先天性巨细胞病毒

1、先天性巨细胞病毒感染的诊断及化验室结果解读巨细胞病毒巨细胞病毒（cytomegalovirus CMV） CMV含双链DNA，约235240kb。 该病毒在-4可生存数日，56半小时紫外线下5分钟即可失去病毒活性。CMV感染病理特征感染病理特征 多导致全身性感染多导致全身性感染 CMV攻击的靶细胞攻击的靶细胞 全身分布细胞 上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞 外周血白细胞 特殊实质细胞 脑神经细胞、视网膜细胞、消化道平滑肌细胞、肝细胞 宫内感染时常先累及胎盘并导致胎盘功能下降。CMV感染病理特征感染病理特征 CMV体外培养可在人胚肺、肾、睾丸、皮肤成纤维细胞中生长 被感染细胞肿胀变大，形成多核巨细

2、胞，核内、胞浆内有包涵体生成 核内包涵体具特征性，直径810m，占据核中央的大部分，苏木精染色成紫红色，周围有一亮圈，酷似猫头鹰眼睛 病理学方法以发现此包涵体细胞为诊断依据。CMV感染特点感染特点 CMV感染的显著特点是潜伏活动潜伏活动感染 潜伏的CMV病毒主要存在于单核/巨噬细胞 活动感染时病毒由血管内皮细胞、单核/巨噬细胞及PMNL经血运途径全身播散 易感对象免疫功能缺陷： 器官移植病人 肿瘤 AIDS病人 免疫力尚未成熟的新生儿 CMV是人类最常见的先天性感染病因 母亲的免疫状况不能预防孕期CMV复活 母亲的免疫状况不能防止垂直传播 在免疫正常的健康个体多呈无症状感染 在胎儿和免疫抑制患

3、者中引起多系统播散性疾病 中枢神经系统损害和先天畸形仅见于先天性感染CMV感染流行病特点感染流行病特点 CMV感染为全球性分布 卫生经济状况差的国家正常人群血清抗体阳性率高达100% 国外新生儿先天CMV感染的发生率为0.5%-2.5% 美国 1% 英国、丹麦、瑞典 0.3% 非洲 1.4% 国内各地报告母婴感染率差异很大 脐血IgM 阳性率 0.6-8.5% 新生儿尿 PCR 阳性率 6.5-27.3%CMV感染临床表现感染临床表现 先天感染的患儿中约10%出生时有症，90%为无症状感染 网状内皮系统、血液系统和中枢神经系统最易受累 早产或小于胎龄儿 小头畸形、脑积水、脑室周围钙化 贫血、皮

4、肤淤斑、淤点、黄疸 肝脾肿大 疝 先天性心脏病及消化道畸形少见先天性症状型感染后遗症并发症100例症状型感染（%）死亡20精神运动延迟或神经肌肉病变70听力损害50双侧25单侧25脉络膜视网膜炎或眼球萎缩14学习障碍20牙釉质缺乏33总计1个或以上的并发症90-95先天性无症状型感染后遗症并发症250例症状型感染（%）死亡0精神运动延迟或神经肌肉病变27听力损害10双侧5单侧5脉络膜视网膜炎或眼球萎缩1学习障碍4牙釉质缺乏3总计1个或以上的并发症5-15足月儿围产期感染 大部分为无症状型感染 无症状型感染无生长发育、感知、运动或心理发育障碍 少部分患儿表现为迁延性CMV相关性肺炎或肝脏损伤 自

5、限性疾病早产儿围产期感染的特点 以前认为IgG-母亲的早产儿围产期感染可发生致死性病变 今年发现IgG+母亲的极低出生体重儿也能产生严重病变 Maschmann等发现38%的极低出生体重儿通过母乳感染，其中48%为症状型感染，表现为CMV“败血症样综合征”。 肝肿大 呼吸暂停 心动过缓 肠胀气 苍白 实验室检查异常：淋巴细胞增大、血小板减少、CRP升高 远期影响：极低出生体重儿听力障碍或神经发育落后的发生率与非CMV感染组无统计学差异 围产期经输血感染 输血后13.7%患儿获得CMV感染 母亲血清学阴性，输血后感染50%发生严重疾病 母亲血清学阴性，出生体重小于1500克的早产儿发生致死性病变

6、 输血感染的特点 30150天开始排毒，平均50天 病情迅速加重、败血症样表现、肝脾肿大、淋巴细胞增多、血小板减少、溶血性贫血等 20%死亡 预防 去白细胞 射线照射产前诊断程序 1971年Davis等报道了胎儿CMV的产前诊断 孕前检查时或妊娠诊断时测定基础血清IgG水平和IgM IgG阴性者监测早、中期IgG水平和IgM 如果阳转，检测IgG抗体的亲和力 确诊孕妇原发感染 选择以下项目寻找孕妇感染的证据 血、尿、唾液病毒分离 血PCR、定量PCR、mRNA 抗原血症 羊膜穿刺 -原发感染者孕2122周，阳转68周羊膜或脐静脉穿刺 -羊水或胎儿血 病毒分离 PCR、定量PCR -胎儿血IgM

7、检测 孕20周后可以检测到，敏感度20%75% -胎儿血抗原血症 敏感度57.9% 阳性者诊断胎儿cmv感染 伴有超声检查胎儿畸形，建议终止妊娠或知情选择 产前诊断程序多胎病例产前诊断实例孕妇胎儿羊水PCR新生儿备注第一例女3106症状型感染死胎男未感染第二例女5103无症状感染女未取到无症状感染男1.9105症状型感染第三例女4.9104症状型感染2胎盘血管相通女症状型感染多胎结论 1例未感染，2例为无症状感染，3例为症状型感染，1例死胎，6/7先天性感染，1岁时4例有听力损伤。 本研究证实母亲因素在CMV传播方面的作用有限，胎儿处在同样的母体环境中，可以有不同的结局。 双胎中一胎儿感染，可

8、能由于胎盘融合出现胎儿间的水平传播。 需要出生后复查新生儿，确诊。 高病毒负荷预示着症状型感染。胎儿感染的诊断胎儿感染的诊断 羊水病毒分离或和PCR检测具有高敏感性和特异性（，），是判断胎儿感染发生的最好手段，不必要行脐带穿刺 穿刺时间最好选孕第21或22周，过早检测易产生假阴性结果 母亲孕2022周羊水中低病毒负荷提示胎儿受累轻或后遗症发生率低，如果两项均阴性可排除宫内感染 如果羊水PCR定性阳性,应参照定量PCR，拷贝数小于103 则症状性感染发生机会小 PCR 阴性结果几乎可100%除外宫内感染 Am J Obstet Gynecol 2000;183:47682. J Pediatr

9、2000a;137:905. 新生儿筛查 多数学者支持出生后的新生儿筛查 -方法：生后2周内取血、尿或唾液检测 -流行病学调查 -发现无症状型感染 -阳性者密切监测晚发性损伤 -早期干预 特异性治疗 非特异性治疗 -改善预后诊断问题诊断问题 原发感染和再发感染 先天感染、围生期感染和生后感染 生后14天内诊断为先天感染（congenital infection）； 第3周-12周诊断为围生期感染（perinatal infection）； 12周后诊断则为生后感染（postnatal infection） 新生儿期和婴儿期感染 幼儿期和学龄前期感染 青春期和成年早期感染 孕妇感染 活动感染和潜

10、伏感染 临床缺乏特异性 结合母亲的感染状态和新生儿的临床表现，主要依靠实验室检查诊断 临床感染类型的诊断 不需根据感染顺序分类：一律为原发性感染 不需根据病毒复制分类：一律为活动性感染诊断问题诊断问题新生儿新生儿先天先天CMV感染诊断感染诊断 金标准为生后2周内尿或唾液病毒分离阳性 新生儿血清IgM阳性也提示先天感染，但是敏感性很低（35%70%） 出生后2周血液中DNA检测 纸片法微量血病毒检测已经应用到新生儿筛查。 先天巨细胞病毒感染先天巨细胞病毒感染和其他宫内感染和败血症鉴别和其他宫内感染和败血症鉴别临床表现临床表现单疱病毒单疱病毒CMV风疹病毒风疹病毒弓形虫病弓形虫病细菌败血症细菌败血

11、症低出生体重低出生体重+肝脾肿大肝脾肿大+黄疸黄疸+ +皮肤疱疹皮肤疱疹+-淤斑、紫癜淤斑、紫癜+-+先天性心脏病先天性心脏病-+-肺炎肺炎+视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎+-白内障白内障-+-小头畸形小头畸形+-脑钙化脑钙化+-+-产前治疗 方法方法 血清学方法筛查， 181 例孕21周时诊断无症状原发感染孕妇，拒绝羊水穿刺 HIG (100 U/kg)每月一次直到分娩 结果结果 36例使用丙种球蛋白，先天CMV感染发生率16% 对照组126例，先天CMV感染率56%（p107为治疗指证 监测治疗效果 -时间短 -价格适中 缺点 -污染 -各实验室差异抗原血症检测Pp65抗原是CMV的结果蛋白

12、，最主要抗原，能在多形核白细胞和单核细胞中表达 优点 -敏感性明显优于病毒分离 -可对结果进行半定量 -出现症状前数天2周出现 -简单易行、价格适中 -快速，在45小时内出结果 缺点 -需要活细胞 -需要在4小时内检测 -存在假阳性和假阴性，阳性预测值64%，阴性预测值97% -细胞丢失，染色背景干扰 -对结果判定无统一的阳性值抗原血症检测 抗原血症检测方法（ antigenemia assay AA） 活动性感染敏感特异指标，优于病毒分离和ELISA，接近于PCR，特异性90%以上。 特别用于监测疗效。 新生儿感染后病毒表达抗原性差，不适合用于新生儿。 孕妇病毒血症时间短暂，不适合孕妇活动感

13、染诊断。先天性CMV感染检测方法的选择 血清学方法：筛查，病原学检测：诊断 血清学检查 IgG -母传抗体，持续到生后46个月 -出生后滴度逐渐升高，或降低后再次升高，疑诊 IgM -由于上述原因，新生儿期敏感性低或假阴性 病原学诊断 -病毒分离 -PCR或实时荧光定量PCR 尿唾液血 复查核实先天性CMV感染检测的时限性 出生2周后的阳性结果不能判断先天感染 -参考因素 母亲的感染状况 神经系统症状或畸形 排毒的持续性 生后感染围产期感染先天感染 先天感染可以持续排毒23年，甚至56年 -补救措施：新生儿筛查干血点法CMV活动感染与更昔洛韦治疗的关系 GCV潜在的致癌性和生殖毒性作用仅有CMV活动感染的证据不是GCV治疗的指证 -CMV在人体内终身存在，具有潜伏-活化的特性 -多数情况并不造成疾病，单纯活动感染不应给予治疗 CMV 活动感染不等于CMV疾病 -只有同时具备CMV感染相应的临床症状才能称为CMV疾病 -多数为无症状感染 -围产期和生后感染多为自限性疾病，不需药物干预 -德国学者对40例生后CMV感染的早产儿进行可连续8.5年的随访研究发现，CMV 感染与生长发育没有关联，但它可能会引起轻度一过性血小板、粒细胞减少，胆汁淤积等。CMV与其他致病因素共存时，应首先考虑其他病因