[病理生理学]案例版休克

1、.1Chapter 12Chapter 12.2本章主要内容病因分类病因分类概概 述述防治原则防治原则 发病机制发病机制 多器官衰竭多器官衰竭 休克休克.3大纲要点大纲要点.4.5.6 思考题思考题 1.1.该该患者发生休克了吗？属于哪种类型？患者发生休克了吗？属于哪种类型？2.2.为什么入院时血压基本正常？属于哪一期？为什么入院时血压基本正常？属于哪一期？3.3.为什么手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液为什么手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？后血压反而下降？4.4.该患者为什么神志模糊？该患者为什么神志模糊？属于休克哪一期？属于休克哪一期？5.5.为什么后期给缩血管药物血压不回升

2、？为什么后期给缩血管药物血压不回升？6.6.上述治疗过程还有改进的方面吗？上述治疗过程还有改进的方面吗？.7是晕过去吗？是晕过去吗？第一节第一节 概概 述述.8.9休克研究的发展史w17311731年年法国医生法国医生 DranDran首次用法语首次用法语secousseucsecousseuc描描述因创伤引起的临床危重状态，英国医生述因创伤引起的临床危重状态，英国医生ClareClare译译成英语成英语shockshock。并将其应用于医学领域。并将其应用于医学领域。w18951895年年WarenWaren作了经典描述：面色苍白、四肢湿作了经典描述：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、脉压缩小、

3、尿量减少、神志淡漠。冷、脉搏细速、脉压缩小、尿量减少、神志淡漠。低血压。低血压。w4040年代年代认为休克时认为休克时血压下降血压下降是是血管扩张血管扩张导致急性导致急性循环衰竭，应使用循环衰竭，应使用血管收缩药物血管收缩药物-w6060年代年代观察到休克是观察到休克是血管痉挛血管痉挛导致微循环缺血、导致微循环缺血、灌流障碍，应使用灌流障碍，应使用血管扩张药物血管扩张药物- - w8080年代年代休克研究进入到细胞、分子水平阶段，认休克研究进入到细胞、分子水平阶段，认为多种为多种体液因素和休克因子体液因素和休克因子起重要作用，应使用起重要作用，应使用保保护细胞药物护细胞药物.10面色苍白面色苍

4、白皮肤湿冷皮肤湿冷脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少神志淡漠神志淡漠休克休克 综合症综合症 体征体征血压下降血压下降.11concept of shock休克是各种强烈的致病因素引起的休克是各种强烈的致病因素引起的急性循急性循环障碍，环障碍，使组织血液灌流量严重不足以使组织血液灌流量严重不足以及某些及某些休克动因直接损伤细胞休克动因直接损伤细胞，导致重导致重要器官的功能和代谢发生严重障碍的全要器官的功能和代谢发生严重障碍的全身性病理过程。身性病理过程。.12第二节第二节休克的病因与分类休克的病因与分类.13失血与失液失血与失液：发病环节：发病环节：血容量减少血容量减少25%.25%.烧伤烧伤：发

5、病环节：发病环节：血浆丢失、疼痛、感染血浆丢失、疼痛、感染. .创伤创伤：发病环节：发病环节：失血、疼痛、组织损伤失血、疼痛、组织损伤. .感染感染( (内毒素性、败血症性休克内毒素性、败血症性休克) )：发病环节：发病环节：内毒素内毒素及多种炎症介质（如及多种炎症介质（如TNFTNF 等）有重要作用等）有重要作用. .过敏过敏：发病环节：发病环节：抗原抗体反应、血管容积增大抗原抗体反应、血管容积增大. .心源性休克心源性休克-心梗、心包填塞心梗、心包填塞; ;发病环节：发病环节：心泵功能障碍，心泵功能障碍，COCO ，BpBp在早期即明显在早期即明显 . . 强烈神经刺激（神经源性）强烈神经

6、刺激（神经源性）-剧烈疼痛、脊髓损伤剧烈疼痛、脊髓损伤; ;发病环节：发病环节：交感缩血管功能降低交感缩血管功能降低. . 一、休克的病因一、休克的病因(Etiology) .14n过敏性休克过敏性休克 (Anaphylactic Shock) 组胺等组胺等 血管扩张、通透性血管扩张、通透性 外周阻外周阻力力 、血浆外渗、心输出量、血浆外渗、心输出量 、Bp Bp 变应原变应原.15 二、分类()按病因分类：按病因分类：7 7种种按起始环节分类：按起始环节分类：3 3种种按血流动力学：按血流动力学：2 2种种.16失血性失血性失液性失液性心源性心源性创伤性创伤性 烧伤性烧伤性 感染性感染性 过

7、敏性过敏性 神经源性神经源性（一）按病因分类.17血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常（二）按始动环节分类.18血容量血容量 低血容量性休克低血容量性休克心泵功能障碍心泵功能障碍 心源性休克心源性休克血管容量血管容量血管源性休克血管源性休克休休克克共同发病环节：共同发病环节：有效循环血量、灌流量有效循环血量、灌流量.19 .20血管血管血管活性物质血管活性物质血管床容积血管床容积、血液淤滞血液淤滞 休克休克感染性、过敏性、神经性休克感染性、过敏性、神经性休克.21.22有效循环血有效循环血量减少量减少失血失血失液失液过敏过敏强烈的神强烈的神经刺激经刺激感染感染心

8、脏心脏大血管异常大血管异常创伤创伤烧伤烧伤微循微循 环障碍环障碍SHOCK.23（三）按血流动力学特点分类增高增高降低降低降低降低增高增高稍降低稍降低稍降低稍降低增大增大减小减小血管扩张血管扩张血管收缩血管收缩温度高温度高温度低温度低.241.1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？该患者发生休克了吗？属于哪种类型？ .25.26第三节第三节 休克的发病机制休克的发病机制一、微循环障碍学说一、微循环障碍学说.27微循环结构微循环结构.28微循环结构微循环结构：微动脉微动脉后微动脉后微动脉毛细血管前括毛细血管前括约肌约肌真毛细血管真毛细血管直捷通路直捷通路微静脉微静脉小静脉小静脉.29一、正常微循

9、环一、正常微循环微循环组成微循环组成v1个功能单位个功能单位：物质代谢交换：物质代谢交换v2种调节：种调节：神经、体液缩舒血管神经、体液缩舒血管v3条通路：条通路：营养、直捷、短路营养、直捷、短路v3个闸门：个闸门：前前(微动脉）微动脉）、后、后（微静脉（微静脉 ） 分分(毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌).30后微动脉后微动脉分闸门分闸门后闸门后闸门三个闸门三个闸门微循环组成微循环组成:前闸门前闸门 直捷通路直捷通路 动静脉短路动静脉短路(A-V短路短路) 营养通路营养通路(真毛细血管通路真毛细血管通路) capcap前阻力前阻力capcap后阻力后阻力.31微循环开放和关闭的调节微循环开放

10、和关闭的调节 体液因素：体液因素： 缩血管：缩血管：儿茶酚胺儿茶酚胺，ADHADH，AngAng，ETET，MDFMDF等等 扩血管：扩血管：乳酸、腺苷、组胺、激肽等乳酸、腺苷、组胺、激肽等 神经因素神经因素: : 交感神经兴奋交感神经兴奋关闭关闭.32Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A收缩收缩Cap灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物聚积产物聚积平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A舒张舒张真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物产物被稀释或冲走被稀释或冲走平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反

11、应性 .33.34.35.36 毛细血管毛细血管前阻力前阻力后阻力后阻力 血液经血液经A-VA-V短路短路和和直捷通路直捷通路迅速流入微迅速流入微V V 微循环小血管微循环小血管持续收缩持续收缩 开放的开放的毛细血管数减少毛细血管数减少 特点特点：后微动脉后微动脉 灌流特点：灌流特点：少少灌少流，灌灌少流，灌少少于流于流 组织细胞组织细胞缺血性缺氧缺血性缺氧.37儿茶酚胺儿茶酚胺 .38 （ 1）交感）交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋CAl微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩（受体密度大）受体密度大）毛细血管前阻力毛细血管前阻力微循微循环灌流环灌流.l脑血

12、管无明显改变脑血管无明显改变（受体密度小）受体密度小）.l冠状动脉扩张冠状动脉扩张（受体密度大，腺苷受体密度大，腺苷).39失血、创伤等失血、创伤等交感交感- -肾上腺髓质系统强烈兴奋肾上腺髓质系统强烈兴奋CA大量释放大量释放受体兴奋受体兴奋微血管显著收缩微血管显著收缩受体兴奋受体兴奋动动- -静脉短路开放静脉短路开放vv1. 1.儿茶酚胺的作用儿茶酚胺的作用.40（2 2）其他血管活性物质作用）其他血管活性物质作用uAng Ang ：肾素血管紧张素系统释放，收缩血管肾素血管紧张素系统释放，收缩血管 ， 休克早期有代偿意义休克早期有代偿意义. . u血管加压素（血管加压素（ADHADH）：）：

13、收缩收缩内脏血管内脏血管、抗利尿作用，、抗利尿作用，在休克早期保钠保水，增加循环血量在休克早期保钠保水，增加循环血量. .u内皮素（内皮素（ETET）：）：血管收缩及正性心肌肌力作用血管收缩及正性心肌肌力作用. .u血栓素血栓素A2（TXA2）：）：血管收缩，血小板聚集血管收缩，血小板聚集.u心肌抑制因子（心肌抑制因子（MDFMDF）：）：来源于缺血、坏死胰腺，来源于缺血、坏死胰腺，抑制心肌收缩性、收缩腹腔抑制心肌收缩性、收缩腹腔内脏血管内脏血管.41儿茶酚胺、内毒素儿茶酚胺、内毒素RAASRAAS兴奋兴奋AngII AngII 肾血流量肾血流量 TXATXA2 2 血小板血小板ET ET 内

14、皮细胞内皮细胞血管加血管加压素压素 stress垂体垂体小血管收缩小血管收缩.42 |整体代偿意义：整体代偿意义：(1) (1) 血液重新分布，有利于心脑血供血液重新分布，有利于心脑血供. . 脑血管：脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏；交感缩血管纤维分布稀疏； 受体密度低受体密度低. . 冠状动脉冠状动脉: :受体兴奋受体兴奋扩血管效应扩血管效应强强于于受体兴奋受体兴奋缩血管效应缩血管效应. .|皮肤、腹腔内脏和肾脏等器官组织皮肤、腹腔内脏和肾脏等器官组织 缺血、缺氧缺血、缺氧. .43（2）促回心血量增加，维持动脉血压）促回心血量增加，维持动脉血压快速快速自身输血自身输血:缓慢缓慢自身输液自身

15、输液:组织间液进入毛细血管组织间液进入毛细血管.心肌收缩力增强，外周阻力增加：心肌收缩力增强，外周阻力增加：交感神经的兴奋交感神经的兴奋和儿茶酚胺的作用。和儿茶酚胺的作用。钠水潴留钠水潴留-循环血量增加循环血量增加: 由醛固酮和由醛固酮和ADH增多而增多而引起。引起。.44.45交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP ( () )脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷烦躁烦躁不安不

16、安心率心率心肌收缩力心肌收缩力“自身输血自身输血”“自身输液自身输液”.46尽早消除休克的动因，补充血容量尽早消除休克的动因，补充血容量 ，防止向休克淤血性缺氧期发展。防止向休克淤血性缺氧期发展。 治疗原则：治疗原则：.472.2.为什么入院时血压基本正常？属于哪一期？为什么入院时血压基本正常？属于哪一期？.48.49.50.51 微动脉微动脉扩张，扩张，微静脉微静脉持续持续收缩收缩 毛细血管毛细血管前阻力前阻力后阻力后阻力 开放的毛细血管开放的毛细血管数目增多数目增多 灌流特点：灌流特点：多多灌少流，灌大于流灌少流，灌大于流 组织细胞组织细胞淤血性缺氧淤血性缺氧后微动脉后微动脉特点：特点：.

17、52酸中毒酸中毒 .532.2.微循环淤血机制微循环淤血机制(1) (1) 酸中毒：酸中毒：微循环缺血微循环缺血缺氧缺氧局部酸中毒局部酸中毒微动脉松弛，微静脉收缩微动脉松弛，微静脉收缩微循环微循环灌大于流灌大于流微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量减少减少血压下降血压下降 .54微动脉收缩微动脉收缩微静脉收缩微静脉收缩酸中毒对微血管舒缩的影响酸中毒对微血管舒缩的影响微动脉扩张微动脉扩张微静脉仍收缩微静脉仍收缩休克早期休克早期休克期休克期.55长时间缺血、缺氧长时间缺血、缺氧组织组织COCO2 2 、乳酸、乳酸血血H+平滑肌对儿茶酚胺反应性平滑肌对儿茶酚胺反应性微微A A、后微、后微A A、ca

18、pcap前前括约肌舒张括约肌舒张微微V V、小、小V V收缩收缩capcap前阻力后阻力前阻力后阻力微循环淤血微循环淤血.562. 微循环淤血性缺氧的机制微循环淤血性缺氧的机制（the mechanism of microcirculatory stasis)v组胺，组胺，激肽，局部扩血管物质堆积：激肽，局部扩血管物质堆积： 腺苷腺苷; Ca 2+内流内流血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张毛细血管扩张毛细血管扩张缺血缺血缺氧缺氧酸中毒酸中毒肥大细胞肥大细胞组组 胺胺细胞解体细胞解体细胞外细胞外K K+ +CaCa2+2+通道抑制通道抑制ATPATP分解分解腺腺 苷苷.57失血、创伤等失血、创伤等肥大

19、细胞肥大细胞肠黏膜屏障肠黏膜屏障内毒素入血内毒素入血革兰阴性菌感染革兰阴性菌感染组胺组胺巨噬细胞、白细胞巨噬细胞、白细胞NO 、 TNF-等等激肽系统激肽系统激肽激肽血管扩张，通透性血管扩张，通透性微循环淤血微循环淤血 内毒素作用内毒素作用.58包括内啡肽和脑啡肽等l内啡肽存在脑、交感神经节、肾上腺髓质和消化道，具有降低血压、CO和心率等心血管效应。l休克时，脑组织及血中-内啡肽显著，因而通过其扩血管和降压作用而加重微循环淤血。l用阿片肽受体的阻断剂纳络酮（naloxone）治疗休克大鼠，能明显恢复血压和提高生存率。内源性阿片肽内源性阿片肽.59休克时血液流变学变化休克时血液流变学变化红细胞聚

20、红细胞聚 集集 增增 多：多：血小板激活、粘附、聚集：血小板激活、粘附、聚集： 血液粘度血液粘度:主要由于血流慢、比积高主要由于血流慢、比积高 血小板的激活物主要有血小板的激活物主要有CA、PAF、TXA2等等白细胞塞粘着和嵌塞白细胞塞粘着和嵌塞 休克时血流缓慢，导致白细胞滚动、贴壁、粘附休克时血流缓慢，导致白细胞滚动、贴壁、粘附 于内皮细胞，血流受阻，毛细血管后阻力增加于内皮细胞，血流受阻，毛细血管后阻力增加组胺使组胺使cap透性透性，血浆外渗，血粘度，血浆外渗，血粘度.60血液流变学的改变血液流变学的改变 ：.61白细胞附壁、滚动、嵌塞.62.63回心血量回心血量 心输出量心输出量 自身输

21、血停止自身输血停止cap流体静压流体静压 cap通透性通透性 血浆外渗血浆外渗血流阻力血流阻力 自身输液停止自身输液停止 BP进行性进行性 酸中毒等酸中毒等微循环血管微循环血管床大量开放床大量开放血液淤滞在血液淤滞在cap组织器官灌注量组织器官灌注量 ，缺氧加重，功能障碍，缺氧加重，功能障碍恶性循环.644. 休克进展期的主要表现休克进展期的主要表现 The Symptom of Microcirculatory Stagnant Stage.65微循环淤血微循环淤血心输出量心输出量回心血量回心血量BP进行性脑缺血脑缺血神志淡漠神志淡漠发绀、花斑发绀、花斑皮肤淤血皮肤淤血肾血流量肾血流量少尿、

22、无尿少尿、无尿冠脉充冠脉充盈不足盈不足心搏无力心搏无力心音低钝心音低钝.66微循环淤血微循环淤血心输出量心输出量回心血量回心血量BP进行性脑缺血脑缺血神志淡漠神志淡漠发绀、花斑发绀、花斑皮肤淤血皮肤淤血肾血流量肾血流量少尿、无尿少尿、无尿冠脉充冠脉充盈不足盈不足心搏无力心搏无力心音低钝心音低钝4. 休克进展期的主要表现休克进展期的主要表现.67.68.693.3.该患者为什么手术缝合血管，摘除脾该患者为什么手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？脏并输血补液后血压反而下降？4.4.该患者为什么神志模糊？属于休克哪该患者为什么神志模糊？属于休克哪一期？一期？Questions.70治疗原

23、则治疗原则:针对微循环淤滞，对症治疗针对微循环淤滞，对症治疗a 纠酸纠酸b 扩容扩容:“ 需多少，补多少需多少，补多少”c 疏通微循环疏通微循环.71.72.73 微循环血管微循环血管麻痹扩张麻痹扩张 血细胞粘附聚集加重，血细胞粘附聚集加重，微血栓形成微血栓形成 灌流特点：灌流特点：不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止 组织细胞无血供组织细胞无血供后微动脉后微动脉特点：特点：.74血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动.75（1）微血管反应性显著下降）微血管反应性显著下降 严重缺氧严重缺氧酸中毒酸中毒 微血管平滑肌麻痹微血管平滑肌麻痹 对任何血管活对任

24、何血管活性药物均失去反应，性药物均失去反应，加上微血管壁通透性升高，使血浆大加上微血管壁通透性升高，使血浆大量外渗，血液浓缩，量外渗，血液浓缩，血液淤滞，血流缓慢。血液淤滞，血流缓慢。（2 2）DICDIC的发生的发生.76循环衰竭循环衰竭：血压极度降低，甚至可为零，昏迷状态血压极度降低，甚至可为零，昏迷状态重要器官衰竭：重要器官衰竭：微循环淤血不断加重，微循环淤血不断加重，DIC的发生，使全身微循环的发生，使全身微循环灌流量严重不足，细胞受损死亡。心、脑、肺、灌流量严重不足，细胞受损死亡。心、脑、肺、肾、肠等脏器出现功能障碍或衰竭。肾、肠等脏器出现功能障碍或衰竭。肾功衰竭无尿肾功衰竭无尿心功

25、衰竭心律紊乱、心音低弱心功衰竭心律紊乱、心音低弱呼吸衰竭呼吸困难呼吸衰竭呼吸困难3.主要临床表现主要临床表现.77 (1)DIC(1)DIC形成形成：管管血容量减少、器官栓塞衰竭血容量减少、器官栓塞衰竭凝血与纤溶系统产物凝血与纤溶系统产物致血管舒缩功致血管舒缩功能紊乱能紊乱全身失控炎症反应全身失控炎症反应休克休克肠道缺血缺氧肠道缺血缺氧全身炎症反应综全身炎症反应综合症合症(.78.795.5.为什么后期给予缩血管药物血压不回升？为什么后期给予缩血管药物血压不回升？.80始始动动环环节节低血容低血容量量血管扩血管扩张张心泵功心泵功能障碍能障碍起始三环节微循环微循环缺缺 血血代偿性血压正常代偿性血

26、压正常灌小于流灌小于流微循微循环淤环淤 滞滞失代偿性低血压失代偿性低血压灌大于流灌大于流微循环微循环衰衰 竭竭顽固性低血压顽固性低血压血压为零血压为零不灌不流不灌不流细胞损细胞损害害器官衰器官衰竭竭MODS休克休克代偿代偿期期休克休克进展进展期期休克休克难治难治期期.81休克的发生机制休克的发生机制.82.83.84（二）细胞损伤的机制1促炎细胞因子和炎症介质的作用内毒素可激活单核-巨噬细胞、中性粒细胞和内皮细胞等，产生大量的促炎细胞因子和炎症介质，造成细胞损伤、死亡。2氧自由基的作用内毒素可激活单核-巨噬细胞、中性粒细胞和内皮细胞等，产生大量的氧自由基。.85 抑制腺苷酸环化酶，cAMP生成

27、影响细胞代谢，造成细胞损伤，死亡。4细胞凋亡 氧化应激、钙稳态失衡以及线粒体损伤，均可激活凋亡相关基因，导致细胞凋亡。 细胞凋亡既是细胞损伤的一种表现，也是重要器官功能衰竭的基础之一。糖酵解糖酵解 ATPATP 钠泵功能钠泵功能 细胞水肿细胞水肿高钾血症高钾血症供氧不足供氧不足糖酵解糖酵解 ATPATP 钠泵功能钠泵功能 细胞水肿细胞水肿高钾血症高钾血症Ca2+超载供氧不足供氧不足3 3能量代谢障碍和环磷酸腺苷（能量代谢障碍和环磷酸腺苷（cAMPcAMP） .86.87.88（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）w19911991年，美国胸病医师

28、学会（年，美国胸病医师学会（ACCPACCP）和美国危重病医）和美国危重病医学会（学会（SCCMSCCM）提出）提出SIRS：机体失控的自我持续放大机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症和自我破坏的炎症. .炎症介质泛滥到血浆并在炎症介质泛滥到血浆并在远隔部远隔部位引起位引起SIRSSIRS. .w播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化.89.90.91.921.1.严重感染严重感染： 革兰氏阴性菌感染时由内毒素（少见革兰氏阴性菌感染时由内毒素（少见外毒素）刺激炎症介质产生而引起外毒素）刺激炎症介质产生而引起2.2.非感染性打击非感染性打击 无感染时由变性坏死的组织细胞及其产无感染时由变性坏死的

29、组织细胞及其产物引起炎症介质释放引起物引起炎症介质释放引起全身炎症反应综合症的原因全身炎症反应综合症的原因.93（一）炎细胞激活（一）炎细胞激活 w炎症启动的特征炎症启动的特征是是播散性播散性炎炎症症细胞的激活细胞的激活。w炎细胞激活后的共同变化为：炎细胞激活后的共同变化为： 细胞变形；细胞变形； 细胞表面表达大量黏附分子或黏附分子激活细胞表面表达大量黏附分子或黏附分子激活。 中性粒细胞和单核细胞在黏附分子介导下，历中性粒细胞和单核细胞在黏附分子介导下，历 经沿血管内皮滚动经沿血管内皮滚动-与内皮细胞黏附与内皮细胞黏附-穿出血管的过程，穿出血管的过程， 向炎症部位浸润；向炎症部位浸润；分泌大量

30、炎症介质、促炎细胞因子、溶酶体酶等分泌大量炎症介质、促炎细胞因子、溶酶体酶等。炎细胞激活后产生的多种促炎细胞因子可导致炎细胞炎细胞激活后产生的多种促炎细胞因子可导致炎细胞进一步激活，形成炎症瀑布，使炎症反应不断放大。进一步激活，形成炎症瀑布，使炎症反应不断放大。SIRS发病机制发病机制.94（二）促炎介质泛滥（二）促炎介质泛滥 v 氧自由基氧自由基v 溶酶体酶溶酶体酶v 花生四烯酸代谢产物（花生四烯酸代谢产物（LTLTS S、PGPGS S等）等）w炎症细胞激活炎症细胞激活大量促炎介质大量促炎介质:v 内皮细胞损害内皮细胞损害v 血管壁通透性增加血管壁通透性增加v 微血栓形成微血栓形成-并可引

31、起远隔器官的损伤。并可引起远隔器官的损伤。作用作用.95（三）抗炎介质产生失控（三）抗炎介质产生失控可溶性可溶性TNF受受体和内源性体和内源性IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染.96.97 第四节第四节 休克时器官功能的变化.98一一、细胞代谢障碍细胞代谢障碍.99.100( (一一) ) 肾功能的变化肾功能的变化l发生率：发生率：最早易受损害的器官之一。最早易受损害的器官之一。 有肾功能衰竭者有肾功能衰竭者多死亡，无肾功能衰竭即使有多死亡，无肾功能衰竭即使有3 3个器官衰竭也有希望存活。个器官衰竭也有希望存活。l主要表

32、现主要表现：少尿、无尿，伴有高钾血症、代谢性酸中毒：少尿、无尿，伴有高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症和氮质血症。肾血流肾血流灌注灌注GFR少尿少尿功能性肾衰功能性肾衰早期早期.101器质性肾衰器质性肾衰（ parenchymal renal failure) 持续肾缺血持续肾缺血及微血栓形成及微血栓形成少尿少尿无尿无尿急性急性肾小管坏死肾小管坏死晚期晚期.102发生率：发生率：83%100%.主要表现：主要表现：急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征。肺部病理变化：肺部病理变化：休克肺（休克肺（有肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张有肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等以及

33、肺泡内透明膜形成等.）( (二二) )肺功能的变化肺功能的变化.103(二二)肺功能变化肺功能变化v发生率发生率：83%100%。v发生时间发生时间 ：创伤、感染后：创伤、感染后2472小时。小时。v主要表现主要表现：呼吸性碱中毒是其特征性血气表现，：呼吸性碱中毒是其特征性血气表现， 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征*：进行性呼吸困难、低氧血：进行性呼吸困难、低氧血症症(PaO250mmHg )等。等。v肺部病理变化肺部病理变化：肺泡内毛细血管：肺泡内毛细血管DIC、肺水肿形、肺水肿形 成、肺泡微萎陷、肺泡内透明膜形成。成、肺泡微萎陷、肺泡内透明膜形成。.104休克时休克时ARDSARDS

34、的发病机制的发病机制 w中性粒细胞激活中性粒细胞激活： 释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质等，损伤肺泡释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质等，损伤肺泡上皮及毛细血管内皮细胞，使肺泡上皮及毛细血管内皮细胞，使肺泡- -毛细血管膜毛细血管膜通透性增高，发生肺水肿；通透性增高，发生肺水肿；w肺内肺内DICDIC形成：形成： 微血栓形成阻断血流加重肺损伤，形成纤维蛋白微血栓形成阻断血流加重肺损伤，形成纤维蛋白降解产物及释放降解产物及释放TXA2TXA2等进一步使肺血管通透性增等进一步使肺血管通透性增高；高；.105w血管活性物质的作用：血管活性物质的作用： 儿茶酚胺儿茶酚胺使肺血管收缩，使肺血管收缩， 5-5-

35、羟色胺、组胺和激肽羟色胺、组胺和激肽等使肺血管收缩并使肺等使肺血管收缩并使肺微血管壁通透性增强。微血管壁通透性增强。 5-5-羟色胺羟色胺使终末气道收缩，导致肺不张；使终末气道收缩，导致肺不张；w肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少： 型肺泡上皮受损使表面活性物质生成减少，型肺泡上皮受损使表面活性物质生成减少，肺水肿使肺泡表面活性物质破坏增多。肺泡表肺水肿使肺泡表面活性物质破坏增多。肺泡表面活性物质减少使肺泡易发生萎陷而导致肺不面活性物质减少使肺泡易发生萎陷而导致肺不张。张。.106肺易受累的原因肺易受累的原因v循环血液的重要滤器循环血液的重要滤器，从全身组织流出，从全身组织流出的代谢产物

36、、活性物质及血中的异物都要的代谢产物、活性物质及血中的异物都要经过或被阻留在肺。经过或被阻留在肺。v血中血中活化的中性粒细胞活化的中性粒细胞也都要流经肺的也都要流经肺的小血管，可与内皮细胞粘附。小血管，可与内皮细胞粘附。v肺富含肺富含巨噬细胞巨噬细胞，SIRSSIRS时可被激活，产时可被激活，产生促炎介质，引起炎症反应。生促炎介质，引起炎症反应。.107( (三三) ) 心功能的变化心功能的变化早期：早期：除心源性休克外，无明显改变除心源性休克外，无明显改变晚期：晚期：冠脉血流量减少、冠脉血流量减少、代酸、高钾血症、代酸、高钾血症、MDF、心、心肌内肌内DIC形成、内毒素作用形成、内毒素作用心

37、功能衰竭心功能衰竭.108( (四四) ) 脑功能的变化脑功能的变化早期早期进一步发展进一步发展严重休克后期严重休克后期.109( (五五) ) 胃肠道功能的变化胃肠道功能的变化 肠源性败肠源性败 血症血症屏障功能屏障功能 内毒素入血内毒素入血.110( (六六) ) 肝功能的变化肝功能的变化早期早期：肝缺血：肝缺血肝细胞受损肝细胞受损肝功能肝功能.晚期晚期：肝功能障碍：肝功能障碍毒物蓄积毒物蓄积内毒素休内毒素休克和代谢障碍克和代谢障碍（ 代酸，低血糖，低蛋代酸，低血糖，低蛋白血症）白血症）主要表现：主要表现：黄疸和肝功能不全，黄疸和肝功能不全， 肝性脑病发生率不高。肝性脑病发生率不高。.11

38、1 在严重创伤、感染和休克时，在严重创伤、感染和休克时，原无器官原无器官功能障碍功能障碍的患者同时或短时间内的患者同时或短时间内相继出现两个相继出现两个以上以上器官系统功能障碍器官系统功能障碍为为MODS.（七）多器官功能障碍综合征（七）多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS).112 由明确的损伤因子直接引起由明确的损伤因子直接引起. 器官损害同时或者相继器官损害同时或者相继. 病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰.并非损伤直接引起，主要是并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果。机体异常反应的结果。现一个缓解期现一个缓解期. 其后其后13周又受到第二次打击发生周又受到第二次打击发生MODS. 病情发展呈双相，出现两个损伤高峰病情发展呈双相，出现两个损伤高峰.113炎症细胞的激活和释放炎症细胞的激活