急性失血病人的液体复苏与输血

1、急性失血病人的液体复苏与输血2外伤或手术可引起急性失血；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。第1页/共64页3一、 病理生理失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。 失血量15%血容量，心率，无休克症状。 20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量40%血容量。 诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）。 第2页/共64页4病程早期Hb和Hct不能反映失血量 失血早期血液未稀释，Hb和Hct可正常； 大量

2、扩容后，RBC可能被过度稀释； 失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩。第3页/共64页5失血后的代偿机制和液体转移 1.血流重新分布：转向心和脑（自身输血） 2.组织间液迅速向血管内转移(自身输液) 失血1000ml，最初达120ml/h，渐 减慢 失血2000ml，5001000ml/第1h 第4页/共64页63.组织间液向细胞内转移 这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关； * 急性失血时血容量，组织间液。 组织间液近似于晶体盐溶液 * 不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（急性肾衰）。第5页/共64页7体液间隙和体液分布 体液（约占体重60%)

3、细胞外液20% 细胞内液40% 血管内 组织间液 （细胞内间隙） 5% 15% 血容量 约体重 7% 正常成人血容量为7075ml/kg体重 第6页/共64页8二、扩容治疗 初期扩容 不同液体的扩容效果 5%白蛋白500ml 25%白蛋白100ml 细胞外 细胞内 细胞外 细胞内 500ml 血管 组织血管 组织 内 间隙 内 间隙 450ml 50ml 450ml 350ml 平均扩容效果略小于1 平均扩容效果略小于5范围：扩容250750ml 范围：扩容300600ml (休克病人早期扩容不能 使用分子量大的胶体液)第7页/共64页9 5%GS 3000ml 等渗含钠液3000ml 细胞外

4、 细胞内 细胞外 细胞内 1000ml 3000ml 血管 组织 血管 组织 内 间隙 2000ml 内 间隙 250ml 750ml 750ml 2250ml 扩容效果1/12 扩容效果1/4第8页/共64页10 影响因素 ： * 原先容量丢失程度 * 扩容治疗是否足够 * 原先胶体渗透压（COP） * 毛细血管通透性第9页/共64页111.首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 动物实验证实先输晶体液好； 经验证明首批扩容液应“先晶后胶”； 晶体液用量至少为失血量的34倍； 第10页/共64页动物实验表明（犬）动物实验表明（犬）单纯输注全血

5、单纯输注全血红细胞也补充红细胞也补充血容量得到补充血容量得到补充组织间液缺少组织间液缺少2828% %死死亡亡率率70%70%全血全血+ +血浆血浆组织间液缺少组织间液缺少30%30%死亡率死亡率80%80%平衡盐溶液平衡盐溶液+ +红细胞红细胞存活率达存活率达70%70%第11页/共64页13首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善估计失血量 20% 20%40% 40%追加晶体液 不一定 必 需 必 需输 血 不一定 需 要 急 需备 血 配血备用 配好即输 紧急发

6、血手术干预 有可能 很可能 极有可能第12页/共64页14电解质溶液（含钠液，或“晶体液”） Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液(平衡液）5%葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液正常血浆 142 103 27 5 5电解质浓度 第13页/共64页15 全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。 2.胶体液扩容 *人造胶体液（血浆代用品，代血浆） 1.右旋糖酐（中分子、低分子） 2.明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）

7、 脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆） 3.羟乙基淀粉（706代血浆，万汶，贺斯等） *血浆蛋白制品（白蛋白，PPF） *血浆（不宜作扩容剂） 第14页/共64页16 未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： 有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水； 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。 失血量30%血容量，加用胶体液。 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1第15页/共64页17三、贫血时的代偿机制心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面：氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取； 未被吸取的氧可通过摄取率

8、被机体利用； 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定。第16页/共64页18心输出量 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍； 急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量； 血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量。第17页/共64页19Fick公式： DO2 =1.34SaO2 HbCO 10 DO2：氧输送； SaO2 ：动脉血氧含量 ； CO：心输出量 影响氧输送（DO2） 的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（ Hb ），而CO减少的威胁要大于Hb 浓度的降低。第18页/共64页20氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移 Hb65

9、g/L明显右移，有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率氧耗量， 耐受力。第19页/共64页21四、输血指征围手术期输血指征* 传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同。 即 Hb100g/L或Hct0.30 近年研究表明： 如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血； 许多Hb100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。 为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到70g/L。第20页/共64页22 目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。 * 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L； * 无心肺疾患的年

10、轻病人,Hb在80100g/L可以耐受手术。第21页/共64页23急性失血病人的输血指征 * 大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。 * 如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。 * 失血量20%血容量，只要输液，不必输血； * 失血量20%血容量，Hct0.30需要输血；第22页/共64页24 部分病人需要大量输血。 大量输血：24h内输血量自身血容量。 * 严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量，Hct提高到0.35可降低死亡率。第23页/共64页25 认识上的误区是： 术前无明显贫血的手术失血600ml，不输血有顾虑；明知术中失血不多也要输点血以保“平安”； 3.总想用

11、全血，全血无法获得，就用红细胞与血浆搭配 必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； 骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复； 输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。第24页/共64页26五、输红细胞还是输全血全血和红细胞的优缺点 全血和红细胞输注优缺点比较 全 血 红 细 胞提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力必须同型输血 同型或相容含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去血浆中含较多K+、 “保存损害产物”随血浆除去NH3、乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分 一血多用第25页/共64页27输

12、红细胞的适应证 * 血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧 能力； * 提高血液的携氧能力输红细胞为好； * 红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反 应少； * 添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。第26页/共64页28输全血的适应证 * 全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力； * 全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。 * 急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全”。 * 全血中粒细胞和血小板已丧失功能； * 全血中因子 和 不稳定，离体后活性逐渐衰减； * 全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多； * 全血输入越多，病人的代谢负担越重； * 全血比红细胞更容易产生同种免疫； * 全血

13、比红细胞不良反应多。第27页/共64页29红细胞输注用于大量输血 * “晶”或并用“胶”扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案。 *大量输血时，输部分全血也是合理的 *组合“全血”，传播疾病风险大，不提倡 * 有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症。第28页/共64页30六、“不可避免”的外周组织水肿失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：出血期 特点：血容量，组织间液，细胞内水。 治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。第29页/共64页31：止血后的继续扩容期 特点：组织间液（水肿），细胞内液， 血容量。 治疗：继续用晶体液扩容。 水肿在止血后1836h达高峰。：利尿期

14、特点：尿量逐渐，水肿多在34天内消退。 治疗：限制钠盐和液体。第30页/共64页32水肿发生机制 * 大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释COP； * 组织水肿的严重程度明显大于COP程 度， 说明COP不是组织水肿的主要原因; * 水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结 构改变大量白蛋白滞留有关； * 补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能 减轻组织水肿；第31页/共64页33 * 水肿的原因也并非晶体液过量； * 限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿; * 补足晶体液后组织间隙静水压间 隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流； 加上肝脏合成白蛋白和白蛋白降解速 度；组织水肿和低蛋白血症将在数天 内消失。第3

15、2页/共64页34影响肺水肿发生的因素 * 晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率； * 提倡输全血或血浆来提高COP无必要。 * 这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”； * “晶胶之争”由来已久； 有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高； 另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺水肿； 实际是不同病种得出不同结论。第33页/共64页35 * 多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关： 肺毛细血管内静水压 COP 肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。第34页/共64页36* 主张用晶体液扩容者认为： 用晶体液虽然使血浆蛋白稀释COP;但因肺间质COP也相应、静水压和淋巴回流；这些“水肿自限因素”可

16、抵销COP对肺水肿发生的影响。 创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿； 肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间质 肺间质水肿 再用胶体液扩容 ARDS。第35页/共64页37综合统计资料表明： 晶体液扩容的总体死亡率比胶体液扩容低 5.7%； 创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低12.3%。 非创伤病人（选择性手术不伴休克）胶体液扩容的死亡率比晶体液扩容低7.8%。第36页/共64页38强调下列几点： 考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要； 关键是扩容时要加强循环动力学监测; 创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液； 非外伤病人适

17、合以胶体液为主的扩容液; 不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症; 大量输血可输全血，但不是非用不可; 如果要输全血，保存期太长的血不宜应用。第37页/共64页39七、大量输血时病理性出血（广泛渗血（广泛渗血）的常见原因：低体温（最常见，最容易被忽视） 低体温(35)血小板数量及功能、凝血因子活性出血。持续性低血压和低灌注 低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒凝血系统激活DIC。第38页/共64页40肝病 凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成 肝病 纤溶亢进（抑制物合成） 脾功能亢进，血小板 大量输库血或红细胞出血更加严重。稀释性血小板 大量失血并输入大量库血稀释性血小板。 输血量达1

18、、2、3个自身血容量时， 自身血剩余量分别为37%、15%和5%。 输血量1.5个自身血容量时血小板， 血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。第39页/共64页41稀释性凝血因子 输血量2个自身血容量凝血因子出血。 PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP。 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。 FFP剂量要足，1015ml/kg。 文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子更为多见。第40页/共64页42 在35以下，血小板出现归巢现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。 血液中的凝血因子在3740具有最佳凝血活性，35以下其活性大大降低。 低体

19、温可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。第41页/共64页43输血加温器 加温控制在3538第42页/共64页44八、关于输新鲜血 新鲜血的概念是符合下列条件： * 红细胞接近100%存活； * 2,3-DPG接近正常； * 钾的含量不高。 ACD5天（3天） 新鲜血 CPD、CPDA10天(7天) 目前认为CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。 （保存期短的库血即为新鲜血）第43页/共64页45输新鲜血的正当理由 着眼点在于2、3-DPG和K+1、新生儿、特别是早产儿需要输血或换血者；2、严重肝肾功能障碍需要输血者；3、严重心肺疾患需要输血者；4、急性失血

20、伴持续性低血压或大量失血需要输血者；5、DIC需要输血者。第44页/共64页46 新鲜全血并不“全”： 所含的血小板和凝血因子浓度低； 保存12h的全血中血小板的功能大部分丧失； 因子最不稳定，保存1天活性丧失50%； 因子也不稳定，保存3天活性丧失50%。 输新鲜全血治疗或预防病理性出血不合理。 输新鲜全血来提升血小板和凝血因子不大可能； 病人伤口渗血不止，试图输新鲜全血来治疗效果差； 靠输新鲜血或血浆来促进伤口愈合是认识上的偏差。 输入的“全血”不等于病人丢失的全血第45页/共64页47急性失血的输液输血疗法容量损失 建议的液体和血液小于20% 晶体液为主，不输血20%50% 晶体液或并用

21、胶体液 红细胞50%100% 晶体液、胶体液 红细胞，可输部分全血大于100% 除上述外，白蛋白、 血小板、新鲜冰冻血浆 酌情选用第46页/共64页48急性失血补充疗法中的血液学指标 指标 达到的水平血容量 接近正常血红蛋白 70100g/L血细胞比容（HCT） 0.24 0.30 血清总蛋白 大于50 g/L血小板 大于50109/LPT，APTT 小于1.5倍对照第47页/共64页49手术科室的医生申请输血的六条“理由” 一、补充或恢复血容量（扩容） 二、提高血液的携氧能力（治疗失血性贫血） 三、纠正凝血或止血障碍 皮肤瘀点、瘀斑 止血障碍 粘膜出血 穿刺部位流血不止 广泛微血管渗血 四、

22、纠正低蛋白血症（病人有水肿） 五、补充营养，促进伤口愈合 六、补充抗体，提高机体免疫力第48页/共64页50失血性休克输液输血原则 失血的后果： 1、低血容量；2、失血性贫血 治疗： 第一步：迅速补充血容量（组织灌注） 第二步：提高血液的携氧能力 第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍 * * * * 晶体液还是胶体液？ 三个难点 红细胞还是全血？ 库血还是新鲜血？第49页/共64页51 紧急发血项目 单项配合率 累积配合率不做任何试验 64.4% 64.4% ABO定型 35.0% 99.4%Rh定型 0.4% 99.8%抗体筛选 0.14% 99.94%交叉配血 0.01% 99.95%自身

23、输血 100% 100% 输血前检测项目与安全输血的关系第50页/共64页52紧急发血一、病情火急，来不及查血型和配血1、Rh阴性O型红细胞（添加剂红细胞、含血浆极少）； * 风险最小，不会因ABO及Rh不相容而溶血； * 风险不为零，可能有同种抗体或其它血型抗体。 我国Rh阴性者只占3左右 2、 Rh阳性O型红细胞 * 不会因ABO不相容而溶血； * 风险稍大于Rh阴性O型红细胞，女性的风险（特别是育龄妇女）大于男性； 第51页/共64页53 紧急发血A A O型红细胞 无B B O型红细胞 无AB AB A或B红细胞 O型红细胞 （A较好，A亚型相对多见）O O 无 无二、病情紧急，只作A

24、BO定型，不配血ABO血液的选择病人的血型 首选 二选 三选第52页/共64页54小 结1、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；2、输液要先“晶”后“胶”；3、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细胞）；4、“失血必须输血，失全血必须输全血”的观念太陈 旧；5、失掉的是全血，从血库取来的全血并不“全”；6、临床医生应更新知识，放弃输全血或“组合全血” 的旧观念。 第53页/共64页55第54页/共64页56第55页/共64页57外伤或手术可引起急性失血；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。第56页/共64页58失血后的代偿机制和液体转移 1.血流重新分布：转向心和脑（自身输血） 2.组织间液迅速向血管内转