急性心力衰竭心衰的临床表现和处理

1、急性心力衰竭心衰的临床表现和处理第1页/共43页第2页/共43页 肺循环：血液从心脏进入肺进行氧 合和排除CO2的过程。 体循环：血液通过体循环携带氧气和其他营养成分到达机体细胞，同时运走废物。 前负荷：开始收缩时它的拉伸程度或承受的张力。 即：心室充盈后的舒张期末压。 后负荷：左心室收缩期射血时需要克服的负荷或阻力 。阻力越大，心脏工作负荷越大。 第3页/共43页概概 述述 急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHF）系指急性的心脏病变引起心肌收）系指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而致急性心排血量显著急缩力明显降低或心室负荷加重而致急性心排血量显著急剧降低，体循环或肺循环压

2、力突然增高，周围循环阻力剧降低，体循环或肺循环压力突然增高，周围循环阻力增加，导致组织器官灌注不足，急性脏器淤血的临床表增加，导致组织器官灌注不足，急性脏器淤血的临床表现，是一临床综合症。现，是一临床综合症。 临床上急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺淤血，肺临床上急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺淤血，肺水肿，严重时出现心源性休克。急性右心衰竭是指某些水肿，严重时出现心源性休克。急性右心衰竭是指某些原因（如右心室梗死，大块肺栓塞等）造成右心室心肌原因（如右心室梗死，大块肺栓塞等）造成右心室心肌收缩力急剧下降或右心室前后负荷加重，右心排血量骤收缩力急剧下降或右心室前后负荷加重，右心排血量骤降，脏

3、器淤血的临床综合症。降，脏器淤血的临床综合症。 AHFAHF可突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重。可突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重。 大多数为收缩性心衰，但也可表现为舒张性心衰。大多数为收缩性心衰，但也可表现为舒张性心衰。第4页/共43页急性心力衰竭的分类 1 1、急性左心衰竭、急性左心衰竭 2 2、急性右心衰竭、急性右心衰竭 3 3、全心衰、全心衰第5页/共43页急性心力衰竭的病因急性心力衰竭的病因 第6页/共43页急性左心衰竭的常见病因1.1.慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重：见于引起慢性心衰基础心脏疾病病变：见于引起慢性心衰基础心脏疾病病变的加重，或缺血、感染等诱发因素促发下

4、发生急性失的加重，或缺血、感染等诱发因素促发下发生急性失代偿性心力衰竭。代偿性心力衰竭。2.2.急性心肌坏死，损伤急性心肌坏死，损伤：最多见的为缺血性心脏病，急性冠：最多见的为缺血性心脏病，急性冠脉综合症，可见于范围较大的急性心肌梗死，急性心脉综合症，可见于范围较大的急性心肌梗死，急性心肌梗死伴机械并发症（如乳头肌断裂，室间隔穿孔肌梗死伴机械并发症（如乳头肌断裂，室间隔穿孔等）；不稳定心绞痛，缺血面积大或缺血严重也可发等）；不稳定心绞痛，缺血面积大或缺血严重也可发生急性心衰，尤其见于老年人；原有慢性缺血性心脏生急性心衰，尤其见于老年人；原有慢性缺血性心脏病心功能不全者，可在缺血发作或其它诱因下

5、出现急病心功能不全者，可在缺血发作或其它诱因下出现急性心衰。性心衰。3.3.急性重症心肌炎急性重症心肌炎：可造成心肌坏死，心肌收缩单位减少，：可造成心肌坏死，心肌收缩单位减少，而出现急性心衰。而出现急性心衰。4.4.严重心律失常严重心律失常：室上性、室性快速性心动过速，室颤，快：室上性、室性快速性心动过速，室颤，快速心室率的房颤、房扑，严重的心速心室率的房颤、房扑，严重的心 动过缓等。动过缓等。第7页/共43页急性右心衰竭的病因1.1.右心室梗塞：常伴同左心室下壁心梗同时发生，单独的右右心室梗塞：常伴同左心室下壁心梗同时发生，单独的右心室梗死很少见。右室梗死时可出现右室功能及血流心室梗死很少见

6、。右室梗死时可出现右室功能及血流动力学障碍。右心室充盈压、右房压增高，右心室排动力学障碍。右心室充盈压、右房压增高，右心室排血量减少，并可使左室舒张末容量下降，降低肺毛压血量减少，并可使左室舒张末容量下降，降低肺毛压（PCWPPCWP）2.2.急性肺动脉栓塞，尤其见于大块肺栓塞，使肺血流受阻。急性肺动脉栓塞，尤其见于大块肺栓塞，使肺血流受阻。出现严重肺动脉高压，右心室后负荷增加和右室扩张，出现严重肺动脉高压，右心室后负荷增加和右室扩张，可出现急性右心衰竭，右心排血量下降，血压下降，可出现急性右心衰竭，右心排血量下降，血压下降，肺小动脉收缩、缺氧更促进肺动脉高压肺小动脉收缩、缺氧更促进肺动脉高压

7、3.3.右侧心脏瓣膜病，常见于慢性右心衰竭急性加重右侧心脏瓣膜病，常见于慢性右心衰竭急性加重4.4.慢性肺源性心脏病急性加重慢性肺源性心脏病急性加重 第8页/共43页诱发因素AHFAHF除了基础心血管疾病的病因外，常有多种诱发因素促发，除了基础心血管疾病的病因外，常有多种诱发因素促发，常见的诱因包括：常见的诱因包括： 1. 1.严重感染，以呼吸道感染为主严重感染，以呼吸道感染为主 2. 2.严重心律失常严重心律失常 3. 3.心脏容量超负荷心脏容量超负荷 4. 4.剧烈的精神和心里紧张、波动剧烈的精神和心里紧张、波动 5. 5.严重肾脏疾病，肾功能不全（心肾综合症）严重肾脏疾病，肾功能不全（心

8、肾综合症） 6. 6.慢性心衰患者缺乏有效的管理，治疗的依从性差慢性心衰患者缺乏有效的管理，治疗的依从性差 7. 7.支气管哮喘发作支气管哮喘发作 8. 8.肺栓塞肺栓塞 9. 9.高心排血量综合症，如：甲状腺功能亢进危象、严重贫血等高心排血量综合症，如：甲状腺功能亢进危象、严重贫血等 10. 10.心肌缺血心肌缺血 11. 11.负性肌力药物应用，如负性肌力药物应用，如受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的不合受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的不合理应用理应用 在关注在关注AHFAHF病因时，必须注意诱发因素，才能很好的进行防治。病因时，必须注意诱发因素，才能很好的进行防治。第9页/共4

9、3页心力衰竭的症状心力衰竭的症状左心衰竭表现为肺循环静脉瘀血和心排血量降低左心衰竭表现为肺循环静脉瘀血和心排血量降低第10页/共43页2 2、第11页/共43页第12页/共43页4.4.少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状严重左心衰竭时肾血流量明显减少，病人严重左心衰竭时肾血流量明显减少，病人可出现少尿，血尿素氮肌酐升高，并有肾可出现少尿，血尿素氮肌酐升高，并有肾功能不全的相关症状功能不全的相关症状。第13页/共43页左心衰竭的体征左心衰竭的体征第14页/共43页右心衰竭症状右心衰竭症状第15页/共43页右心衰竭的体征右心衰竭的体征颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张：肝颈静脉反流征阳性肝颈静

10、脉反流征阳性亦为右心衰竭的重要亦为右心衰竭的重要征想之一征想之一肝大和压痛肝大和压痛：肝因淤：肝因淤血肿大常伴有压痛血肿大常伴有压痛第16页/共43页第17页/共43页全心衰竭全心衰竭第18页/共43页体力活动体力活动一般的体力活动不引起过度的一般的体力活动不引起过度的乏力、呼吸困难和心悸乏力、呼吸困难和心悸 休息时无不适，但一般活动可休息时无不适，但一般活动可引起乏力、心悸或呼吸困难引起乏力、心悸或呼吸困难 休息时无不适，但于日常的休息时无不适，但于日常的任何体力活动后可引起症状任何体力活动后可引起症状 休息时也出现心力衰竭症状，休息时也出现心力衰竭症状，任何体力活动后加重任何体力活动后加重

11、 级级 级级 级级 级级 不受限不受限轻度受限轻度受限明显受限明显受限不能从事任不能从事任何体力活动何体力活动表现表现 心力衰竭纽约心脏病协会心力衰竭纽约心脏病协会(NYHA)(NYHA)分级分级 第19页/共43页护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题潜在并发症潜在并发症-电解质紊乱电解质紊乱潜在并发症潜在并发症-皮肤完整性受损，与水肿、皮肤完整性受损，与水肿、活动受限有关活动受限有关第20页/共43页护理目标护理目标第21页/共43页处理要点一、体位一、体位临床表现临床表现：呼吸困难、强迫坐位、面色青灰、：呼吸困难、强迫坐位、面色青灰、 发绀、大汗淋漓、烦躁等。发绀、大汗淋漓、烦

12、躁等。处理处理：立即置患者于坐位，双下肢下垂，减：立即置患者于坐位，双下肢下垂，减少静脉回流，减轻心脏负荷。少静脉回流，减轻心脏负荷。第22页/共43页处理要点二、氧疗二、氧疗1 1、保持气道开放。、保持气道开放。2 2、高流量吸氧。、高流量吸氧。3 3、肺部听诊湿、肺部听诊湿啰啰音，音，50%50%酒精湿化。酒精湿化。4 4、严重者面罩加压吸氧，必要时气管插管。、严重者面罩加压吸氧，必要时气管插管。第23页/共43页处理要点三、病情观察三、病情观察1 1、监测呼吸频率和节律、监测呼吸频率和节律, ,咳嗽、咳痰的颜咳嗽、咳痰的颜色，性状等。色，性状等。2 2、血压、心率、血氧饱和度等。、血压、

13、心率、血氧饱和度等。3 3、血电解质、血气分析等。、血电解质、血气分析等。4 4、准确记录出入量。、准确记录出入量。5 5、观察神志、精神状态。、观察神志、精神状态。6 6、皮肤颜色及温度等。、皮肤颜色及温度等。第24页/共43页处理要点四、建立有效静脉通路，按医嘱正确用药四、建立有效静脉通路，按医嘱正确用药1 1、周围静脉置管多见，但患者大汗淋漓容、周围静脉置管多见，但患者大汗淋漓容易造成皮肤膜失去粘性，加上躁动不安，易造成皮肤膜失去粘性，加上躁动不安，此时妥善固定尤为重要。此时妥善固定尤为重要。2 2、快速利尿。、快速利尿。3 3、注射洋地黄及茶碱类宜慢且恒定（泵）。、注射洋地黄及茶碱类宜

14、慢且恒定（泵）。4 4、输注血管活性药物（密切观察血压）。、输注血管活性药物（密切观察血压）。5 5、准确记录出入量，严格控制输液量及速、准确记录出入量，严格控制输液量及速度，量出为入。度，量出为入。第25页/共43页处理要点五、心理护理（患者五、心理护理（患者医护）医护） 患者患者：恐惧、焦虑可导致交感神经系统：恐惧、焦虑可导致交感神经系统兴兴 奋性增高，促使呼吸困难。奋性增高，促使呼吸困难。 医护医护：保持冷静镇定，操作熟练，忙而：保持冷静镇定，操作熟练，忙而不不 乱，给予患者安全感，信任感。提供乱，给予患者安全感，信任感。提供情感上的支持。情感上的支持。监护室无家属陪伴，医护人员要给予必

15、要监护室无家属陪伴，医护人员要给予必要的陪伴，减轻患者紧张无助的情绪。的陪伴，减轻患者紧张无助的情绪。第26页/共43页陪伴者：进行心理疏导 护理人员要态度热情、安慰鼓励病人护理人员要态度热情、安慰鼓励病人 消除病人焦虑、恐惧心理消除病人焦虑、恐惧心理 增加病人治疗疾病的信心增加病人治疗疾病的信心第27页/共43页处理要点 体位：体位：坐位，两腿下垂，减少静脉回流坐位，两腿下垂，减少静脉回流 吸氧：吸氧：50%50%酒精湿化，高流量酒精湿化，高流量 应用吗啡：应用吗啡：镇静、解除焦虑镇静、解除焦虑 快速利尿快速利尿: :减少血容量和扩张静脉，缓解肺水减少血容量和扩张静脉，缓解肺水肿肿 扩血管药

16、：扩血管药：硝普钠、硝酸甘油、亚宁定硝普钠、硝酸甘油、亚宁定 非洋地黄类：非洋地黄类：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 速效洋地黄制剂：速效洋地黄制剂：西地兰西地兰 氨茶碱：氨茶碱：强心、利尿平喘及降低肺动脉压强心、利尿平喘及降低肺动脉压 急症缓解后，应着手对诱因、病因的治疗急症缓解后，应着手对诱因、病因的治疗第28页/共43页洋地黄中毒 诱因：低血钾、低血镁、低氧血症、甲低、诱因：低血钾、低血镁、低氧血症、甲低、高龄、急性心肌缺血等。高龄、急性心肌缺血等。 临床表现：临床表现：1、胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐2、神经毒性：头痛、忧郁、无力、视力模糊、

17、神经毒性：头痛、忧郁、无力、视力模糊（黄绿视）（黄绿视）3、心脏毒性：心衰加重、各种心律失常、心脏毒性：心衰加重、各种心律失常、心率心率慢慢60次次/分分第29页/共43页洋地黄中毒的处理立即停药观察立即停药观察中毒的处理：中毒的处理：立即停用洋地黄，停排钾利尿剂立即停用洋地黄，停排钾利尿剂心律失常心律失常 快速性：快速性： 低血钾者：补钾低血钾者：补钾 不低者：利多卡因、苯妥不低者：利多卡因、苯妥 英钠英钠 缓慢性：缓慢性： 阿托品，临时起搏器阿托品，临时起搏器 应用苯妥英钠或利多卡因应用苯妥英钠或利多卡因 补充钾盐补充钾盐 补充镁盐补充镁盐第30页/共43页急救后的护理 稳定情绪，安静休息

18、稳定情绪，安静休息 保暖保暖 避免用力排便避免用力排便 限制钠盐摄入限制钠盐摄入 环境安静环境安静 保证安全，预防坠床及躁动所致的脱管等保证安全，预防坠床及躁动所致的脱管等第31页/共43页饮食 饮食及控制钠盐摄入：高蛋白、高维生素、易消化食物饮食及控制钠盐摄入：高蛋白、高维生素、易消化食物避免饱餐。避免饱餐。食盐一般限制在食盐一般限制在5 5克以下克以下中度心衰：中度心衰：2.5-32.5-3克克重度心衰：重度心衰：1 1克以下克以下 排便的护理：排便的护理：1.1.预防便秘预防便秘2.2.排便时切忌过度用力，增加心脏负荷，甚至诱发心律失常。排便时切忌过度用力，增加心脏负荷，甚至诱发心律失常

19、。3.3.出现便秘：开塞露、口服缓泻剂出现便秘：开塞露、口服缓泻剂 皮肤护理：皮肤护理： 保持床单位清洁、定时更换体位，防止褥疮发生保持床单位清洁、定时更换体位，防止褥疮发生第32页/共43页健康指导1 1积极治疗原发病和诱因积极治疗原发病和诱因2 2注意饮食：限制钠盐、利尿补钾注意饮食：限制钠盐、利尿补钾3 3合理安排活动与休息合理安排活动与休息4 4遵医嘱用药遵医嘱用药5 5教育家属给于积极支持教育家属给于积极支持6 6定期门诊随访，怠慢慢性心衰，最终导定期门诊随访，怠慢慢性心衰，最终导致致 急性发作急性发作7. 7. 建议每日测量体重建议每日测量体重（1 1周内体重增加 超过3kg3kg

20、）第33页/共43页重度患者的康复运动极重度：被动运动极重度：被动运动重度：床边坐立法，每日重度：床边坐立法，每日2 2次，每次次，每次101030min30min，逐渐增加，直至步行，逐渐增加，直至步行，爬楼梯等肢体活动爬楼梯等肢体活动开始阶段暂时性体液潴留，可用利尿开始阶段暂时性体液潴留，可用利尿剂或增加利尿剂的用量来处理，不必剂或增加利尿剂的用量来处理，不必停止运动训练停止运动训练第34页/共43页评估：u突发严重呼吸困难，端坐卧位，呼吸频率3040次/分，伴咳粉红色泡沫样痰；u血压下降、脉搏细速；u面色苍白或发绀，四肢湿冷；u双肺布满湿罗音。初步判断急性左心衰竭立即通知医生紧急处理：1

21、、端坐位休息，下肢下垂；2、高流量吸氧、酒精湿化；3、迅速建立静脉通路；4、抢救器械及药品； 5、心电监护；6、必要时止血带轮扎四肢；7、安抚病人。确认有效医嘱并执行：1、镇静药；2、利尿药；3、正性肌力药；4、激素；5、合理安排输液量，控制输液速度。监测：1、血压、呼吸；2、心率、心律；3、液体出入量；4、肺部罗音；5、面色、皮温；6、痰色、痰量；7、心理状态；8、药物的作用和副作用保持舒适：1、稳定情绪，安静休息；2、保暖；3、避免用力排便；4、限制钠盐摄入；5、环境安静；6、保证安全。第35页/共43页第36页/共43页 肺循环：血液从心脏进入肺进行氧 合和排除CO2的过程。 体循环：血液通过体循环携带氧气和其他营养成分到达机体细胞，同时运走废物。 前负荷：开始收缩时它的拉伸程度或承受的张力。 即：心室充盈后的舒张期末压。 后负荷：左心室收缩期射血时需要克服的负荷或阻力 。阻力越