医院关于十八项核心制度重点考核实施细则

1、*医院关于十八项核心制度重点考核实施细则序号考核项目考核要点考核方法考核结果得分整改意见1首诊负责 制1、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病例 书写：会诊前完成必要的处 置；3、危急病人先抢救再办有关 手续；4、首诊病例转诊有规定和制 度保障。1、门诊日志登记不全扣1分，超 岀规定扣2分；2、抽查门急诊首诊病例10份；有 一份不合格扣1分，无登记扣2 分；3、了解首诊医师接待情况，不符 合要求扣1-3分；4、无转诊制度和规定，扣2分；5、其他每项不合格扣2分。2三级查房 制1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站 位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知

2、情权。1、随机抽取5份病例，检查三级 查房内容，1份不合格扣1分，超 过扣2分；2、查房不符合规定1份扣2分；3、查房无分析讨论、无上级医师 修改签字扣2-3分；4、违反其他规定扣1-2分。3疑难病例讨论制度1、各科有疑难病例讨论制 度；2、疑难危重病例必须进行病 例讨论。3讨论人员、准备、程序、记 录符合要求。1、没有制度扣5分，无讨论记录 扣3分，执行不够扣2分；2、抽查现疑难病例病例，1份不 合格扣1分，1份无讨论扣5分；3、不符合要求扣1分。4会诊制度1、申请会诊单填写清晰、主 题明确、程序准确、到位及 时；2、急会诊及时到位；3、会诊纪律书写格式、内容 符合要求；4、院外会诊申请符合

3、规疋。1、申请会诊单缺一项扣1分；2、检查医师会诊登记，不符合要 求扣1-3分；3、抽查2名医师，急会诊不到位 每位扣2分；4、未经医务科备案，领导签字扣 2分；5术前讨论 制度1、有重大、疑难、新开展手 术等讨论记录和审批制度；2、乙类和乙类以上手术按规 定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容、 记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有 审批，讨论记录，无时扣5分；2、抽查乙类或乙类以上手术病例 5份，1份术前未讨论扣5分；3、内容及记录不合格，1份扣1 分；4、科室没有术前讨论登记，扣5 分，记录不全扣1-2分；6手术分级 制度1、各级医生按照手术分缓管 理进行手术申请

4、、审批、操 作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取10份病历，了解手术医生 的资质，专业，1例不符合规范扣 5分；2、其他不符合规定每项扣2分。7术前病例 讨 论制度1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨 论；3、讨论程序、记录内容符合 规范要求；1、检查科室登记本，不符合规定 扣1分；2、死亡病例一周内无讨论不得 分，一例无讨论扣5分；8危重病历抢救制度1、有科内抢救组织，并能开 展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合 理；4、抢救指征明确，效果评价 适度，有依据；5、各种记录及时、详细。1、查阅科室急救组织，如无扣5 分；2、抽查危重病例病历，抢救记录 和

5、医嘱及时完成，需补记的内容 应在抢救后6小时内完成，医嘱与 记录保持一致，1份不符合规疋扣 2分；3、其他不合格，每项扣2分；4、无依据扣1分；5、无记录扣2分，不详细扣1分。9分级护理 制度1、护理等级符合规范要求；2、执行医嘱准确及时。1、抽查科室病历5份，1份不合格 扣2分；2、执行不及时扣1分，未执行扣2 分。10查对制度1、工作环境严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规 范扣2分；2、其他缺项每项扣2分；3、无持续改进和整改措施扣5分。11交接班制 度1、科室有交接班登记本，并 规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有

6、 记载可查。1、检查科室的交接班本，现场参 加科室交接班，交接班不符合规 定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣 2分；3、其他不符合规定每项扣1分。12新技术准 入制度1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规 范；3、新技术开展有安全保障措 施；4、新技术开展有可行性论证1、未规范执行新技术准入制度扣 2分；2、开展新技术无审批扣10分。3、无安全保障措施扣5分；4、论证资料不全扣3分。13临床用血审批制度1、输血申请、审批符合规疋；2、受血者血样采集与送检、 交叉配血、取血、输血各程序 符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血 同意书；5、各种登记、记录齐全。

7、1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣2分。14病历书写 基本规范 与管理制 度1. 科室有病例治疗管理组织；2. 每月有病历质量检查，考核 资料；3. 病历书写规范符合要求；4. 病例的归档管理符合要求。1、科室病历质量有考评，资料不 全扣2分，无资料扣5分；2、每名管床医生抽查3份病历， 书写不规范每份扣1分；3、甲级率小于90沧口 3分；4、发现一份丙级病例扣10分。15知情同意查看常规告知和特殊告知情况 和签字情况。1、无告知书，同意书扣8分；2、告知内容不全扣5分，签字不 按规定扣3分。16危急值管 理制度查看科室危急值班登记本登记 情况。无登记本不得分。17信息安全 制度计算机安全管理符合相关规 定，网络人员行为规范。查看各项制度，不合格不得分。18抗菌药物 分级管理 制度1、建立抗菌药物遴选和定期 评估制度；2、严格医师抗菌药物处分权 限和药师抗菌药物调剂资格管 理。1、有落实国家有关抗菌药物管理 相关规定的实施方案和可执行工 作流程。2、有制度与流程严格控制抗菌药 物购用品种、品规格数量。对上述细则各