超声引导下动静脉穿刺置管实用教案

1、技 术 原 理第1页/共32页第一页，共33页。超声引导置管（Ultrasound-guided cannulation）被定义为在针穿刺皮肤之前用超声扫描来确定针的存在及其位置(wi zhi)，然后进行即时的超声引导的血管穿刺过程。超声协助置管（Ultrasound-assisted cannulation）是指在没有超声即时引导的情况下，用针穿刺之前，用超声扫描来确定目标血管的存在及其位置(wi zhi)。超声血管内定位（Ultrasound verification of intravascular placement）是用超声成像描述来确定导引钢丝和导管在目标血管内的正确位置(wi z

2、hi)。静脉靠解剖静脉靠解剖动脉动脉(dngmi)(dngmi)靠手摸靠手摸第2页/共32页第二页，共33页。平面(pngmin)内 & 平面(pngmin)外第3页/共32页第三页，共33页。技术在国内外的应用(yngyng)和准入情况 第4页/共32页第四页，共33页。超声引导下血管穿刺，在临床上已经有十多年的使用经验，根据发表的文章及指南，与基于体表标记的方法相比较，在中心(zhngxn)静脉穿刺期间使用超声引导，产生的并发症更少，成功插入套管的尝试次数更少，过程持续时间更短且操作的失败次数更少。因此，美国医疗保健研究与质量局（）和英国临床优化研究所（） 已发布了声明，提倡超声引

3、导下进行静脉插管操作。 第5页/共32页第五页，共33页。20022002年年9 9月英国临床技术研究院将超声引导月英国临床技术研究院将超声引导 中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)置管作为标准方法在全国推广置管作为标准方法在全国推广第6页/共32页第六页，共33页。Alan S. Graham, M.D.et.al. N Engl J Med 2007;356:e21.超声引导(yndo)纳入操作规范第7页/共32页第七页，共33页。 美国超声心动图学会和心血管麻醉医师协会联合出台(ch ti)了 2011ASE/SCA 超声引导下血管插管指南第8页/共32页第八页，共33页。第9页

4、/共32页第九页，共33页。Hai-Bo Song, M.M, Xin-Chuan Wei, M.D., Wei Wei, M.D., Jin Liu, M.D.Department of Anesthesiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, ChinaBackgroudArterial cannulation may be very difficult and time-consuming in severe trauma patients with palpation method

5、 due to weak pulse. Complications were relate to multiple attempts to cannulate the artery. The purpose of this study was to establish a new artery cannulate method with ultrasound guided, avoiding traditional going through and draw backtechnique. compare ultrasound guided versus traditional palpati

6、on placement of arterial lines for time to placement, number of attempts, sites used. MethodsThis was a prospective, randomized study at a tertiary university hospital. Inclusion criteria were severe trauma adult patients requiring arterial catheter insertion for intraoperative monitoring. Patients

7、were randomized to 2 groups, group1 used ultrasound imaging to guiding arterial cannulation,group 2 used traditional palpation method.U-test,Wilcoxon signed rank sum test were used for statistical analysis. ConclusionsIn this study, a new ultrasound guidence method for artery cannulate was establish

8、ed, ultrasound image of radial artery and artery line was improved by a saline-filled balloon(figure 1,2). Compared with the palpation method ,the success rate of ultrasound guidance for arterial cannulation was higher. Arterial line insertion took less time in ultrasound guidence trauma patient cou

9、ld share benifit from ulrasound guidence artery cannulate.ResultsIn our study ,we establish a new ultrasound guidence method for artery cannulate by using a saline-filled image quality of the radial artery and artery line was improved. 26 adult patients were enrolled in our study, ultrasound-guided

10、cannulate was success in all patients of Group 1 compared to only 10of 13 (76.9%) patients in Group 2;all the patients of Group1 selected radial artery for cannulation,In Group2 radial ,brachial or femoral artery were selected. Fewer attempts with the ultrasound guidengce were required than with the

11、 traditional technique (14vs 24, P 0.05). ultrasound group had a shorter time required for catheter insertion (57+/- 86 secs vs.306 +/-316secs,p=0.0006)第10页/共32页第十页，共33页。技术(jsh)的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术(jsh)的比较 第11页/共32页第十一页，共33页。可视可视 VS. 盲穿盲穿外周静脉与动脉、深静脉穿刺外周静脉与动脉、深静脉穿刺(chunc)(chunc)置管最大区别置管最大区别第12页/共32页

12、第十二页，共33页。超声使盲穿变为可视床旁超声优势(yush)第13页/共32页第十三页，共33页。传统方法血管穿刺的局限性：传统方法血管穿刺的局限性：1. 1. 基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异。基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异。2. 2. 无法判断血管是否存在病变。无法判断血管是否存在病变。3. 3. 无法判断穿刺针和导丝的具体位置无法判断穿刺针和导丝的具体位置(wi zhi)(wi zhi)。4. 4. 邻近组织结构的损害。邻近组织结构的损害。 5. 5. 部分病人的体表标志无法观察或触摸到。部分病人的体表标志无法观察或触摸到。超声引导血管穿刺的优越性：超声引

13、导血管穿刺的优越性：1. 1. 超声仪器体积小，便于移动；价格低廉；无放射性风险；实时图像。超声仪器体积小，便于移动；价格低廉；无放射性风险；实时图像。2. 2. 超声引导可更精确评估血管的位置超声引导可更精确评估血管的位置(wi zhi)(wi zhi)、充盈程度、实时观察导丝、充盈程度、实时观察导丝/ /管的管的置入。置入。3. 3. 减少操作的次数，降低反复操作导致损伤的几率。减少操作的次数，降低反复操作导致损伤的几率。4. 4. 减少并发症的发生率。减少并发症的发生率。5. 5. 越来越多的文献和指南支持。越来越多的文献和指南支持。第14页/共32页第十四页，共33页。Marianti

14、na F, Andreas G, Vasilios , et al. Crit Care Med. 2011,39(7): 1607-1612成人颈内静脉成人颈内静脉(jngmi)(jngmi)置管置管 超声超声VSVS常规常规第15页/共32页第十五页，共33页。超声引导提高(t go)颈内静脉穿刺置管的成功率第16页/共32页第十六页，共33页。Crit Care. 2006; 10(6): 175. 安安 全全 性性第17页/共32页第十七页，共33页。传统技术传统技术(jsh)(jsh)穿刺穿刺 PK PK 超声引超声引导穿刺导穿刺第18页/共32页第十八页，共33页。开展(kizhn

15、)该项技术的必要性 第19页/共32页第十九页，共33页。血管穿刺置管是一项临床基本技能，操作的成功率取决于患者解剖结构、合并症及操作者水平等。急诊医学科总体业务量逐年增加，随着可视化技术的发展，特别(tbi)是超声技术在急诊、临床麻醉、重症医学中的使用，超声引导下血管穿刺的临床应用日趋增多,超声被誉为现代医生的“第三只眼睛”。精细操作精细解剖精确定位第20页/共32页第二十页，共33页。急诊医学科动静脉穿刺置管有关临床应用：急诊医学科动静脉穿刺置管有关临床应用： 1. 1.持续监测动脉血压；持续监测动脉血压； 2. 2.血气分析，血气分析，ACTACT； 3. 3.危重病人危重病人CVPCV

16、P监测；监测； 导管监测；导管监测； 监测；监测； ； 7. 7.外周静脉穿刺困难；外周静脉穿刺困难； 8. 8.大量、快速扩容通道；大量、快速扩容通道； 9. 9.长期输液，静脉给药（化疗、高渗、刺激性等）；长期输液，静脉给药（化疗、高渗、刺激性等）； 10. 10.胃肠外营养治疗；胃肠外营养治疗； 11. 11.血液灌流、血液滤过血液灌流、血液滤过(l u)(l u)、血浆置换等血液净化技术；、血浆置换等血液净化技术； 12. 12.经股动脉主动脉内球囊加压；经股动脉主动脉内球囊加压； 13. 13.经颈动脉区域灌注；经颈动脉区域灌注； 14. 14.心电引导床边心内膜紧急临时心脏起搏术；

17、心电引导床边心内膜紧急临时心脏起搏术； 15. 15.其他。其他。第21页/共32页第二十一页，共33页。新技术应用(yngyng)方案 第22页/共32页第二十二页，共33页。适应证：适应证： 所有的血管穿刺置管，包括中心静脉、周围静脉穿刺置管，血液净化所有的血管穿刺置管，包括中心静脉、周围静脉穿刺置管，血液净化治疗治疗(zhlio)(zhlio)，各种危重病人监测（持续监测动脉血压，各种危重病人监测（持续监测动脉血压，CVPCVP监测，监测，Swan-GanzSwan-Ganz导管监测，导管监测，PiCCOPiCCO监测等），动脉穿刺置管，经股动脉、桡动监测等），动脉穿刺置管，经股动脉、桡

18、动脉的介入治疗脉的介入治疗(zhlio)(zhlio)等。等。禁忌证：禁忌证： 同血管穿刺禁忌症，如凝血功能障碍，穿刺点附近感染，血管栓塞等，同血管穿刺禁忌症，如凝血功能障碍，穿刺点附近感染，血管栓塞等，不合作，燥动不安的病人。不合作，燥动不安的病人。第23页/共32页第二十三页，共33页。风险处置预案：风险处置预案： 1. 1.肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤: :插管后常规插管后常规X X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于床症状，气压小于20%20%可不做处理，但应每日做胸部可不做处理，但应每日做胸部X X线检查

19、，如气胸进一步发展，则应及时放线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。 2. 2.动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤: :动脉损伤及静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血动脉损伤及静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血(ch xi)(ch xi)，应立即拔除导，应立即拔除导针或导管，局部加压针或导管，局部加压5-15min5-15min。如果血肿较

20、大，必要时要行血肿清除术。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。 3. 3.神经损伤神经损伤: :常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 第24页/共32页第二十四页，共33页。 4.胸导管损伤:左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 5.纵隔损伤:纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成(

21、zo chn)上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。 6.空气栓塞:预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成(zo chn)胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。 7.导管栓子:导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 第25页/共32页第二十五页，共33页。 8.导管位置异常:置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。 9.心脏并发症:如导管

22、插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起(ynq)心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 10.静脉血栓形成:可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。 第26页/共32页第二十六页，共33页。 11.空气栓塞:除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器(lq)，这样即使少量气泡也不致通过滤器(lq)进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。 12.折管:多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外2-3cm，并用胶布加固。 第27页/共32页第二十七页，共33页。 13.导管阻塞:防止导管