娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结

1、娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结【摘要】娄多峰教授对类风湿关节炎进行了数十 年的临床实践和研究，提出了 '虚邪瘀”理论。虚、邪、瘀 三者既是其发生、发展、变化的基本病因病机，又是其临床 最基本的证候类型，可作为该病的辨证纲领。娄多峰教授治 疗该病运用'虚邪瘀”辨证论治，分别采用扶正、祛邪、通 络的治则，并在长期临床实践中总结出大量经验方，研制出 一系列治痹中成药，以方便患者服用，同时强调应长期坚持、 杂合以治，重视“治未病”和功能锻炼。【关键词】关节炎，类风湿；病因病机；虚邪瘀理论; 辨证论治；杂合以治；治未病；娄多峰；经验类风湿关节炎(rheumatoid arthriti

2、s, ra)是一种常 见的、多发的疑难风湿病，病机复杂，治疗困难，致残率高, 给患者带来巨大的痛苦。娄多峰教授从20世纪50年代即致 力于风湿病的临床研究，提出风湿病“虚邪瘀”理论1, 是现代中医风湿病学科的主要奠基人。在长期的风湿病临床 实践中，对于ra有着丰富的治疗经验，笔者对其经验精华 总结如下。1 ra的病因病机ra属中医学“历节” “顽痹” “痹”等范畴。娄多峰 教授认为本病的病因病机为正气亏虚、外邪侵袭、痰瘀气滞, 并将其概括为"虚、邪、瘀” 2-3 o1.1虚-正气虚弱即人体精、气、血、津液等物质不足 及脏腑经络组织功能失调。正气亏虚，外邪易侵。内经 特意强调了 “邪之

3、所凑，其气必虚"，在素问评热病论 中曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人。”故正气不足、 诸虚内存是本病发生的重要内部原因。正虚主要与以下因素 有关：禀赋不足，灵枢五变曰：“粗理而肉不坚者, 善病痹。”即是说先天勝理不密，肌肉疏松者，邪气易侵， 而易致痹病；劳逸失度，素问宣明五气曰：“久立 伤骨，久行伤筋”。指出了劳累过度，耗伤正气，气血不足, 而伤筋骨致痹。病后产后，气血大亏，内失荣养，外邪易 侵，而致本病。唐代经效产宝曰：“产后伤虚，腰间疼 痛，四肢少力，不思饮食”。1.2邪-邪气侵袭 指六淫之邪侵袭人体。内经中多 次强调了外邪的致病作用，素问痹论曰：“所谓痹者, 各以其时重感于风

4、寒湿之气。”素问评热病论则有： “不与风寒湿气合，故不为痹。”灵枢刺节真邪也有: "邪气者其中人也深，不能自去。”东汉华佗中藏 经继承并发展了这一观点，增加了 “暑邪”致痹，并首次 明确了风寒暑湿为痹病的病因，提出“痹者，风寒暑湿之气 中于人，则使之然也” “痹者闭也，五脏六腑感于邪气 故曰痹。”概括的说明了风、寒、湿、热邪是痹病发生发展 的外部条件。邪气侵袭主要与以下因素有关：季节气候异 常；居处环境欠佳；起居调摄不慎。1.3瘀-痰瘀气滞瘀血痰浊气滞是痹病的一个重要病 理变化，故素问痹论曰：“痹在于脉则血凝而不流。” 素问调经论则说：“血气不和，百病乃变化而生。” 素问调经论曰：&

5、quot;血气与邪并客于分勝之间，其脉坚 大。”素问五脏生成曰：'卧出而风吹之，血凝于肤 者为痹”。灵枢阴阳二十五人曰：'切循其经络之凝 涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。” 素问平人气象论曰：“脉涩曰痹。”以上这些是说患 痹之人必有“瘀血”存在，而导致气血壅滞，痹阻经脉。中 藏经五痹曰：“气痹者，愁忧喜怒过多”，强调情 志郁滞而致痹。宋陈言三因极一病证方论谓："支饮 作痹。”方贤奇效良方五痹门则进一步说：“支饮为 病，饮之为痰故也。”清董西园曰：“痹非三气，患在痰 瘀”是对此病因的最佳概括。痰瘀气滞主要与以下因素有 关：七情郁滞；跌仆外伤；饮食所伤。

6、正气亏虚、邪气侵袭、痰瘀气滞三者关系密切。正虚是 ra发病的内在因素，起决定性作用；邪侵是发病的重要条件, 在强调正虚的同时，也不能否认在一定条件下邪气致病的重 要性，有时甚至起主导作用；不通（痰瘀）是发病的病理关 键。在本病发展变化过程中，病理机制甚为复杂。一般可以 出现以下4种情况：邪随虚转，证分寒热；邪瘀搏击， 相互为患，“不通”尤甚；邪正交争，虚因邪生，“不 通”"不荣”并见；正虚痰瘀，相互为患，交结难解。痹 必有虚、痹必有邪、痹必有瘀，凡ra患者，体内必虚邪瘀 三者共存。但不同的患者，三者的具体内容不同、程度不同。 虚邪瘀三者紧密联系，相互影响，相互为患，互为因果，形 成双

7、向恶性循环，即正虚易感邪，邪不祛则正不安；正虚则 鼓动气血无力易致瘀，瘀血不祛新血不生则虚更甚；瘀血阻 滞则易留邪，邪滞经脉则瘀血难祛。使ra的临床表现错综 复杂，变证丛生1。总之ra是正虚为本，邪实、痰瘀气滞 为标，全身属虚，局部属实的本虚标实之病证4。2 ra的治疗娄多峰教授治疗ra运用'虚邪瘀”辨证论治5-6,自拟经验方，强调长期坚持、杂合以治；针 对中药汤剂难以长期服用的弊端，而研制出系列中成药制 剂，以方便患者长期坚持服用；针对单靠一方一药难以控制 病情，而强调杂合以治，综合治疗。另外，娄多峰教授重视 '治未病”，强调功能锻炼。2.1辨证论治娄多峰教授则运用“虚邪瘀”

8、辨证论治 体系，针对ra的虚邪瘀病因病机确立扶正、祛邪、通络的 治则7,并强调在治疗过程中要把握'扶正勿碍祛邪，祛 邪勿伤正气（这里的“邪”包括外邪和痰瘀气滞）的原则， 这样才能逐渐打破虚、邪、瘀三者之间的双向恶性循环。2. 1. 1气血亏虚证肢体关节酸痛或麻木，每遇劳累、 气候寒冷、潮湿等则疼痛加重，肌肉瘦削或虚肿，面色苍白, 自汗畏风，神疲乏力，舌质淡胖，脉细弱无力。病机：气血 亏虚，风寒湿痹阻。治法：益气养血，通阳蠲痹。治以黄英 桂枝青藤汤8（药用黄英60120 g.桂枝1530 g.白 芍3060 g.青风藤3045 g.鸡血藤1530 g、炙甘草 6 9 g、生姜5片、大枣5

9、10枚）加减，水煎服。风邪偏盛、 游走性疼痛者，加海风藤2030 g；湿邪偏盛、肢体沉困下 肢为甚者，白芍用量不宜超过30g,去甘草，加革1530 g、茯苓1530 g；寒邪偏盛、冷痛明显、局部欠温、遇寒 加重、得温则舒者，重用桂枝，加制川草乌各9 g,或加细 辛36 g；2.2成药制剂ra的治疗需要长期坚持,以年月计，而中药汤剂则难以长期服用，诸多患者不能坚持 服用以致放弃治疗。鉴于此，在20世纪70年代娄多峰教授 便运用'虚邪瘀”理论开始研制和应用系列成药制剂 16-17。在长期的实践中，娄多峰教授经过认真筛选，反 复验证，将一些疗效可靠、固定下来的经验方，开发研制成 中成药制剂。

10、在研制的10余种系列成药制剂中，"痹苦乃 停”和“痹隆清安”获得1986年部级科研成果奖18 o寒 痹停片（痹苦乃停）开发为新药。成药制剂在临床上便于服 用和携带，应用广泛，并取得良好的效果。常用于ra的成 药制剂有以下几种：热痹清片，由忍冬藤、黄英、生地黄、 络石藤、制马钱子等组成。每片0.3g,每次38片，每日 4次，口服。益气养阴，清热通络，祛风除湿。用于虚热型 ra等顽痹19。寒痹康片(寒痹停片)，由地黄、青风藤、 制乳香、制没药、制川乌、制草乌等组成。每片0. 3 g,每 次38片，每日4次，口服。补肾壮阳，散寒祛风，通络 止痛。用于虚寒型ra等顽痹20 o瘀痹平片，由丹参

11、、 鸡血藤、络石藤、川牛膝、白芍、虎杖等组成。每片0.3g, 口服，每次38片，每日4次。活血化瘀，祛邪通络。用 于瘀血型ra等顽痹12。着痹畅片，由菠奠、白术、慧 该仁、牛膝、木瓜等组成。每片0.3g,每次38片，每日 4次，口服。清热除湿，祛风通络，消肿定痛。用于湿热型 ra等顽痹21 o实验证明，娄多峰教授研制的成药制剂效果显著，组方 科学。例如热痹清片方，是娄多峰教授治疗虚热型ra的经 验方22。实验表明，热痹清片的抗炎强度与雷公藤多昔 (tpt)相当23,用热痹清片治疗大鼠佐剂性关节炎(aa), 能明显减轻关节炎的肿胀。热痹清片与tpt、甲氨蝶吟(mtx) 作用相当，即均能显著降低v

12、egf、下调il-1与tnf-a、上 调il-10与il-4,而其降低vegf的作用优于mtx24。研 究表明，tpt、mtx和热痹清片都能显著促进滑膜细胞凋亡， 作用相当25,而tpt、mtx作为代表性的免疫抑制剂药物, 能无选择性的抑制体内任何代谢活跃的细胞，即中医所说的"伤正”；而热痹清片对aa大鼠的生长不但无不良影响， 而且有一定的“扶正”作用24。实验研究证实了 “虚邪 瘀”理论指导下的治痹组方原则的科学性，如果把热痹清片 抑制滑膜炎、消除肿胀的作用看作“祛邪”的话，那么热痹 清片在“祛邪”的同时不损伤正气，甚至有扶正的作用。证 实了本方具有'扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤

13、正气”的功能1。2.3杂合以治娄多峰教授认为，ra是一种致病因素多 样、病变部位深浅不一、病理属性复杂的顽固性疾病，单靠 一药一方治疗往往疗效不彰，因而要强调杂合以治。内经 所谓的“杂合以治”即现在所说“综合治疗”，在临床应用 上可将药物治疗与非药物治疗相结合，内治与外治相结合， 功能锻炼与针灸理疗相结合，必要时中医与西医相结合等， 以尽快改善症状，控制病情，而最后以中药收功。科学合理 的综合治疗方案能使很多棘手难治的ra有所好转，至少不 亚于单一的所谓神效良方。对“杂合以治”这一原则，娄多 峰教授甚至认为应提高到与辨证论治的同等高度加以重视 2-3, 5o综合治疗的方法，除中药内治法外，还包

14、括针灸、推拿、 拔罐、牵引、摩膏、外搽、贴敷、热敷、熏洗、运动、食疗、 心理和中药离子导入等疗法，对提高临床疗效起着重要作 用。综合治疗是针对ra虚邪瘀的不同内容和程度，从全局、 整体上综合各方面的治疗方法，把各种治疗措施有机地结合 起来，进行全面的施治，以打破虚邪瘀三者之间的双向恶性 循环。而不是各种治疗方法简单的累加，“看似杂合，实则 有序” 26 o综合治疗可渗透到ra的预防、调护、治疗、 康复等各个环节中2-3。2.4重视”治未病”，强调功能锻炼 娄多峰教授重视 治未病，将治未病思想贯穿于ra的防治全过程27 o ra的 治未病包括以下4个环节，未病先防：对于易感人群，强 调积极主动地

15、进行身体锻炼、饮食调养、情志调摄，以提高 机体的抗病能力；顺应四时，躲避邪气，以避外邪的侵袭。 既病防深：对于ra活动期的患者，要积极治疗，尽快控 制病情，防止病邪深入。慢病防残：对于ra稳定期的患 者，要加强肢体功能锻炼，保持和改善关节功能，以防致残。 痿后防复：ra易于复发，即所谓不易“根治”,因此瘻后 防复非常重要。娄多峰教授临证时对每个患者都交待注意事 项：勿劳累，避免耗伤正气；勿受凉，避免风寒湿等邪侵袭; 勿生气，避免气机郁滞；防止痿后劳复、食复、药复等3, 27。另外，娄多峰教授强调ra要功能锻炼，因为本病多数 患者都有功能障碍，晚期易致残。娄多峰教授主张功能锻炼 贯穿ra治疗始终

16、，即使是疼痛的关节每天都应该少量活动, 以保持关节现有的功能；病情稳定时，更要加强锻炼，慢病 防残。功能锻炼要根据患者个人的具体情况，制定相应的锻 炼计划和方法。锻炼及活动量要由少到多，逐步增加，循序 渐进，持之以恒3。3病案举例患者，女，39岁，2009年3月30日初诊。四肢多关节 凉痛1年。1年前因受凉出现双膝疼痛，下蹲不利，怕风怕 冷，得热则舒，未予治疗。同年冬又出现双手近端指间关节、 掌指关节、双腕关节肿痛，受凉及劳累则酸困，未系统治疗。 现症：双手近端指间关节、掌指关节肿痛，双腕肿痛，双手 晨僵，双肩酸困凉痛，双膝疼痛，下蹲不利，怕风怕冷，得 热则舒，阴雨天及劳累加重，但易上火，口干

17、苦，纳食可， 夜寐差，二便尚调；脉弦细数，舌质红、苔黄。实验室检查: esr 57 mm ht； rf 101.82 iu mlt； aso 270. 45 iu ml-1； crp4. 62 mg - l-lo双手、双膝x线示：诸骨骨质密度稍低, 关节间隙变窄，右膝关节侧髒间棘微尖。西医诊断为类风湿 关节炎。中医诊断为顽痹，辨证属外寒内热，寒热错杂。治 宜祛风散寒，利湿清热，通络止痛。给顽痹形羸饮加减（药 用丹参15 g、当归15 g.鸡血藤30 g、桂枝15 g、透骨草 30 g.老鹳草30.黄英30g、桑寄生30 g、络石藤30 g、 忍冬藤30 g.甘草9 .醋延胡索15 g、淫羊翟1

18、1 g）每日1剂，水煎服。中成药：寒痹康片每次38片，每 日4次；热痹清片每次34片，每日4次。二诊（2009年 5月6日）：服上药症状减轻，关节疼痛减轻，二便调。舌质 红、苔薄黄，脉弦细。继服中成药以巩固疗效。三诊（2009 年7月1日）：关节疼痛消失，但阴雨天有反复。复查：esr 17 mm h-1,rf 21. 89 iu ml-1, aso 120.45 iu ml-1, crp3. 22 mg - l-lo热痹清片停服，只服用寒痹康片以巩固 疗效。3个月后症状消失，自行停药。1年后回访症状无复 发。按：本案证属外寒内热，为寒热错杂、本虚标实之证。 从虚、邪、瘀三者来看，邪为主，虚为次

19、，瘀更次。其中邪 居主要，外以风寒湿邪为主，内为热邪；虚以阴虚为主；由 于瘀的存在，外寒内热不能相通，格拒更甚。所以用药祛邪 以桂枝、老鹳草、桑寄生、络石藤为主，祛风散寒，除湿通 络，以外除风寒湿，忍冬藤既外疏风，又内清热，通经络， 共同祛邪；扶正以黄英、当归、桑寄生、老鹳草滋阴养血益 气，淫羊翟温阳补肾为主，配合中成药以扶正固本；化瘀通 络以延胡索、丹参为主，配合当归、鸡血藤活血行气，舒筋 通络，并使内外相通，寒热俱散。全方共奏祛邪蠲痹，通络 止痛之功效。4结语ra在临床上为常见病、多发病，历代医家对其论治也较 多。但由于其病因病机复杂，证候多样，辨证较为困难，治 疗颇为棘手。古今医家多借用

20、八纲、病因、脏腑、卫气营血 等辨证方法，每个医家又因习惯或认识不同，各有偏重，因 而临床上ra辨证混乱，针对性不强。娄多峰教授经过对ra 数十年的临床实践和研究，提出了 “虚邪瘀”理论。虚、邪、 瘀三者既是ra发生、发展、变化的基本病因病机，又是ra 临床最基本的证候类型，以此作为ra的辨证纲领。娄多峰 教授治疗ra运用“虚邪瘀”辨证论治，分别采用扶正、祛 邪、通络的治则，抓住主要矛盾进行论治，并强调在治疗过 程中要把握'扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”的原则。采用 虚邪瘀辨证方法辨治ra是娄多峰教授的独到经验，简明实 用，疗效明显，值得我们进一步继承和挖掘。5参考文献1 娄玉铃，娄高峰，

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