关于建立科室质量指标的通知

1、关于建立科室质量指标的通知三甲办（2011）28号各科室：根据创建三级甲等医院的要求，各科应有自己的质量指标。分析三级甲等医院评审标准，总结出了全院主要的质量指标，请各科根据自己科室的特点，从中选取自己科室应该具备的指标，收集相关数据，放在科室资料中，这是三级甲等医院检查的重点，务必认真做好。 三甲办 2011年10月11日附：科室相关质量指标各科室通用指标项 目内容2009年2010年2011年（1-8月）医院运行基本监测指标资源配置1. 实际开放床位2.员工总数（医师数、护理人员数）。3科室医用建筑面积。工作负荷1. 年门诊人次、年急诊人次、留观人次。2. 年住院患者入院、出院例数，出院患

2、者实际占用总床日。治疗质量1. 住院患者死亡与自动出院例数。住院重点疾病总例数2. 住院危重抢救例数、死亡例数。3. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1. 出院患者平均住院日。2. 平均每张床位工作日。3. 床位使用率（%）。4. 床位周转次数。患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病总例数死亡例数2周与1月内再住院例数平均住院日与平均住院费用合理用药监测指标（药事、各临床科室）1.抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。2注射剂处方

3、数/每百张门诊处方（%）3药费收入占医疗总收入比重（%）4抗菌药物占西药出库总金额比重（%）5常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）医院感染控制质量监测指标1呼吸机相关肺炎发病率（）2留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）3血管导管相关血流感染率（）4不同感染风险指数手术部位感染发病率（）手术科室通用质量指标项目内容2009年2010年2011年（1-8月）住院重点疾病总例数死亡例数2周与1月内再住院例数平均住院日与平均住院费用住院重点手术总例数死亡例数术后非预期再手术例数平均住院日与平均住院费用手术并发症与患者安全指标1.住院患者压疮发生率及严重程度 2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重

4、程度3.择期手术后并发症发生率手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡手术后伤口裂开手术后肺栓塞或深静脉血栓手术后出血或血肿手术后髋关节骨折手术后生理与代谢紊乱手术后呼吸衰竭手术后败血症4.产伤发生率产伤新生儿产伤器械辅助阴道分娩产伤非器械辅助阴道分娩5.因用药错误导致患者死亡发生率6.输血输液反应发生率7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸发生率9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率围术期预防感染1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求2.预防性抗菌药物在手术前一小时内使用3.手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使

5、用的时间5.手术野皮肤准备与手术切口愈合恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数单病种相关各科质量指标科室 项目内容2009年2010年2011年（1-8月）心内科急性心肌梗死AMI到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的平均时间到达医院后首次心功能评价的平均时间左心室功能评价危险评分实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）到院后实施PCI治疗的时间（有适应证，无禁忌证）需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无

6、禁忌证者）住院期间血脂评价出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机患者住院天数与住院费用患者对服务满意度评价结果急性心力衰竭1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果2.到达医院后使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的时间（有适应证，无禁忌证者）3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机5.患者住院天数与住院费用6.患者对服务满意度评价结果呼吸内科

7、社区获得性肺炎1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果2重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间 4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择 5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间7抗菌药物（输注、或注射）使用天数8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意度评价结果神经内科脑梗死1.到院后接诊流程到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果到院后实施头颅CT等检查的时间2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间（发病4.5

8、小时/6小时内患者） 3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡格雷的时间4.到院后实施吞咽困难评价的时间5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间6.住院期间接受血管功能评价的时间7.预防深静脉血栓的时间8.康复评价与实施的时间9.出院时继续使用阿司匹林/或氯吡格雷10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机12.患者住院天数与住院费用13.患者对服务满意度评价结果骨关节科髋关节置换术1.实施手术前关节功能评估的时间与结果2.预防性抗菌药物选择与应用时机3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的

9、时间4.手术输血量5.术后康复治疗的时间6.手术后并发症发生的时间7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术健康教育的内容与时机8切口/甲级愈合9患者住院天数与住院费用10患者对服务满意度评价结果心外科冠状动脉旁路移植术1实施手术前风险评估的时间与结果2符合手术适应证与急症手术指征3使用乳房内动脉4预防性抗菌药物选择与应用时机5术后活动性出血或血肿的再手术时间6手术后发生并发症的时间7住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机8切口/甲级愈合9患者住院天数与住院费用10患者对服务满意度评价结果儿科社区获得性肺炎1.住院时病情严重程度评估2.氧合评估3.重症、入住ICU患儿病原学检测4

10、.抗菌药物使用时机5.起始抗菌药物选择符合规范6.住院72小时病情严重程度再评估7.抗菌药物疗程（天数）8.符合出院标准及时出院9.疗效、住院天数、住院费用（元）（不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）10. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数重症医学质量监测指标项 目2009年2010年2011年（1-8月份）1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（）3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（）4中心静脉置管相关血流感染发生率（）5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）6重症患者死亡率（%）7重症患者压疮发生率（%）8人工气道脱出例数麻醉科项 目2009年20

11、10年2011年（1-8月份）麻醉总例数/季/年1.全身麻醉例数/季/年。其中：体外循环例数/季/年2.脊髓麻醉例数/季/年3. 其他类麻醉例数/季/年由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年1. 门诊患者例数/季/年2.住院患者例数/季/年。2.1手术后镇痛/季/年2.2由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年2.3复苏成功例数/季/年麻醉复苏(steward苏醒评分）管理例数/季/年进入麻醉复苏室例数/季/年离室时Steward评分4分例数/季/年麻醉非预期的相关事件例数/年1. 麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年2. 麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年3. 全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年4. 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年5. 麻醉意外死亡例数/季/年6. 其他非预期的相关事件例数/季/年麻醉分级(ASA病情分级)管理例数/季/年1.ASA-级例数/季/年术后死亡例数/季/年2