循环系统心律失常心内科

1、会计学1循环系统心律失常心内科循环系统心律失常心内科定义 指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。 心脏病： 冠心病、风湿性心脏病等 非心源性病因： 自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等 其他：吸烟、饮酒等病因发病机制 异常自律性：不适当冲动的发放 触发活动：后除极 折返：是快速性心律失常 最常见的发病机制 分类窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞生理性传导障碍：干扰与房室分离窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，房性、房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速:（连续3个以上，房性、 房室交界性和室性)扑动与颤动（心房、心室）房室间传导途径

2、异常：预激综合征激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍：护理评估（一）健康史评估（二）身体状况（症状） 根据心律失常发生的部位不同表现不同，一般的可以无症状或由头晕、乏力、心悸、胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等严重症状.护理评估（三）体征 重点是评估脉搏的频率、节律及、心率、心律和心音的变化。 窦缓 期前收缩时 室上性阵发性心动过速 心房颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规则，脉搏短绌； 心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。BP测不到。护理评估（四）辅助检查 心电图诊断心律失常最重要的一项无

3、创检查其他检查：动态心动图、心电图运动试验、食管心电图等。 肢体导联肢体导联 胸导联胸导联 标准十二导联心电图回顾回顾心电图组成及正常值心电图组成及正常值P P波波 时间时间 宽度不超过宽度不超过0.110.11秒秒 振幅振幅 肢导联肢导联0.25mv 0.25mv 胸导联胸导联0.2mv0.2mvP-RP-R间期间期 0.120.120.200.20秒秒QRSQRS波群波群 0.060.060.100.10秒秒Q Q波波 振幅不超过同一导联中振幅不超过同一导联中R R波的波的1/41/4，时间不超过，时间不超过0.040.04秒秒S-TS-T段段 向下偏移不应超过向下偏移不应超过0.05mv

4、0.05mv窦性心律失常ECG特征：窦性P波，频率100次/分钟，PR间期和QRS波均正常病因：1. 健康人:吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动或情绪激动。2. 某些病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭。3. 药物：应用肾上腺素或阿托品等药物。治疗：针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、甲亢等 必要时：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂1窦性心动过速窦性心律失常ECG特征：窦性P波，频率60次/分钟，常伴有窦性心律不齐（P-R间期差012S以上）病因：1. 常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态2. 窦房结病变、急性下壁心肌梗死3. 其他：颅内疾患、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸 4.

5、 药物：应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮或拟胆碱药等 治疗：无症状者：通常无需治疗；心率过慢致出现症状可用：阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素、心脏起搏治疗2窦性心动过缓窦性心律失常3窦性心律不齐ECG特征：窦性P波（同窦性心动过速）； 同一导联上P-P间期差异0.120.16s窦性心律失常4窦性停搏或窦性静止ECG特征：窦性P波或P波与QRS波群缺如；出现一个较长的P-P间距；长P-P与窦律周期不呈整倍数关系病因：迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏；急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化；脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物临床表现：可发生头晕、黑朦、晕厥；严重者可发生阿-斯综

6、合征甚至死亡治疗：同病窦综合征窦性心律失常5病态窦房结综合征SSSECG特征：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下）；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）；指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作；房室交界区性逸搏心律等病因： 硬化与退行性变、淀粉样变性；甲减、纤维化与脂肪浸润；窦房结周围神经和心房肌的病变；窦房结动脉供血减少；迷走神经张力增高 ；某些抗心律失常药物抑制窦房结功能 临床表现：发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥；有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状治疗：无症状者：不必治疗，仅定期随诊观察；有症状者：接受起

7、搏器治疗；慢-快综合征病人发作心动过速： -起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物-简称病窦综合征，窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现。期前收缩期前收缩1房性期前收缩（简称房早）房性期前收缩（简称房早）ECG特征：P波提前发生，与窦性P波形态不同；P波后多见不完全性代偿间歇；下传的QRS波群形态通常正常；少数无QRS波群发生（阻滞的或未下传的）或出现宽大畸形的QRS波群（室内差异性传导）病因：吸烟、饮酒与咖啡；各种器质性心脏病临床表现：一般无明显症状；频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸治疗：无需治疗；戒除烟酒、刺激性食物； 有明显症状或因房早触发室上速时可选用：受体阻滞剂、心律

8、平等 期前收缩期前收缩2房室交房室交界区界区期前收缩期前收缩ECG特征：逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期0.12秒）、之中或之后（RP间期0.20秒）；QRS波群一般形态正常治疗：交界性期前收缩通常无需治疗早搏波期前收缩期前收缩3室性期前收缩室性期前收缩ECG特征：P波消失；提前发生QRS波群；QRS波群宽大（0.12秒）畸形（T波与主波方向相反）；完全性代偿间歇病因：正常人、各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等临床表现：病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发；程度不一定直接相关；可有心悸、失重感、漏跳感；听诊：室早后S2减弱，仅能听到第一心

9、音，其后出现较长的停歇；桡动脉搏动减弱或消失期前收缩期前收缩3室性期前收缩室性期前收缩二联律二联律三联律三联律期前收缩期前收缩3室性期前收缩室性期前收缩成对室早成对室早多形性室早多形性室早期前收缩期前收缩3室性期前收缩室性期前收缩RonTRonT现象现象期前收缩期前收缩3室性期前收缩室性期前收缩治疗要点：1.无器质性心脏病 无明显症状：不必治疗 有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因； 药物：受体阻滞剂、普罗帕酮等2.急性心肌梗死、心肌病并发室早： 胺碘酮、 受体阻滞剂3.急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早： 应针对改善血流动力学障碍 注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱4.部分无器质性心脏病的频发室早：射

10、频消融术阵发性心动过速阵发性心动过速1阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速ECG特征：心率150-250次/分钟，律齐；QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性，不易辨认；常由一个房性早搏触发；反复发作，突发突止病因：通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生临床表现：突发突止，持续时间长短不一；发作时常有心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克者；症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间；听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定阵发性心动过速阵发性心动过速1阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗要点：急性发作期：尝试刺激迷走神经：诱导恶心 Valsalva动作 按摩颈

11、动脉窦 首选药物: 腺苷，其他如维拉帕米、普罗帕酮 伴心力衰竭者：洋地黄类 伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺 食管心房调搏术 同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重 心绞痛、低血压、心力衰竭预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、普罗帕酮等； 导管射频消融术能有效根治阵发性心动过速阵发性心动过速2阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速ECG特征：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现；心室率100250次/分钟QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反；可出现房室分离，心室夺获或室性融合波病因：1. 器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是AMI；其次是心肌病、心力衰竭等2. 其他：代谢障碍、电

12、解质紊乱、长QT综合征等；偶可发生于无器质性心脏病者阵发性心动过速阵发性心动过速2阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速临床表现： 症状轻重与：发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状态有关 非持续性室速（发作持续时间30秒，需药物或电复律方能终止） -可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等阵发性心动过速阵发性心动过速2阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速治疗原则： 有器质性心脏病或有明确诱因者 -首先给予针对性治疗 无器质性心脏病者发生非持续性室速，无症状或血流动力学影响 -处理原则同室早 持续性室速发作，无论有无器质性心脏病 -均应给予治疗 有器质性心脏病的非持续性室速 -应考虑治疗

13、扑动与颤动扑动与颤动1心房扑动心房扑动ECG特征：病因：心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者 临床表现：心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者 扑动与颤动扑动与颤动1心房扑动心房扑动治疗要点： 1应针对原发病进行治疗 最有效终止房扑方法：同步直流电复律 2若房扑引起血流动力学不稳定 - 选择直流电复律或快速心房起搏终止 3血流动力学稳定者可选用药物治疗 - 钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、洋地黄 减慢心室率- A、C和类抗心律失常药

14、物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律 4消融术可根治房扑5持续性房扑、反复发作性房扑、房颤与房扑相互转换者：抗凝治疗 扑动与颤动扑动与颤动2心房颤动心房颤动ECG特征：病因：1.心血管疾病:冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲亢性心脏病等2.正常人: 情绪激动、运动或急性乙醇中毒时, 房颤发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤临床表现：症状轻重受心室率快慢的影响；心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷；心室率超过150次/分钟, 可诱发心绞痛或心力衰竭诱发栓塞；心脏听诊- 第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌治疗要点： 积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素 控制心室率：-受

15、体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄 转复和维持窦性心律治疗： -胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔-电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选）射频消融术抗凝治疗：华法林INR2.03.0扑动与颤动扑动与颤动3心心室扑动和室扑动和颤动颤动ECG特征：病因：常见于缺血性心脏病； 抗心律失常药物，尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡；触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失；血压无法测到处理：同“心脏骤停与心脏性猝死” 房室传导阻滞房室传导阻滞冲动在房室传导过程中受到阻滞不完全性 第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻

16、滞（文氏和莫氏） 完全性 第三度房室传导阻滞阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支 房室传导阻滞房室传导阻滞第一度房室传导阻滞第二度型房室传导阻滞 第二度II型房室传导阻滞 第三度房室传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞ECG特征：P106病因：1. 正常人或运动员:可出现文氏型房室阻滞2. 病理情况：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等临床表现：一度AVB：通常无症状 二度AVB：可有心悸与心搏脱漏 三度AVB：临床症状取决于心室率快慢与伴随病变 -可有疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰 -严重者：可猝死 -听诊: 第一心音强度经常变

17、化，大炮音处理：针对病因进行治疗一度或二度型AVB心室率不太慢-无需特殊治疗二度型或三度AVB如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍： -心脏起搏治疗 -无心脏起搏条件时：用阿托品、异丙肾奎尼丁、普卡、丙吡胺奎尼丁、普卡、丙吡胺 利多卡因、美心律、苯妥英等利多卡因、美心律、苯妥英等 氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他：其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATPATP抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物的代表药物、适应症

18、和不良反应（1）b利多卡因 适应症：室性快速型心律失常，急性心肌梗塞心律失常的首选；不良反应：神经系统方面：头晕，耳鸣，意识模糊，感觉异常。 心脏方面：少数窦性停搏；呼吸方面：剂量过大可抑制呼吸。c普罗帕酮（心律平）适应症：室上速，室早，难治性、致命性室速；不良反应：眩晕、味觉障碍、胃肠道不适，窦房结抑制，房室阻滞（2）类受体阻滞剂：倍他乐克适应症：窦速，快速型心律失常，洋地黄中毒引起的心律失常心梗后；不良反应：心动过缓，加重支气管哮喘，精神抑郁，低血糖。抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物的代表药物、适应症和不良反应（3）类延长动作电位：胺碘酮适应症：各种室上性，室性快速性心律失常；不

19、良反应：早期症状有劳力性呼吸困难，干咳，疲劳，体重下降；最严重的心外毒性为肺纤维化；转氨酶升高，角膜上微粒沉着；加重心律失常，如窦缓， 一过性窦性停搏，窦房阻滞，房室传导阻滞； 低血压；甲状腺功能失调；便秘；长时间用药可导致静脉炎，外渗可引起皮肤坏死。（4）类钙通道阻滞剂：维拉帕米（异搏定）适应症：快速型室上性心律失常，洋地黄中毒引起的心律失常；心梗后；不良反应：注射过快可引起心动过缓，血压下降，心脏停搏，偶有肝毒性，增加地高辛血浓度。抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物的代表药物、适应症和不良反应其他: 腺苷适应症：房室性折返或利用房室折返性心动过速的首选药物。不良反应：潮红，呼吸困难

20、，胸部的压迫感，持续短于1分钟，有短暂的窦停，室早或短阵室速。抗心律失常药物抗心律失常药物护理护理 01一般护理02病情观察与对症护理03用药护理04配合抢救06健康指导05心理护理护理护理1活动无耐力 与心律失常致心悸或心排血量减少有关 （1）体位与休息（2）给氧（3）制定活动计划（4）用药护理 严格遵嘱按时按量给予抗心律失常药物 静注时速度宜慢（腺苷除外），一般515分钟 静滴药物时尽量用输液泵调节速度 观察病人意识、生命体征，心率、心律 必要时监测心电图，判断疗效和有无不良反应应护理护理2潜在并发症：猝死（1）评估危险因素 - 冠心病、心衰、心肌病、心肌炎、药物中毒等 - 电解质紊乱（如

21、低钾）和低氧、酸碱平衡失调等 - 配合治疗，协助纠正诱因（2）持续心电监护：心率、心律、心电图、生命体征、 血氧饱和度 警惕： 频发、多源性、成对的或呈R on T现象的室早、 室速、预激伴发房颤、窦性停搏 第二度型或第三度房室传导阻滞等（3）配合抢救- 留置静脉导管- 备好抢救药品、除颤器、临时起搏器等- 一旦发生猝死立即配合抢救护理护理3有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关 （1）评估危险因素：诱因及先兆 （2）休息与活动： - 频繁发作伴头晕、晕厥或曾有跌倒病史：卧床休息 - 避免单独外出，防止意外 （3）避免诱因 - 剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等 （4）遵医嘱给予治

22、疗健康指导健康指导3 12疾病知识指导疾病知识指导 用药指导用药指导 病情监测病情监测 5谢谢大家对快乐妞的观注！窦性心律失常ECG特征：窦性P波，频率100次/分钟，PR间期和QRS波均正常病因：1. 健康人:吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动或情绪激动。2. 某些病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭。3. 药物：应用肾上腺素或阿托品等药物。治疗：针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、甲亢等 必要时：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂1窦性心动过速窦性心律失常ECG特征：窦性P波，频率60次/分钟，常伴有窦性心律不齐（P-R间期差012S以上）病因：1. 常见于健康的青年人、运

23、动员、睡眠状态2. 窦房结病变、急性下壁心肌梗死3. 其他：颅内疾患、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸 4. 药物：应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮或拟胆碱药等 治疗：无症状者：通常无需治疗；心率过慢致出现症状可用：阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素、心脏起搏治疗2窦性心动过缓窦性心律失常3窦性心律不齐ECG特征：窦性P波（同窦性心动过速）； 同一导联上P-P间期差异0.120.16s窦性心律失常5病态窦房结综合征SSSECG特征：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下）；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）；指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作；房室交界区性逸搏心律等病因： 硬化与退行性变、淀粉样变性；甲减、纤维化与脂肪浸润；窦房结周围神经和心房肌