急性呼吸衰竭讲述

1、急性呼吸衰竭讲述分类分类急性、慢性呼吸衰竭：急性、慢性呼吸衰竭：肺衰竭、泵衰竭：肺衰竭、泵衰竭：第1页/共52页肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸第2页/共52页病因病因与呼吸道有关：与呼吸道有关：呼吸道以外：呼吸道以外：第3页/共52页 呼吸道呼吸道有关有关呼吸道梗阻呼吸道梗阻肺实质病变肺实质病变肺血管疾病肺血管疾病胸廓胸膜疾病胸廓胸膜疾病第4页/共52页 呼吸道以外呼吸中枢呼吸中枢神经系统疾病神经系统疾病第5页/共52页分型分型 I I型型 ：低氧血症（：低氧血症（hypoxemia)hypoxemia)型型

2、PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg第6页/共52页病理生理病理生理 肺通气功能障碍：肺泡低通气 肺弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺内分流量增加 吸入氧分压降低 氧耗量增加第7页/共52页一一 通气功能障碍通气功能障碍 限制性通气功能障碍 吸气时肺泡扩张受限制 阻塞性通气功能障碍 气道狭窄或阻塞 表现：肺泡通气量不足 低氧血症 二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2第8页/共52页二 弥散功能障碍 概念概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍 原因原因： 肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 表现表现：

3、PaO2 PaCO2第9页/共52页肺肺通通气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2弥散功能弥散功能第10页/共52页气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉肺泡肺泡第11页/共52页三 通气/血流比例肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)0.84异常异常0.840.84肺泡无效腔增加肺泡无效腔增加功能性短路功能性短路通气通气/血流比例失调血流比例失调低氧血症低氧血症无明显二氧化碳蓄积无明显二氧化碳蓄积第12页/共52页通气通气/血流比例失调类型血流比例失调类型 肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 功能性分流 正常：3%

4、异常：30%-50% 肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 死腔样通气 生理死腔：占潮气量的30% 异常死腔：占潮气量的60%-70%第13页/共52页四四 肺内分流量增加肺内分流量增加 解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心小静脉静脉血入肺静脉心小静脉静脉血入肺静脉 似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡 完全无通气完全无通气 真性分流：真性分流：解剖分流似解剖分流解剖分流似解剖分流 真性分流与功能性分流鉴别：真性分流与功能性分流鉴别：吸氧无效吸氧无效 第14页/共52页五五 吸入氧分压不足吸入氧

5、分压不足 纬度高于纬度高于1000010000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义英尺时，吸入氧分压的降低才有意义 医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降第15页/共52页六六 氧耗量增加氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等 主要表现为混合静脉血氧分压下降主要表现为混合静脉血氧分压下降 第16页/共52页临床表现临床表现 低氧血症 神经系统 心血管系统 呼吸系统 皮肤、粘膜 血液系统 消化系统 泌尿系统 代谢 高碳酸血症 其他第17页/共52页低氧血症与缺氧低氧

6、血症与缺氧概念、意义不同缺氧低张性缺氧低张性缺氧血液性缺氧血液性缺氧循环性缺氧循环性缺氧组织性缺氧组织性缺氧第18页/共52页神经系统症状神经系统症状 眼花、头痛、情绪激动 思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调 烦躁不安、谵妄、抽搐 意识丧失、昏迷、死亡 脑静脉血氧分压 正常：34mmHg 异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危第19页/共52页心血管系统表现心血管系统表现 心率增快，血压升高 心律失常 周围循环衰竭、室颤、停搏 缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常 严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰第20页/共52页呼吸系统表现呼吸系统

7、表现 低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢 胸闷、气短，窘迫感 烦躁不安，喘息性呼吸困难 三凹症，呼吸节律紊乱 呼吸浅、慢 呼吸停止第21页/共52页低氧血症的其他表现低氧血症的其他表现 皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀 血液：慢性缺氧刺激造血（代偿） 急性缺氧凝血、造血DIC 消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功 肾脏：缺氧肾血管收缩肾功 代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒第22页/共52页第23页/共52页第24页/共52页急性高碳酸血症的症状急性高碳酸血症的症状 脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不

8、安、精神错乱、嗜头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼扑翼 样震颤样震颤 心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降肿，颈静脉充盈，周围血压下降 呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常第25页/共52页原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现 气道阻塞 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒

9、第26页/共52页诊断诊断 病史 临床表现 血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型 影像学检查：x-线 纤维支气管镜、胸部CT第27页/共52页血气分析：呼吸空气 Pao2 60mmHg PaCo2 50mmHg吸氧： Pao2 60mmHg PaCo2 50mmHg第28页/共52页治疗原则治疗原则病因治疗病因治疗呼吸支持呼吸支持控制感染控制感染维持循环维持循环营养支持营养支持预防措施预防措施第29页/共52页一一 病因治疗病因治疗治疗基础、关键治疗基础、关键根据病因决定治疗根据病因决定治疗第30页/共52页二二 呼吸支持疗法呼吸支持疗法保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅最基本、最主要治疗最基本、最主要

10、治疗方法：常规、人工气道、药物方法：常规、人工气道、药物氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度后逐渐降低吸入氧浓度机械通气机械通气保证肺泡通气保证肺泡通气改善氧合功能、降低呼吸功改善氧合功能、降低呼吸功体外膜肺氧合：体外膜肺氧合：ECMO第31页/共52页第32页/共52页氧疗氧疗 方式方式 方法方法I型：高浓度型：高浓度II型：低浓度，型：低浓度，急诊高浓度急诊高浓度浓度：不同方式浓度不同，浓度：不同方式浓度不同，100%？FiO2=21+4流量第33页/共52页第34页/共52页机械通气适应证机械通气适应证 意识障碍、呼吸不规则（节律、频率

11、）意识障碍、呼吸不规则（节律、频率） 气道管理：痰多气道管理：痰多 呕吐反流误吸呕吐反流误吸 全身状态差全身状态差 严重低氧血症或二氧化碳潴留严重低氧血症或二氧化碳潴留 合并多器官功能损害合并多器官功能损害第35页/共52页机械通气目的机械通气目的 维持适度潮气量 维持适度氧合 减少呼吸功 支持器官功能第36页/共52页第37页/共52页无创通气无创通气l 减少气管插管l 降低VAPl 适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等第38页/共52页无创正压机械通气禁忌证无创正压机械通气禁忌证 心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停 非呼吸性的器官功能衰竭非呼吸性的器官功能衰竭 严重脑病严重脑病 严重上消化

12、道出血严重上消化道出血 血液动力学不稳定或心律失常血液动力学不稳定或心律失常 面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 不能合作或不能保护气道不能合作或不能保护气道 不能清除气道分泌物不能清除气道分泌物 误吸误吸第39页/共52页三三 控制感染控制感染 切断入路切断入路：手、呼吸机、操作 细菌培养细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液 药敏试验药敏试验：选择最敏感的药物 重要手段重要手段：排痰膨肺 预防为先预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径给药途径：静脉、气道第40页/共52页四四 维持循环系统稳定维持循环系统稳定 循环不稳定因素循环不稳定因素 低氧、肺血管

13、阻力、酸碱平衡紊乱低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱 监测指标监测指标 S-G导管：导管：CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW 维持方法维持方法 维持循环血容量维持循环血容量 强心、利尿强心、利尿 心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等第41页/共52页五五 营养支持营养支持l 营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难l 低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差l 营养支持方式 肠内营养：胃肠道 肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺l实施时机、目标:早、初半量逐渐至全量 第42页/共52页六六 并发症预防并发症预防 脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积 肾功能不全 消化道出血 离子紊乱 酸碱平衡失调第43页/共52页气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉肺泡肺泡第44页/共52页临床表现临床表现 低氧血症 神经系统 心血管系统 呼吸系统 皮肤、粘膜 血液系统 消化系统 泌尿系统 代谢 高碳酸血症 其他第45页/共52页呼吸系统表现呼吸系统表现 低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢 胸闷、气短，窘迫感 烦躁不安，喘息性呼吸困难 三凹症，呼吸节律紊乱 呼吸浅、慢 呼吸停止第46页/共52页第47页/共52页氧疗氧疗 方式方式 方法方法I型：高浓度型：高浓度II型：低浓度，型：低浓度，