致命性心律失常急诊处理

1、心肺复苏与致命性心心肺复苏与致命性心律失常的急诊处理律失常的急诊处理 心肺复苏术最早的雏形源自心肺复苏术最早的雏形源自1616世纪一世纪一个助产士采用口对口人工呼吸的方法个助产士采用口对口人工呼吸的方法挽救了窒息心生儿的生命；挽救了窒息心生儿的生命； 上世纪上世纪5050至至6060年代先后报道了年代先后报道了电除颤电除颤技术、技术、口对口呼吸口对口呼吸人工通气术、人工通气术、胸外胸外心脏按压心脏按压人工循环术、由此构成了现人工循环术、由此构成了现代心肺复苏术的三大要素代心肺复苏术的三大要素。心肺复苏适应证心肺复苏适应证呼吸骤停呼吸骤停心脏骤停心脏骤停原发性呼吸骤停原发性呼吸骤停后数分钟内心脏

2、及大脑后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出现循环停止的征象，此时紧急人工通气现循环停止的征象，此时紧急人工通气非常重要，否则随之发生心脏停博。非常重要，否则随之发生心脏停博。原发性心脏骤停原发性心脏骤停时血液循环立即中断，时血液循环立即中断，各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早期先出现数次无效的期先出现数次无效的“叹息样叹息样”呼吸呼吸动作，随之呼吸停之。动作，随之呼吸停之。原发性呼吸骤停原因原发性呼吸骤停原因院外院外常见为意外事故，如溺水、外伤常见为意外事故，如溺水、外伤窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟窒息、气道

3、异物阻塞、吸入刺激性烟雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；院内院内常见原因为新生儿窒息、麻醉意常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、各种病因所致昏迷、外周及中枢外、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病的终末期。重症疾病的终末期。原发性心脏骤停的原因原发性心脏骤停的原因 致命性心律失常：致命性心律失常：以冠心病严重心以冠心病严重心肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或无脉搏性室速最为常见，其次为心无脉搏性室速最为常见，其次为心肌病、长肌病、长QTQT间期综合征、间期综合征、Brugad

4、aBrugada综综合征，以及严重心动过缓；合征，以及严重心动过缓； 非心律失常原因：非心律失常原因：心脏破裂、心脏心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻，急性大量流入或流出道急性梗阻，急性大量心包积液致心脏压塞等。心包积液致心脏压塞等。心脏骤停的心电图表现主要心脏骤停的心电图表现主要有以下三大类：有以下三大类： 室颤（室颤（VF）/无脉搏室速（无脉搏室速（VT） 心室停搏心室停搏 无脉搏性电活动（无脉搏性电活动（pulseless electrical activity, PEA)室扑室扑室颤室颤无脉搏性无脉搏性VT 心室停搏：心室停搏：也称心室静止，心电图上也称心室静止，心电图上无无QRS波，

5、呈一条直线，或仅有缓慢波，呈一条直线，或仅有缓慢而不规则的心房波，但室上性激动不而不规则的心房波，但室上性激动不能到达心室；能到达心室； PEA：也称电也称电-机械分离，无有效的机械分离，无有效的心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏律。规则的心室自主节律或室性逸搏律。 冠心病心脏骤停患者多表现冠心病心脏骤停患者多表现为为VF/VT； 心脏破裂、心脏压塞、流入心脏破裂、心脏压塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表栓塞、终末期疾病患者多表现为现为PEA或或心室停搏心室停搏。判断心脏骤停的主要指标判断

6、心脏骤停的主要指标 突发意识丧失突发意识丧失 心音及大动脉搏动消失心音及大动脉搏动消失识别心脏骤停识别心脏骤停感觉呼吸感觉呼吸触诊颈动脉搏动触诊颈动脉搏动各脏器对缺血缺氧的耐受力各脏器对缺血缺氧的耐受力 脑脑:大脑大脑46分；小脑分；小脑1015分；分；延髓延髓2030分；交感神经节分；交感神经节60分。分。 心脏、肾小管心脏、肾小管:30分。分。 肝细胞肝细胞:12小时。小时。 心脏骤停抢救成功的关键是尽早实心脏骤停抢救成功的关键是尽早实施心肺复苏（施心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR） 心脏骤停虽然抢救成功，但最终又心脏骤停虽然抢救成功，但最终又

7、发生死亡的最常见原因是中枢神经发生死亡的最常见原因是中枢神经系统损伤。系统损伤。 目前强调在整体意义上的心肺脑复目前强调在整体意义上的心肺脑复苏（苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR） CPCR程序：程序：基础生命支持（基础生命支持（basic life support, BLS）进一步生命支持（进一步生命支持（advanced life support, ALS）长程生命支持（长程生命支持（prolonged life support, PLS）BLS：ABC三部曲三部曲A: airway开通气道开通气道B: breathing人工呼

8、吸人工呼吸C: circulation胸外按压胸外按压 A开通气道开通气道仰头抬颏法仰头抬颏法B人工呼吸人工呼吸口对口人口对口人工呼吸法工呼吸法 C胸外按压胸外按压部位、部位、方法、方法、频率频率确定按压部位确定按压部位使病人平卧于硬使病人平卧于硬板床或平地上；板床或平地上；以右手食、中指以右手食、中指沿肋弓向中线滑沿肋弓向中线滑动，找到肋骨与动，找到肋骨与胸骨连接处；胸骨连接处； 将左手掌贴在患将左手掌贴在患者胸骨的下半部，者胸骨的下半部，右手掌重叠放在右手掌重叠放在这只手背上，手这只手背上，手掌根部长轴与胸掌根部长轴与胸骨长轴确保一致；骨长轴确保一致； 仅以手掌根部接仅以手掌根部接触胸骨，

9、掌心和触胸骨，掌心和手指均应抬起脱手指均应抬起脱离胸壁。离胸壁。 手掌放置方法手掌放置方法按压用力方式按压用力方式 按压应平稳、有规律地进行，不能间断；按压应平稳、有规律地进行，不能间断； 不能冲击式猛压，下压及向上放松的时间应大致不能冲击式猛压，下压及向上放松的时间应大致相等相等 肘关节伸直，垂直向下用力，不要左右摆动；肘关节伸直，垂直向下用力，不要左右摆动； 放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力；应尽量放松，使胸骨不受任何压力； 按压频率：成人及小儿均为按压频率：成人及小儿均为100100次次/ /分；分； 按压

10、深度：成人按压深度：成人4 45 5cmcm，5 51313岁为岁为3 3cmcm，婴幼儿婴幼儿为为2 2cmcm； 无论单人还是双人心肺复苏，均按无论单人还是双人心肺复苏，均按30:230:2的按压的按压- -通通气比例进行。气比例进行。 部位部位胸骨中下胸骨中下1/3处处 频率频率 100次次/分分 幅度幅度 4-5厘米厘米 按压按压/ /通气比通气比 30：2心脏按压心脏按压胸外按压常见错误胸外按压常见错误 1. 按压时除掌根部贴在胸骨外，掌按压时除掌根部贴在胸骨外，掌心也压在胸壁上，容易引起肋骨心也压在胸壁上，容易引起肋骨或肋软骨骨折；或肋软骨骨折；2. 按压定位不正确：向下错位易使按

11、压定位不正确：向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂，向两剑突受压折断而致肝破裂，向两侧错位易致肋骨或肋软骨骨折，侧错位易致肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸；导致气胸、血胸；3. 按压时肘部弯曲，因而用力不垂按压时肘部弯曲，因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达直，按压力量减弱，按压深度达不到不到45cm；胸外按压常见错误胸外按压常见错误4. 冲击式按压、猛压，其效果差，且冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折；易导致骨折；5. 放松时抬手离开胸骨定位点，造成放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折；下次按压部位错误，引起骨折；6. 放松时未能使胸部充分松弛，胸部放松时未能使胸

12、部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；仍承受压力，使血液难以回到心脏；7. 按压速度不自主的加快或减慢，影按压速度不自主的加快或减慢，影响按压效果。响按压效果。 BLS时先通气？先按压？时先通气？先按压？（ABC or CAB） 如确定为冠心病所致如确定为冠心病所致VF、PEA、心室停搏时，可首先按压，然后心室停搏时，可首先按压，然后通气；通气； 如为溺水、窒息、呼衰、镇静剂如为溺水、窒息、呼衰、镇静剂中毒等，一般先有严重缺氧，然中毒等，一般先有严重缺氧，然后心室停搏，故应先通气、随之后心室停搏，故应先通气、随之按压。按压。成人成人Heimlich法法 解除气道异物的解除气道异物的H

13、eimlich法法儿童儿童Heimlich法法 仅胸外仅胸外按压的按压的CPR （不愿不愿进行口进行口对口人对口人工呼吸）工呼吸） 20002000心肺指南规定，如果给成人患心肺指南规定，如果给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应立即开始胸外按压，而不能什则应立即开始胸外按压，而不能什么都不做。么都不做。 研究表明，在研究表明，在CPRCPR期间，胸廓随按压期间，胸廓随按压起伏时的自动通气，可维持一定的起伏时的自动通气，可维持一定的通气量。因为胸外按压时的心排出通气量。因为胸外按压时的心排出量只有正常的量只有正常的25%25%，因而所需的通气，因而所需的通

14、气量也降低。量也降低。进一步生命支持（进一步生命支持（ALS） 气管内插管机械通气气管内插管机械通气 电除颤电除颤 建立静脉通道及复苏用药建立静脉通道及复苏用药 ALSALS应尽可能早期开始，如人力足够，应尽可能早期开始，如人力足够，BLSBLS与与ALSALS应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取主呼吸，在采取ALSALS时，应持续进行时，应持续进行CPRCPR。如须如须插管及除颤，插管及除颤，CPRCPR中断时间也应中断时间也应3030s s。电除颤电除颤 电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋

15、中线上；下方、左第五肋间腋中线上； 电除颤仅适用于电除颤仅适用于VF/无脉搏性无脉搏性VT，均采用非同步模式，均采用非同步模式，PEA/心室停搏心室停搏禁忌电击；禁忌电击； 能量选择：能量选择：200J、300J、360J； 一次除颤后立即一次除颤后立即CPR，而非连续多而非连续多次除颤次除颤电除颤与电复律电除颤与电复律 电除颤电除颤只在只在CPCR时使用，非同步时使用，非同步模式，能量选择：模式，能量选择：200J、300J、360J（单相波）：单相波）：100J、150J、150J（双相波）。双相波）。 电复律电复律使用同步模式，电流落在使用同步模式，电流落在R波波下降支，用于房扑、房颤、

16、单形性下降支，用于房扑、房颤、单形性室速的转复。室速的转复。电除颤电除颤心电图类型：心电图类型：室扑室扑室颤室颤无脉搏室速无脉搏室速电复律电复律心电图类型：心电图类型：房扑房扑房颤房颤单形性（有脉搏）室速单形性（有脉搏）室速关于关于“拳击除颤拳击除颤” 电触颤是心肺复苏的标准措施，电触颤是心肺复苏的标准措施，2000、2005心肺复苏指南中均未提心肺复苏指南中均未提到到“拳击除颤拳击除颤” 如已确定为室颤而电除颤暂时不能如已确定为室颤而电除颤暂时不能实施时可尝试一次拳击并立即开始实施时可尝试一次拳击并立即开始CPR，禁忌连续多次拳击；禁忌连续多次拳击； 病人尚有意识、能触到脉搏的室速、病人尚有

17、意识、能触到脉搏的室速、心室停搏、心室停搏、PEA等，均不能拳击。等，均不能拳击。心肺复苏时应用的药物心肺复苏时应用的药物1. 肾上腺素肾上腺素2. 阿托品阿托品3. 血管加压素血管加压素4. 胺碘酮胺碘酮5. 利多卡因利多卡因6. 多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺7. 去甲去甲/异丙肾上腺素异丙肾上腺素8. 碳酸氢钠碳酸氢钠9. 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙药物应用注意事项药物应用注意事项有效有效胸外按压胸外按压、人工通气人工通气、电除颤电除颤是是CPR的核心措施，只有在这些措的核心措施，只有在这些措施实施的同时才考虑用药，而非先施实施的同时才考虑用药，而非先用药然后才实施用药然后才实施CPR。只

18、静脉用药，只静脉用药，不心内注射。不心内注射。肾上腺素肾上腺素 心脏骤停患者无论表现为何种心电图（心脏骤停患者无论表现为何种心电图（VF/无脉搏无脉搏VT、心室停搏、心室停搏、PEA），），肾上腺素肾上腺素都是第一个经静脉应用的药物。都是第一个经静脉应用的药物。 主要依赖其主要依赖其 受体兴奋作用提升血压，增加受体兴奋作用提升血压，增加心、脑供血；心、脑供血； 受体作用可提高窦房结兴奋受体作用可提高窦房结兴奋性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复；性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复； 用法：用法：标准剂量法标准剂量法：每次：每次1mg，每每35min重复一次；重复一次；大剂量法大剂量法未被常规推荐

19、，也可未被常规推荐，也可应用应用递增剂量法递增剂量法（1、3、5mg）阿托品阿托品 阿托品只用于非阿托品只用于非VF所致的心脏所致的心脏骤停患者，如心室停搏、骤停患者，如心室停搏、PEA； 用量：用量：每次每次1mg，每每35min重复重复一次至总量一次至总量3mg或或0.04mg/kg。血管加压素血管加压素 直接兴奋血管平滑肌直接兴奋血管平滑肌V1受体收缩血管，半受体收缩血管，半衰期长（衰期长（1020min）；）； 对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管尚有扩张作用；

20、较轻，对脑血管尚有扩张作用； 推荐用于推荐用于VF所致心脏骤停者，经肾上腺素、所致心脏骤停者，经肾上腺素、除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非VF所致的心脏骤停；所致的心脏骤停； 用法：用法：40U静脉注射，仅用一次静脉注射，仅用一次。胺碘酮胺碘酮/利多卡因利多卡因 二者均用于二者均用于VF/无脉搏无脉搏VT所致心脏骤停患者，所致心脏骤停患者，在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为为VF/VT者使用；者使用； 胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时；

21、用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时； 用法：胺碘酮用法：胺碘酮300mg+20ml盐水快速盐水快速iv，无效无效时时150mg重复重复iv，然后然后1mg/min静点静点6h，0.5mg/min维持静点，维持静点，24h总量总量2g以内；利多以内；利多卡因每次卡因每次iv 1.5mg/kg，1020min重复一次，重复一次，1h内累积剂量不超过内累积剂量不超过3mg/kg。多巴胺多巴胺/ /多巴酚丁胺多巴酚丁胺 二者均非二者均非CPR的一线用药；的一线用药； 在复苏成功、自主循环恢复后血压在复苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用；仍低或心动过缓者使用； 二者可以合用，剂量范围均为二者可

22、以合用，剂量范围均为510 g/kg/min； 如果为已建立静脉通路的院内患者，如果为已建立静脉通路的院内患者，可以在进行可以在进行CPR的同时使用。的同时使用。去甲去甲/异丙肾上腺素异丙肾上腺素 二者目前均已从二者目前均已从CPR一线用药中退出；一线用药中退出； 去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上述用药仍存在低血压者；述用药仍存在低血压者； 异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓者，以及尖端扭血压降低的心动过缓者，以及尖端扭转性室速患者。转性室速患者。 二者用量均为二者用量均为0.52 g/min碳酸氢钠碳酸氢钠 心跳

23、骤停时，足量的肺泡通气和组织血流心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础的恢复是控制酸碱平衡的基础 ； CPR永远是第一时间要采取的措施，只有永远是第一时间要采取的措施，只有在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药用该药 存在下列情况时，可在存在下列情况时，可在CPR开始之后即使开始之后即使用碳酸氢钠：患者用碳酸氢钠：患者原有代谢性酸中毒原有代谢性酸中毒、高高钾血症钾血症或或三环类或苯巴比妥类药物三环类或苯巴比妥类药物 中毒中毒。CPR时过早使用碳酸氢钠时过早使用

24、碳酸氢钠的危害：的危害： 在动物实验中不能增强除颤效果或在动物实验中不能增强除颤效果或提高存活率；提高存活率； 能降低血管灌注压；能降低血管灌注压； 可能产生细胞外碱中毒的副作用；可能产生细胞外碱中毒的副作用； 能导致高渗状态和高钠血症；能导致高渗状态和高钠血症； 可加重中心静脉酸血症；可加重中心静脉酸血症； 可使刚应用的儿茶酚胺失活。可使刚应用的儿茶酚胺失活。 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙CPR时不常规使用钙剂，只有存在下时不常规使用钙剂，只有存在下列情况之一时才考虑使用：列情况之一时才考虑使用：1. 高血钾高血钾2. 低血钙低血钙3. 钙通道阻滞剂中毒钙通道阻滞剂中毒BLSALS总结及简易流程总结

25、及简易流程 一旦确定心脏骤停：一旦确定心脏骤停：BLSA、B、C三部三部曲；曲；ALS 插管、除颤、用药插管、除颤、用药； 所有心脏骤停病人，两种心律必居其一：所有心脏骤停病人，两种心律必居其一：VF/VT或或非非VF节律，后者包括节律，后者包括PEA及及心室心室停搏停搏； 没有必要将病人划分为没有必要将病人划分为VF、无脉搏无脉搏VT、PEA、心室停搏，因无脉搏心室停搏，因无脉搏VT的后果等同的后果等同于于VF，而而PEA与心室停搏的处理原则相同。与心室停搏的处理原则相同。所有心脏骤停的患者都要得到同样所有心脏骤停的患者都要得到同样4种种治疗：治疗：1. CPR2. 气管插管气管插管3. 血

26、管收缩剂血管收缩剂4. 抗心律失常药抗心律失常药唯一不同的治疗在于唯一不同的治疗在于VF/VT须除颤。须除颤。心脏骤停心脏骤停VF/VT节律节律抢救流程抢救流程肾上腺素肾上腺素1mg肾上腺素肾上腺素3mg肾上腺素肾上腺素5mg血管加压素血管加压素40U胺碘酮胺碘酮/利多卡因利多卡因电击电击200J电击电击300J电击电击360J电击电击360J电击电击360JCPR多巴胺多巴胺多巴酚多巴酚丁胺丁胺心脏骤停心脏骤停非非VF节律节律抢救流程抢救流程肾上腺素肾上腺素1mg阿托品阿托品1mgCPR多巴胺多巴胺多巴酚多巴酚丁胺丁胺肾上腺素肾上腺素3mg阿托品阿托品1mg肾上腺素肾上腺素5mg阿托品阿托品

27、1mg考虑使用考虑使用碳酸氢钠碳酸氢钠致命性心失常的急诊致命性心失常的急诊处理处理严重心动过缓严重心动过缓宽宽QRS波心动过速波心动过速 严重心动过缓都有相应的症状：头严重心动过缓都有相应的症状：头晕、黑朦、晕厥、阿晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作；斯发作； 心电图表现为窦缓、窦性静止、二心电图表现为窦缓、窦性静止、二度以上度以上AVB而无有效的逸搏心律；而无有效的逸搏心律； 在安置起搏器之前的药物处理顺序：在安置起搏器之前的药物处理顺序：1. 阿托品阿托品1mg iv，每每35min重复至总重复至总量量3mg（高龄、前列腺肥大者禁用，高龄、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度者慎用，二度II型以上

28、型以上AVB无效）；无效）；2. 血压低者血压低者应用多巴胺应用多巴胺/多巴酚丁胺，多巴酚丁胺，或二者合用，或二者合用，5 10 g/kg/min；3. 无效时无效时，肾上腺素，肾上腺素0.52 g/min；4. 血压正常或偏高者血压正常或偏高者，异丙肾上腺素，异丙肾上腺素0.52 g/min宽宽QRS波心动过速波心动过速 遇到一个患者出现了宽遇到一个患者出现了宽QRS波心动过波心动过速，首先判断其临床情况是否稳定；速，首先判断其临床情况是否稳定； 临床情况不稳定是指出现或伴随以下临床情况不稳定是指出现或伴随以下症状和体征：症状和体征：胸痛、气短、意识障碍、胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克

29、、肺水肿、心力衰竭、血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死心肌梗死 此时不须鉴别心律失常的性质，立即此时不须鉴别心律失常的性质，立即同步电复律同步电复律 临床情况稳定，进一步判断心律失常临床情况稳定，进一步判断心律失常的性质；的性质； 在所有在所有宽宽QRS波心动过速波心动过速中，室速占中，室速占80%、室上速伴差传或束支阻滞占、室上速伴差传或束支阻滞占1520%、室上速旁道前传占、室上速旁道前传占15%、预激伴房颤预激伴房颤/房扑占房扑占15%； 有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、扩大、心力衰竭者，室速可能性大；扩大、心力衰竭者，室速可能性大； 鉴别困难时，宁可按室速处理鉴别困难时，宁可按室速处理已确定为室速已确定为室速单形性单形性VT？多形性多形性V