗手、干手设施、速干手消毒剂等，同时 应避免二次污染。3、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应 设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数 量应根据手术台的数量设置，不当少于手术间的数量，间隔适 宜。用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次 性使用，洗水池应当每日清洁。4、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底 洗净双手。 ICU 、输液大厅等频繁接触病人的相关部门在诊疗过 程中，应使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病病人或被感染性物质污染后，应先用流动水冲净双手，

24、然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩带假指甲及戒 指等饰物。5、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性 小、无伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当 采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器 应当干燥、并保持无菌。十二、无菌技术操作规范1、进行无菌操作时应注意环境的清洁，勿在尘埃飞扬、空气污 浊的地方进行无菌操作。2 、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌 物品应有明显标记及消毒日期，放在干燥、清洁、固定的地 方，定期检查。3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、洗手，未经消毒的手 臂及用具不可触及无菌物品或跨越无菌区域，不得面向无菌

25、区 大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。4、持无菌容器时，应手托其底部，不触及容器边缘及内 面。取用无菌物品需用无菌持物钳夹取，取出物品后应及时包 好或盖好，并注明打开时间，超过 24 小时应重新灭菌处理。物 品一经取出后，即使未污染也不可再放回容器内。5、使用无菌液体要现配现用，抽出的药液、开启的静脉输 入用无菌液体须注明时间，超过 2 小时后不得使用。启封抽吸的 各种瓶装溶媒超过 24 小时不得使用。6、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特 殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，应及时放 相应容器内按规定处置。7、接触破伤风、气性坏疽、铜绿假单孢菌等细菌感染的伤 口，须穿隔离衣、戴

26、手套。对污染敷料应放入黄色防渗漏的污 物袋内，及时焚烧处理。十三、生物安全管理制度1、微生物实验室建筑符合国家生物安全实验室建筑技术规范。2、生物安全防护级别与其拟从事的实验活动相适应。3、实验室负责人为实验室生物安全第一责任人。4、采集及运输病原微生物时必须符合卫生部病原微生物 安全管理条例之规定。5、实验室工作人员操作时必须要求穿工作服，戴工作帽、 口罩、手套等防护用品，作好安全防护工作。6 、废弃的微生物标本等各种实验室废弃物应及时在实验室 内行高压灭菌后再做处理。7、医院感染管理科负责对实验室的医院感染控制、生物安全防护及其废物处置等规章制度执行情况进行监督检查。8、如发生病原微生物扩

27、散或实验室感染时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科及时协调采取有效措施加以控 制，并上报院领导。十四、医疗废物管理制度1、认真贯彻、实施国务院医院废物管理条理及卫生部医 疗卫生机构医疗废物管理办法，加强对医疗废物、废水的管 理。2、医疗废物实行分类 （五类 ）袋装、分别处理，专人专车回收，并登记签名。严禁与生活垃圾混放。3、盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识， 不得使用渗漏的容器。4 、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时，应当及时封口。容器外表污染时，应增加一层包装。5、锐器废物存放于锐器盒内行焚烧处理。6 、临床使用后的一次性注射器、输液器每日由专人定时定点回

28、收，并严格交接登记，定点存放，由省、市卫生行政部门 指定的单位回收。7、感染疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病 人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装后，直接送焚化 炉焚烧。传染病人液体性感染性废物 （呕吐物、排泄物 ）应就地用 消毒液消毒后方可排入下水道。8、病理性废物消毒后使用双层专用垃圾袋封装后行焚烧处理。9、检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高 危险废物，应在科室进行高压蒸气消毒后按感染性废物收集处 理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后 必须用 1500mg/L 的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方 可回收再利用。10 、禁止转让、买卖和随意

29、倾倒医疗废物，运输过程中不 得丢失、遗撒医疗废物。11 、医院污水排放标准执行国家污水排放标准。按规定 进行检测，记录准确，资料完整。12 、对从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关 工作人员进行培训，并配备必要的防护用品，定期健康检查。13 、医院感染管理科对全院医疗废物处置工作实施监督管 理。十五、医务人员职业卫生防护制度 1、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好 自我防护。2、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，做到一用一换。3、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼 镜、隔

30、离衣或围裙。4、医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手， 并按要求进行手消毒。5、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺 伤。6、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上 针头套，禁止徒手分类操作污染物品 （器械 ）、针头、刀片等锐 器。7、高危科室医务人员定期体检和预防接种，医务人员发生 感染性疾病细菌、病毒职业暴露后，立即实施相应的处理措 施，并报告医院感染管理科。8、医院感染管理科负责对职业暴露情况进行详细登记。医 院应为职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费 用。9、医院感染管理科负责对全院职工进行职业暴露与防护知 识培训。附： 发生职业暴露后的处理措施医务人