压疮的预防及护理试讲

1、 第四节第四节 压压 疮疮 的的 预预 防防 及及 护护 理理(prevention and care of pressure sores)学习目标学习目标z正确解释压疮的定义正确解释压疮的定义z阐述其发生原因及易发部位阐述其发生原因及易发部位z能对压疮的高危人群进行正确评估能对压疮的高危人群进行正确评估z掌握压疮各期的临床表现及护理要点掌握压疮各期的临床表现及护理要点 一、概一、概 述述 压疮压疮(pressure sores)：也称为：也称为压力性溃疡压力性溃疡(presssure ulcer)。是由。是由于身体局部组织长期受压，血液循于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致

2、使皮肤环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的失去正常功能而引起的组织破损组织破损和和坏死坏死。 二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因u 压力因素压力因素u 年龄年龄u 潮湿潮湿u 营养状况营养状况垂直压力垂直压力 (pressure)摩擦力摩擦力 (friction)剪切力剪切力 (shearing force)压力因素压力因素 一般，压疮的发生是两种或两种以一般，压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果，与力的大小和上的力共同作用的结果，与力的大小和作用时间有很大关系。作用时间有很大关系。 垂直压力垂直压力 (pressure) 当压力超过终末毛细血管动脉压当压力超过终末毛细

3、血管动脉压, ,就会引就会引起血管的闭塞起血管的闭塞, ,导致组织缺氧导致组织缺氧 与机体的重力有关与机体的重力有关 压力作用时间亦是不可忽略的因素压力作用时间亦是不可忽略的因素 损伤皮肤的角质层损伤皮肤的角质层, ,增加增加了经皮的水丢失了经皮的水丢失, ,使得体使得体表水分聚积表水分聚积 摩擦力摩擦力 (friction) 潮湿使得摩擦力进一步潮湿使得摩擦力进一步增加增加, ,使皮肤温度增高使皮肤温度增高, ,增加组织代谢增加组织代谢 剪切力剪切力 (shearing force) 由两层组织相邻表面间的滑由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所行而产生的进行性的相对移动所引起

4、的，由引起的，由摩擦力摩擦力与与压力压力相加而相加而成，与成，与体位体位有密切关系。有密切关系。垂直垂直压力压力摩擦力摩擦力剪切力剪切力( (二二) ) 营养状况营养状况营养不良营养不良蛋白质合成减少，负氮蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿平衡，继发间质水肿皮下脂肪减少，肌肉萎缩皮下脂肪减少，肌肉萎缩骨隆突处皮肤骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂缺乏肌肉和脂肪的保护肪的保护 血液循环障碍血液循环障碍,出现压疮出现压疮 大量出汗大量出汗 伤口引流伤口引流 大、小便失禁大、小便失禁（三）（三） 局部潮湿局部潮湿过度潮湿过度潮湿酸碱度改变酸碱度改变皮肤破溃皮肤破溃角质层的角质层的保护能力保护能力（四）（四

5、） 年龄年龄 老年人皮肤松弛干燥，皮老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。性增加。 三、压疮的评估三、压疮的评估 (assessment) 神经系统疾病患者神经系统疾病患者 老年人老年人 肥胖者肥胖者 消瘦者消瘦者 水肿病人水肿病人 疼痛病人疼痛病人 石膏固定病人石膏固定病人 大、小便失禁病人大、小便失禁病人 发热病人发热病人 使用镇定剂的病人使用镇定剂的病人( (一一) ) 易患因素的评估易患因素的评估（二）（二） 危险因素的评估危险因素的评估 通过评分的方式，对病人发生压疮的危通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估，评分险性进行评估，评分

6、1616分分 ，易发生压疮，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。分数越低，发生压疮的危险性越高。评估项目：精神状态、营养状况、运动情况、评估项目：精神状态、营养状况、运动情况、 活动情况、排泄控制、活动情况、排泄控制、循环循环、 体温、体温、使用药物使用药物压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表（p.217）：（三）易患部位的评估（三）易患部位的评估 多发生在缺乏脂肪组织保护、无多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位。部位。最好发的部位是最好发的部位是骶尾部骶尾部仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、 脊椎体

7、隆突处、骶尾部、足跟。脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。肩胛部肩胛部肘肘骶尾部骶尾部足跟足跟枕骨粗隆枕骨粗隆 侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、 膝关节的内外侧、膝关节的内外侧、 内外踝内外踝耳部耳部肩峰肩峰肘部肘部髋部髋部膝关节膝关节内外侧内外侧内外踝内外踝 俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、 男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾耳耳肩肩部部颊颊部部女女性性乳乳房房髂髂嵴嵴膝膝部部脚脚趾趾坐骨结节坐骨结节足跟部足跟部坐坐 位位骶尾部骶尾部枕骨粗隆枕骨粗隆肩胛部肩胛部nursing diagnosisnursing

8、diagnosisimpaired skin integrity: related to pressure and nutritional deficiencyrisk for impaired skin integrityrisk for infection( (一一) ) 避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压 经常翻身是卧床病经常翻身是卧床病人最简单有效地解除压人最简单有效地解除压力的方法。一般每力的方法。一般每2 2小小时翻身一次，必要时每时翻身一次，必要时每3030分钟翻身一次。分钟翻身一次。间歇性解除压力间歇性解除压力 四、压疮的预防措施四、压疮的预防措施 翻翻 身身 记记 录录

9、 卡卡姓名：姓名： 床号：床号：日期日期/ /时间时间卧位卧位皮肤情况及备注皮肤情况及备注执行者执行者 (二二) 避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力采取正确的卧位采取正确的卧位俯卧位俯卧位侧卧位侧卧位l脚底放置搁脚板（防止足下垂）脚底放置搁脚板（防止足下垂） l头部、腰背部、股部、脚踝处加衬垫头部、腰背部、股部、脚踝处加衬垫l仰卧位，床头抬高至仰卧位，床头抬高至45-60度角度角半坐卧位：半坐卧位：采用正确的采用正确的fowlers体位体位1 1、瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，凡士林、瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，凡士林软膏严禁在破溃的皮肤上涂抹。软膏严禁在破溃的皮肤上涂抹。 （三）（三）

10、保护病人的皮肤保护病人的皮肤保持病人皮肤和床保持病人皮肤和床单位的清洁和干燥单位的清洁和干燥2 2、臀部烤灯法：、臀部烤灯法： 25瓦白炽光灯泡的鹅颈灯照射，灯泡距臀瓦白炽光灯泡的鹅颈灯照射，灯泡距臀部部33cm，每次，每次2030min，每日，每日3次。次。（四）背部按摩护理（四）背部按摩护理 1 1、促进皮肤血液循环，预防、促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症的发生。压疮等并发症的发生。 2 2、观察病人的一般情况，满、观察病人的一般情况，满足其身心需要。足其身心需要。目的目的准备准备1 1、5052的温水、的温水、 50%乙醇乙醇2 2、室温、室温2425以上以上操作操作1 1、背部按摩、

11、背部按摩2 2、局部按摩：、局部按摩： 向心方向向心方向 保护患者隐私，防止受凉。保护患者隐私，防止受凉。注意事项注意事项 按摩的力量要足够刺激肌肉组织，以按摩的力量要足够刺激肌肉组织，以 起到促进血液循环的作用。起到促进血液循环的作用。 若局部出现压疮的早期症状，按摩时若局部出现压疮的早期症状，按摩时 不可在该处加重压力，可用拇指指腹不可在该处加重压力，可用拇指指腹 以环状动作在近压疮处向外按摩，促以环状动作在近压疮处向外按摩，促 进炎症的消散。进炎症的消散。水肿病人限制水和盐的摄入，水肿病人限制水和盐的摄入， 脱水病人及时补充水和电解质脱水病人及时补充水和电解质 (五五) 增进病人营养增进

12、病人营养 保证维生素保证维生素c c及锌的摄入量，及锌的摄入量， 以促进愈合以促进愈合高热量、高蛋白、高维生素饮高热量、高蛋白、高维生素饮 食，保证正氮平衡食，保证正氮平衡 (六六) 鼓励病人活动鼓励病人活动 (七七) 健康教育健康教育1、防止因长期卧床而导致的各种并发症防止因长期卧床而导致的各种并发症2、制定活动计划，静、动结合制定活动计划，静、动结合3、遵医嘱给予止痛药遵医嘱给予止痛药 让病人及其家属了解压疮的各期症状让病人及其家属了解压疮的各期症状及预防、护理的措施，并与病人一起制定及预防、护理的措施，并与病人一起制定适当的活动计划。适当的活动计划。 五、压疮的治疗及护理措施五、压疮的治

13、疗及护理措施临床分为四期临床分为四期: :瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅度溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期 瘀血红润期瘀血红润期特点特点1 1、红、肿、热、痛、红、肿、热、痛 或麻木或麻木2 2、解除压迫后、解除压迫后 30min30min不消退不消退3 3、限于表皮，为可、限于表皮，为可 逆性改变逆性改变去除病因，避免继续发展去除病因，避免继续发展1 1、增加翻身次数、增加翻身次数护理护理2 2、局部按摩（手法与背部按摩相区分）、局部按摩（手法与背部按摩相区分）3 3、保持床铺整洁、干燥，避免排泄物的、保持床铺整洁、干燥，避免排泄物的 刺激刺激4 4、加强营养，增强抵抗力、加

14、强营养，增强抵抗力 炎性浸润期炎性浸润期特点特点1 1、受压部位呈紫红色、受压部位呈紫红色2 2、皮下硬结、皮下硬结3 3、出现水泡、出现水泡1 1、正确处理水泡：、正确处理水泡：保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染护理护理 小水泡（直径小水泡（直径1cm1cm 1cm ）无菌操作下用）无菌操作下用注射器抽出泡内液体，涂以消毒液，用注射器抽出泡内液体，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。无菌敷料包扎。2 2、紫外线照射，可起到消炎和干燥的作、紫外线照射，可起到消炎和干燥的作 用，对一、二期压疮疗效明显。用，对一、二期压疮疗效明显。3 3、红外线照射，有消炎、干燥、促进血液、红外线照射，有消炎、干燥、促

15、进血液 循环、增强细胞功能等作用。循环、增强细胞功能等作用。 浅度溃疡期浅度溃疡期特点特点1 1、水泡扩大，破溃，、水泡扩大，破溃， 疮面有黄色渗出液疮面有黄色渗出液2 2、感染后创面表面有、感染后创面表面有 脓液覆盖，浅层组脓液覆盖，浅层组 织坏死，形成溃疡织坏死，形成溃疡3 3、疼痛加重、疼痛加重3 3、新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜、新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜 原理：原理：a a、溶菌霉溶菌霉 b b、蛋白质蛋白质清创，控制感染清创，控制感染护理护理2 2、无菌换药法处进创面、无菌换药法处进创面 1 1、鹅颈灯照射，距疮面、鹅颈灯照射，距疮面25cmcm，12次次/ /天，天

16、， 1015分分/ /次次 坏死溃疡期坏死溃疡期特点特点1 1、侵入真皮下层和肌、侵入真皮下层和肌 层，甚至可达骨面层，甚至可达骨面2 2、脓液较多，坏死组、脓液较多，坏死组 织呈黑色，有臭味织呈黑色，有臭味3 3、可引起败血症，导、可引起败血症，导 致全身感染致全身感染1 1、中草药治疗、中草药治疗2 2、较轻者、较轻者: :无菌等渗生理盐水无菌等渗生理盐水 或或1:5000呋喃西林溶液；呋喃西林溶液； 溃疡较深、引流不畅者溃疡较深、引流不畅者: :3% 过氧化氢过氧化氢4 4、感染创面作细菌培养及药敏试验，、感染创面作细菌培养及药敏试验，1次次/ /周周5 5、有窦道形成者，可采用、有窦道形成者，可采用“t”t”管引流管引流 护理护理清