临床执业医师病例分析消化

1、胃食管反流病一、概念胃食管反流掠(gerd)指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和/或食管 炎，包括反流性食管炎(re)和非糜烂性反流病(nerd)o二、临床表现gerd的典型症状为烧心，反流。1. 反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。2. 反流物刺激食管引起的症状：主耍有烧心、乔咽困难、胸痛。烧心为gerd 的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。吞咽困难 多为间歇性发牛。反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。3. 食管以外的刺激症状：包括无季节性枚间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。4. 并发症：食管狭窄；barrett食管；上消化道出血三、实验

2、室和辅助检查1. 内镜检查+活检：诊断gerd的一线方法。但是nerd-般无特异性的 变化或者仅有极轻微的变化。2.24小吋食管ph监测：确诊酸反流的重要手段，phv4的百分时间对诊断 病理性反流最具价值。但阴性结果不能除外gerd的诊断。3. 食管测压：诊断食管动力异常的重耍手段。食管下段静息压如v 6mmhg 易致反流。4. 食管滴酸试验：主要用于确定症状是否与酸敏感有关。5. 质子泵抑制剂试验性治疗：治疗有效则可诊断gerdo四、诊断(1) 有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可 确立诊断。无内镜下食管炎，24h食管ph检查阳性时诊断也可确立。(2) 不典型症状如咽

3、喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24h食 管ph、ppi试验性治疗结果进行综合分析。五、鉴别诊断1贲门失弛缓症：临床表现为间歇性呑咽困难、食物反流和下胸骨后不适 或疼痛，病程长。食管吞锁可见“鸟嘴征” o食管镜可见食管扩张，贲门部闭合, 但食管镜可通过。2. 食管癌：多表现为进行性吞咽怵i难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短， x线锁餐检查，食管镜+活检可明确。3. 食管瘢痕狭窄：有呑食腐蚀剂病史，多以乔咽困难为主要表现，倾餐显 示食管不规则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。内镜检查可明确。4. 其他疾病：如食管裂孔疝、食管静脉曲张、冠心病、纵隔肿瘤等，结合病 史、临床表现、辅助检查不难鉴别

4、。六、进一步检查消化内镜检查、24小时食管ph/胆汁监测、食管卜段测压、食管呑锁检查、 胸部增强ct检查、食管脱落细胞检查等。七、治疗原则一、一般治疗1抬高床头、避免进餐后立即卧床；2. 戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；二、药物治疗1. 抑酸治疗2. 促动力药3胃黏膜保护药4维持药物治疗三、内镜治疗四、外科手术治疗五、并发症的治疗八、题例病例摘要：患者，女性，42岁，反酸、宵部灼热感1月。餐后明显。主要 有胸骨后不适感。胃镜提示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于5mm,不融合。 分析步骤：1 诊断及诊断依据初步诊断：反流性食管炎诊断依据是：患者屮年女性，慢性病程，有典型胃灼热感、反流症

5、状；餐后明显。内镜检 查可及食管黏膜糜烂，但无肿瘤证据。2鉴别诊断（1）贲门失弛缓症：可冇反酸，烧灼感，但常冇间歇性吞咽困难，食管吞 钞!可见“鸟嘴征j食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。（2）食管癌：多表现为进行性吞咽怵i难伴胸痛，反流等，内镜检查可发现 占位性病变，病理检查可证实。（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表现，但倾餐可显示胃疝入胸腔，结合 宵镜大多可明确。3. 进一步检查可行消化道造影，食管测压，ppi实验性治疗，如有进一步提示可查胸部 ct等进一步除外其他疾病。4. 治疗原则一、一般治疗1抬高床头、避免进餐后立即卧床；2. 戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；二、药

6、物治疗1. 抑酸治疗2. 促动力药3. 胃黏膜保护药4. 维持药物治疗一急性胃炎1）概念胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，一般涉及上皮损伤、黏膜炎症和 上皮细胞再生。一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。临床上急性发病，可有明显 上腹部症状。内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂、浅表溃疡等一过性 急性病变。病变组织学特征为胃黏膜固有层见到以小性粒细胞为主的炎症细胞 浸润。2）病因主要冇急性应激、化学性损伤（如药物、酒精、胆汁、胰液）和急性感染等3）临床表现多数患者症状不明显，或被原发病掩盖。有症状者主要表现为上腹痛、饱胀 不适、恶心、呕吐和食

7、欲不振等。急性应激或nsaids所致的急性糜烂出血性 胃炎患者，可以突然呕血和/或黑便为首发症状。急性感染所致者可伴有腹泻， 上腹部压痛为常见体征，有时上腹胀气明显。4）诊断依据确诊则有赖于急诊胃镜检查。一般应在岀血后2448小吋内进行。胃镜表 现为以多灶性糜烂、浅表溃疡和出血灶为特征的急性胃黏膜病变，黏膜活检组织 学改变为急性炎症。5）鉴别诊断1急性胆囊炎：常在进油脂食后急性起病，出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加 剧，疼痛常放射至右肩或右背部，并出现恶心、呕吐，严重吋会有畏寒和发热。 查体口j见右上腹压痛和肌紧张，murphy征阳性，并常在右上腹触到肿人而又冇 触痛的胆囊。b超可提示诊断。2.

8、急性胰腺炎：多有暴饮暴食或饮酒史，发病急，主要表现在上腹剧烈腹痛, 并可向腰背部放射，腹痛为持续性并有阵发性加剧，伴有恶心、呕吐，但呕吐后 腹痛不缓解。严重吋可有发热等症状，查体压痛位于上腹部。血、尿淀粉酶明显 升高，ct可提示胰腺病变。3. 急性阑尾炎：急性起病，典型表现为转移性右下腹痛。其他症状包括恶心、 呕吐、里急后重以及畏寒、发热等感染屮毒症状。查体右下腹固定压痛。实验室 检查可见口细胞计数及中性粒细胞比例增高。6）进一步检查-般应在出血后2448小时内进行胃镜检查。7）治疗原则1. 去除病因，对有原发病而疑有急性胃黏膜病损者，应预防性应用h2受体 拮抗剂或ppl2. 细菌感染引起者应

9、用抗生素。3. 对症解痉、镇痛治疗。4一旦发生大出血应迅速采取综合措施抢救。二慢性宵炎慢性胃炎主要是由h.pylori感染引起的胃黏膜慢性炎症，胃黏膜层以淋巴细 胞和浆细胞浸润为主。8）分类慢性胃炎的分类方法很多，新悉尼系统（1996年）将慢性胃炎分成非萎缩 性、萎缩性和特殊类型三大类。9）病因（）h.pylori 感染（二）自身免疫机制与遗传因索（三）其他，如十二指肠反流，胃黏膜损伤因子等。10）病理可见h.pylori,炎症，萎缩，化生，异型增生等。11）临床表现大部分患者可无症状。有症状者表现为非特异性消化不良，如上腹不适、饱 胀、钝痛、烧灼痛等，无明显节律性。此外可冇食欲不振、暖气、反

10、酸、恶心等 症状。胃黏膜有糜烂者可有上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。体 征多不明显，可有上腹轻压痛。12）诊断依据确诊必须依靠胃镜检杳及胃黏膜活组织病理学检杳。幽门螺丝杆菌检测有 助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎者应检测相关自身抗体及血清胃泌素等。13）鉴别诊断慢性胃炎临床症状无特异性，应与消化性溃疡、早期胃癌以及肝胆胰等疾病 相鉴别。消化性溃疡、早期胃癌口j通过胃镜或x线胃造影诊断。肝胆胰等疾 病可通过超声、ct等检查协助诊断。14）进一步检查1. 胃镜及活组织检查2. 幽门螺杆菌检测。3. 胃液分析浅表性胃炎多正常；萎缩性胃炎多降低。4. 血清胃泌素5自身抗体自身免疫性胃炎，血

11、清pca可阳性。伴恶性贫血患者ifa常为 阳性。15）治疗原则1消除或削弱攻击因子1）根除 h.pylorio2）抑酸或抗酸治疗。3）促动力剂可减少胆汁反流，米索前列醇、ppi可减轻nsaids对胃黏膜 的损害。2. 増强胃黏膜防御：胶体蚀，铝碳酸制剂，硫糖铝等。3. 促动力剂：多潘立酮、西沙必利，莫沙必利等。4其他：维生素b12,中药等。16）【例题】病例摘要：男性，35岁。上腹痛、呕吐1天。患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。 伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血.、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。 排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热、反酸、烧心。未

12、服药。既往体 健。无药物过敏史。查体：t36.8°c,神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心 律齐，未闻及朵咅。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及，麦 氏点无压痛。murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血：wbc 6.3x10 9 /l, amy75u/lo 尿：amy210u/l。 分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：急性胃炎 诊断依据：1. 青年男性，急性病程。2天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃 内容物，呕叶后腹痛可暂缓解。3. 既往体健。4体格检查：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧

13、张。5. 实验室检查：血wbc计数正常，血、尿amy均正常。（二）鉴别诊断1急性胆囊炎：患者饮酒后持续上腹痛，阵发性加剧，但疼痛无放射，查体 murphy征阴性，考虑不符合急性胆囊炎。可行b超检查以进一步除外。2. 急性胰腺炎：患者饮酒后急性上腹痛，但无发热，血、尿淀粉酶正常，考 虑急性胰腺炎可能性小，可结合腹部ct进一步除外。3. 急性阑尾炎：本患者无转移性腹痛表现，无发热，查体未触及右下腹压痛, 外周血细胞止常，考虑木病可能性小，可查腹部b超进一步除外。（三）进一步检查1. 胃镜。2. 腹部b超。3. 腹部ct。（四）治疗原则1戒酒。合理饮食，减少食物对胃黏膜刺激，减轻胃负担。2. 给予抑

14、制胃酸分泌的h 2受体拮抗剂、ppl3胃黏膜保护剂：如硫糖铝。4. 对症解痉止痛。消化性溃1一、概述概念：消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋口酶消化而造 成的溃疡。因为胃溃疡和i二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡是 指胃溃疡和十二指肠溃疡。2. 病因： 幽门螺杆菌感染； 非笛体抗炎药； 胃酸和胃蛋白酶； 一、遗传因素；其他危险因素，如吸烟，胃十二指肠运动异常，应激和心理因素，饮食， 病毒感染等。3. 病理：du多发生在球部，前壁比后壁多见，偶尔溃疡见于球部以下 部位，称球后溃疡。gu可发生于胃的任何部位，多数发生于胃角或胃窦小 弯，而病变在胃底者罕见。毕氏ii式胃大部切除术

15、后发生的吻合口溃疡，多 发生在吻合口空肠侧。消化性溃疡大多是单发，少数在胃或十二指肠中可有2个或2个以上溃疡并 存，称为多发性溃疡。胃和十二指肠均有溃疡发生者，称复合溃疡。有不同深度，浅者仅超过粘膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层。二、诊断要点（一）症状本病的临床表现不一，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首 发症状。1 疼痛上腹部疼痛是木病主要症状，但无疼痛者亦不在少数。1）部位多位于上腹中部、偏右或偏左。2）疼痛程度或性质疼痛一般较轻而能忍受，但偶尔也冇疼痛较重者。溃疡疼痛口j表现为隐痛、 钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。3）疼痛节律性du的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下

16、餐进食或服用抗酸剂后缓 解，即“饥饿痛gu的疼痛多在餐后lh内出现，经12h后逐渐缓解，即“餐 后痛s du可发生夜间疼痛。gu夜间疼痛少见。周期性疼痛是消化性溃疡的又一特征，尤以du较为突出。上腹疼痛发作可 在持续数天、数周或数月后，继以较长时间的缓解，以后又复发。溃疡一年四季 均可复发，但以秋未至春初较冷的季节更为常见。2. 消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、暧气、烧心、上腹饱胀、恶心、 呕吐、食欲减退等消化不良症状，但这些症状均缺乏特异性。注意患者冇无黑便。（）体征消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数患者冇上腹部局限性轻压 痛，du压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而

17、有贫血。部分gu 患者的体质较瘦弱。（三）实验室和辅助检查1 便常规+潜血2. 幽门螺杆菌检测：c13 , c 14 尿素呼气试验，快速尿素酶试验，组织学 检查等。3. x线锁餐检查：龛影是溃疡的直接征象。此外，还可发现局部痉挛、激 惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等，这些均为溃疡的间接征象。4. 内镜检查内镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下活检作病 理检查。5. 胃液分析：主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。6. 血清胃泌素测定：怀疑有胃泌素瘤，应作此项测定。并发症出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症。1. 出血：溃疡出血的临床表现取决于出血的速度和量的多少。轻者只表

18、现为 黑便，重者击现呕血以及失血过多所致循环衰竭的临床表现，严重者可发生休克。2. 穿孔：溃疡急性穿孔主要出现急性腹膜炎的表现。（详见急腹症章节）3. 幽门梗阻：80%以上由du引起，主耍表现为上腹部饱胀不适和呕吐。上 腹饱胀以餐后为其，呕吐后可减轻，呕吐物量多，内含发酵宿食。上腹部空腹振 水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。清晨空腹时插胃管抽液量200ml,即 提示有胃滞留。4. 癌变：约1%2%的gu可发生癌变，du则否。鉴别诊断1萎缩性胃炎：可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、暧气、反酸、恶 心等非特异症状，有吋有贫血。可行胃镜鉴别。2. 功能性消化不良：冇消化不良症状而无消化性溃疡及

19、其他器质性疾病，胃 镜检查可完全止常或只有轻度胃炎。此症颇常见，表现为上腹疼痛或不适、暧气、 反酸、恶心和食欲减退等，其鉴别有赖于内镜或x线检查。3. 胃癌：病程较短，进展快，疼痛无规律性，常有便血或大便潜血（ + ）,正 规内科治疗疗效不佳。gu与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖领餐检查和 内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查。胃镜下恶性溃疡的形状多 不规则，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围粘膜增厚僵硬，质地脆，有结节、糜 烂，易出血。4. 胃泌素瘤：亦称zollinger-ellison综合征，是胰腺非卩细胞瘤能分泌大量 胃泌素者所致。肿瘤往往很小（lcm）,生长慢，半数为恶性。

20、胃泌索瘤分泌的大量胃泌索 可刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道经常浸浴于高酸环境，除了在典 型部位（胃、十二指肠球部）发生溃疡外，在不典型部位（十二指肠降段、横段、 甚或空肠近端及胃大部切除后的吻合口）也可发牛溃疡。这种溃疡易并发出血、 穿孔，具有难治性的特点。进一步检查1胃镜2. 上消化道造彩3. 大便潜血试验4. 胃液分析和血清促胃液素测定5. 幽门螺杆菌检测二、 五、治疗原则（一）一般治疗生活规律，避免过度劳累和精神紧张，规律进餐，避免辛辣、过咸饮食及浓 茶,咖啡等，慎用nsaids类药物。（二）药物治疗1. 根除hp：三联疗法（一种ppi+两种抗生素）、四联疗法（ppi+胶体次枸

21、椽 酸祕+两种抗生素）。2. 抗酸分泌：h2ras、ppl3. 保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸椽酸钮、米索前列醇。4预防溃疡复发。（三）手术适用于极少数有并发症内科治疗无效者。题例病例摘要：男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重1周來诊。患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，冇 时夜间痛醒，无放射痛，有暧气和反酸，常因进食不当或生气诱发，毎年冬春季 节易发病，曾看过屮医好转，未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较 前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻來诊。发病以來无恶心、呕吐 和呕血，饮食好，二便止常，无便血和黑便，体重无明显变化。既往体健，无肝肾疾病

22、及胆囊炎和胆右症病史，无手术、外伤和药物过敏史。 无烟酒嗜好。查体：t36.7°c, p80 次/分，r18 次/分,bp120 / 80mmhgo一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（），腹平软, 上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋卜未触及，murphy 征（），移动性浊音（-）,肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：hbl32g/l, wbc 5.5x10 9 / l, n70%, l30%, plt 250x10 9 /lo题解：分析步骤：1. 诊断及诊断依据：消化性溃疡（十二指肠溃疡）。诊断依据是：（1）中年男性，慢性病程。（2）间断上

23、腹痛5年，再发1周。疼痛具有周期性，节律性，好发于冬春 季，空腹痛，夜间痛，进食可缓解。（3）既往体健。（4）查体上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛。（5）辅助检查：血常规正常。2. 鉴别诊断（1）慢性胃炎：患者间断上腹痛5年，伴反酸，暧气，应注意木病可能， 但本病腹痛无规律，于进食后更明显，与患者不符，可查胃镜以除外。（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，暧气，应注意本病可能。 但木病疼痛一般无明确规律，可查胃镜以除外。（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，暧气，应注意本病口j能，但该病一般 病程较短，有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴 消瘦。可查上消化道造影，宵镜等

24、以除外。（4）慢性胆囊炎、胆石症：患者慢性上腹痛，应考虑本病可能。但本病腹 痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有发热，mushy征阳性，与患者不符。 可查腹部b超以进一步除外。3. 进一步检杳（1）x线锁餐检查：可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。（2）胃镜：可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺 杆菌（hp）o（3）粪便潜血试验：若每r溃疡部位少量出血（5ml10ml）,可潜血阳性 而无黑便。（4）腹部b超：可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。4. 治疗原则（1）一般治疗：包括劳逸结合和注意饮食。（2）抗溃疡病药物治疗：1. 根除hp：三联疗法（一种ppi+两种抗生素）、四联疗

25、法（ppi+胶体次枸椽 酸祕+两种抗生素）。2. 抗酸分泌：h2ras、ppl3. 保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸椽酸钮、米索前列醇。4预防溃疡复发。5. 定期复查，预防并发症。溃疡性结肠炎（uc）概念° 溃疡性结肠炎（uc）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特 异性炎症性疾病。病变呈连续性、弥漫性分布，多数在直肠乙状结肠，主要限于 粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反 复发作的慢性病程。临床表现起病多数缓慢，呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替。（一）消化系统表现1. 腹泻：见于绝大多数患者，粘液脓血便是本病活动期的重要表现。轻 者糊状使，每

26、日排便24次，便血轻或无；重者稀水样便，每日排便10次以上, 脓血显见。2. 腹痛：一般诉有轻度至中度腹痛，多为左卜腹或下腹的阵痛。有疼痛 便意便后缓解的规律，常冇里急后重。3. 其他症状：可有腹胀。4. 体征：轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，重型和暴发型患者常有明显 压痛和鼓肠。直肠指诊可有触痛及指套染血。（二）全身表现屮、重型患者活动期常冇低至屮度发热，重症患者可冇衰弱，消瘦，贫 血，低蛋口血症，水、电解质紊乱等。（三）肠外表现临床分型1. 临床类型 初发型 慢性复发型：临床上最多见。 慢性持续型 急性暴发型2 .病情严重程度 轻型：腹泻毎日4次以下，便血轻或无，无发热，脉速，贫血无或轻,

27、esr正常； 重型：腹泻频繁，并有明显血便，有发热、脉速等全身症状，esr加快，血红蛋口下降； 屮型：介于轻型与重型之间。3. 病变范围 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎4. 病情分期 活动期 缓解期 并发症中毒性巨结肠：表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水、电解质紊 乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失。血常规白细胞显著升高。x线腹平片可 见结肠扩大，结肠袋消失。实验室和辅助检查1血液检查：hb不同程度的下降（轻型多正常或轻度下降，屮、重型 可有轻度，中度或重度下降）wbc活动期可增高。esr加快和crp增高是活动 期的标志。2. 粪便检查：粪便肉眼观有粘液脓血，镜检冇红

28、细胞，脓细胞。病原学 检杳主要用于除外感染性肠炎。3. 自身抗体检测：p-anca是uc的相对特异性抗体。4. 结肠镜检查:本病病变呈连续性、弥漫性分布、从肛端直肠开始逆 行向上扩展。镜下可见粘膜粗糙，弥漫性充血，水肿，血管质脆，可有脓性分泌 物；可见多发性浅溃疡；慢性病变可见假息肉及桥状粘膜。5. x线锁剂灌肠检查:可见粘膜粗乱，多发性溃疡，结肠袋消失，肠 壁变硬。结肠镜检查更准确，应尽量做结肠镜检查。鉴别诊断1 .crohn病（cd）：多起病隐匿，慢性病程，活动期与缓解期交替，可 有腹泻，腹痛，发热及肠外表现，实验室检查见hb减低，活动期可有wbc升 高，esr增快，x线及结肠镜检查见肠道

29、炎性病变，但crohn病 腹痛多位于右 下腹或脐周，脓血便少见，部分患者右腹部包块，广泛肛周病变、痿及腹腔脓 肿仅见于crohn病，病变多累及回肠末段及邻近右侧结肠，呈节段性（非连续性） 分布，见铺路石样表现或纵行溃疡，病理见肠壁全层性炎症，非干酪坏死性肉 芽肿。2. 感染性肠炎：多有感染史，有相关病原体感染的其他表现，可找到感 染证据，抗感染治疗有效。 慢性细菌性痢疾：常有急性菌痢史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结 肠镜取黏液脓性分泌物培养阳性率高，抗菌药物治疗有效。 阿米巴肠炎：常有不洁饮食史，典型表现为腹痛，腹泻，排暗红色果 酱样大便，常侵犯右侧结肠，粪便检查可发现阿米巴滋养体或包囊，结肠

30、镜取溃 疡渗出物行镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。 血吸虫病：需有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵, 孵化毛蝴阳性。3结、直肠癌：常见腹痛，粘液血便，但病程一般较短，进行性发展， 年龄多较大，直肠癌直肠指诊常可及肿物，顿灌肠冇助于诊断，结肠镜+活检可 确诊。4肠易激综合征：多为慢性病程，可反复发作，冇腹痛或腹部不适，多 有腹泻，粪便可有粘液但绝无脓血，可及少许口细胞。结肠镜等检查未发现明显 器质性病变。5. 其他肠道病变：其他感染性肠炎多可通过流行病学史、粪便培养等协 诊；另有缺血性肠病、放射性肠炎、behcet病、结肠息肉病及结肠憩室炎等均可 通过病史及下述检查以鉴

31、别。治疗原则1 一般治疗：强调休息、饮食及营养。2. 药物治疗 氨基水杨酸制剂：柳氮備毗唳（sasp）是治疗木病的常用药物。 糖皮质激素 免疫抑制剂 缓解期患者必须予以氨基水杨酸维持治疗。3. 手术治疗并发大出血、肠穿孔、重型尤合并中毒性巨结肠经内科治疗无效者、并 发癌变者为适应证。题例病例摘要：患者，女性，60岁，已婚，农民，因反复腹泻、脓血便8 年，加重伴血水便、消瘦4个月入院。患者8年前无明显诱因出现腹泻，每日大便约78次，大便呈糊状， 冇脓血，伴左下腹隐痛不适，不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块。 有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。 持续

32、约半月不缓解，就诊于当地医院后诊为“肠炎（具体不详）予口服药物（具 体不详）治疗后有所缓解，大便减少为12次每f1,仍为糊状。此后上述症状 反复发作。4个月前患者无明显诱因再次发作上述症状，大便每口可达810次, 呈血水便，左下腹阵痛，伴明显消瘦，乏力。就诊于外院行结肠镜示“全结肠溃 疡，多发息肉"，予“锡类散、云南口药等灌肠治疗，略有好转。体重近3年减 轻约15kgo既往否认急性菌痢病史，否认血吸虫接触史，否认家族中类似疾病史。入院杳体：t36.8°c, hr92次/分，营养欠佳，无皮殄，全身浅表淋巴 结未及肿大，心肺（）。腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝

33、 脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音（-）o肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。 肛诊：未及异常，指套有少量黏液和血。辅助检查：血wbc6.3xlo9 /l, hb98g / l；便常规：红褐色稀便、 wbc 大量、rbc4050/h、ob （ + ）； esr65mm / h；血 alb3.40g / dl,余肝 功能、电解质尚正常。分析步骤：1诊断依据：（1）老年女性，慢性病程，反复发作。(2) 反复发作腹泻，粘液脓血便伴左下腹隐痛不适8年，加重至每日 排便810次，伴血水便，明显消瘦4个月。(3) 既往无殊。(4) 查体全腹叩鼓，肛诊指套有少量黏液和血。(5) 辅助检查hb98g/l,便常规

34、：红褐色稀便、wbc大量、rbc40- 50/h、ob ( + )； esr65mm/ho诊断及诊断依据初步诊断：溃疡性结肠炎(慢性复发型重型全结肠型活动期) 贫血(轻度)2鉴别诊断(1) 感染性肠炎(包括慢性菌痢及阿米巴肠炎)：多冇急性感染病史， 常有不洁饮食病史或疫水接触史，多次便培养和寄牛虫检查和结肠镜结果可鉴 别。(2) crohn病：多表现为腹泻，脓血便少见，常为右下腹痛，可结合 倾剂灌肠、结肠镜及病理鉴别。(3) 结肠癌：患者年纪偏大，应注意除外本病。但本病一般病史较短, 进行性加重，外院结肠镜检查未提示恶性病变，考虑暂不支持。建议复查结肠镜 +活检进一步除外。3. 进一步检查 大

35、便镜检找阿米巴滋养体 便培养 crpp-anca 全结肠镜+活检4. 治疗原则(1) 一般治疗：充分休息、调整饮食。(2) 药物治疗：柳氮碘胺毗噪(sasp)和糖皮质激素，必要时应用免 疫抑制剂。(3) 出现严重并发症内科治疗无效者可行手术治疗。(4) 注意随访。肛门直肠良性痼变(一)直肠脱垂1. 概念：直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。直肠粘膜下移，称不 完全脱垂；直肠壁全层下移，称完全脱垂。2临床表现：主要症状为长期便秘、排便费力和有肿物自肛门脱出, 伴有排便不尽和下坠感。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁、常有粘液流 出，致使肚周皮肤湿疹，瘙痒。粘膜糜烂、破溃后有血液流出。部分脱

36、垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜皱裳呈“放射状=完全性 直肠脱垂，表而粘膜冇“同心环"皱裳。直肠指诊感肛管括约肌收缩无力。3. 治疗原则 一般治疗：幼儿多可自愈，注意缩短排便吋间，便后立即将脱出直肠复位。 成人应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增加的因索。 注射治疗 手术治疗：直肠悬吊固定术（-）直肠肛管周围脓肿1. 概念：直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急 性化脓性感染，并形成脓肿。2. 临床表现：男性多见，多为2040岁的青壮年。起病急，疼痛剧烈，脓 肿破溃或切开后常形成肛痿。主要表现为剧烈疼痛，常为跳动性，肿胀，局部压 痛，可伴排尿困难，里急后重，肛门

37、坠胀感，严重时可冇明显全身感染症状。直 肠指诊可触及疼痛性肿块，脓肿形成时有波动感，穿刺抽出脓液有助于明确诊断。 必要吋可做直肠超声检查以协助诊断。3. 治疗原则1）非手术治疗 抗生素治疗； 温水坐浴； 局部理疗； 口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。2）手术治疗：脓肿切开引流（三）肛痿1. 概念：肛痿是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、痿管、 外口三部分组成。经久不愈或间歇性发作为其特点，多见于青壮年男性。2. 临床表现：痿外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。当外 口愈合，痿管屮可冇脓肿形成，表现为明显疼痛，伴发热，乏力等全身症状，脓 肿穿破或切开后，症状缓解。上述

38、症状反复发作是痿管的临床特点。3. 治疗原则：手术治疗，如痿管切开术、挂线疗法、肛痿切除术。（四）肛裂1. 概念：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。方向与肛 管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青屮年人。2. 临床表现：肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。疼痛一 般较剧烈，冇典型的周期性。排便时常见到少量血迹，大量出血少见。肛门检查可发现肛裂三联征，即肛裂、“前哨痔”、乳头肥大。3. 治疗原则1）非手术疗法：保持局部清洁；保持大便通畅；局部麻醉下行肛管 扩张疗法；2）手术疗法：如肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。（五）痔1. 概念：肛垫的支持结构、静脉丛及

39、动静脉吻合支发生病理性改变或移位为 内痔；齿状线远侧皮下静脉从的病理性扩张或血栓形成为外痔；内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。多见于成人。2. 临床表现（1）便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。 表现为便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射状出血，可自行停止。（2）痔块脱出。（3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感。当合并有血栓形成、嵌顿、 感染等情况吋，才感到疼痛。（4）瘙痒：痔块脱出时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起 瘙痒。诊断1. 详询发生痔的诱因：如长期便秘、妊娠、门静脉高压症等，以及排便习惯, 大便时有无疼痛、出血及肿物脱出等。2

40、. 杳体主要靠肛门直肠检查：大部分痔可通过肛门视诊见到。直肠指诊可了 解直肠内冇无其他病变，如直肠癌，直肠息肉等。肛门镜检可确诊。鉴别诊断1. 直肠癌：常有便血，直肠指诊吋可触及高低不平的硬块，直肠镜检查可帮 助诊断。2. 直肠息肉：圆形，实质性，带蒂，可活动，多见于儿童。3. 直肠脱垂：直肠脱垂黏膜呈环形，表而平滑，括约肌松弛；环形痔黏膜呈 梅花状，描约肌不松弛。进-步检查1. 肚门视诊。2. 直肠指诊。3. 肛门镜检査.4. 直肠镜检查。治疗原则无症状的痔无需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治疗为主。1. 一般治疗 避免刺激性饮食，避免大量饮酒；保持大便通畅；热水坐浴促 进血液循环。2.

41、 注射疗法3. 胶圈套扎疗法4. 手术疗法题例病例摘要：患者，男性，30岁，司机。间断便血1年余。患者于1年前出 现大便干燥，每35天1次，冇时呈羊粪样，伴冇便血，多为鲜血，附着于大 便表面而不与大便相混，有时于便后滴出鲜血或呈喷射状流出，可自数滴至数十 毫升。伴肛门周围异物感，有时于排便时肛门剧痛。当便秘好转时，便血可减少 或停止。患者食欲正常，喜辣食，体重无变化。分析步骤：1 初步诊断：便血原因待查肛门良性病变（如痔、丿j工裂、息肉）？2. 诊断依据（1）中年男性，慢性病程，间断发作。（2）大便干燥，间断便血1年余，伴丿扛门周围异物感，有吋伴肛门剧痛。 当便秘好转吋，便血可减少或停止。（3

42、）平素喜食辛辣。（4）查体暂缺。（5）辅助检查暂缺。3. 鉴别诊断（1）结、直肠癌：患者间断便血，应注意考虑本病，但本病多病程较短， 多表现为腹痛，腹泻，便血，可伴有腹部肿块，多为持续性病程，进行性加重， 常冇食欲不振，乏力，体重下降等消耗性症状，与患者不符，可完善直肠指诊， 锁灌肠，结、直肠镜检查以进一步除外。（2）溃疡性结肠炎：患者间断便血1年余，应考虑木病，但木病多表现为 腹痛，腹泻，粘液脓血便，一般无肛门剧痛，偶可冇便秘，但疾病缓解与便秘好 转无关，考虑可能性小，必要时可杳结肠镜进一步除外。4进一步检查（1）肛门视诊（2）直肠指诊（3）便常规+0b（4）直肠镜（5）难以明确时做全结肠镜

43、5. 治疗原则（1）一般治疗：忌辛辣、刺激性食物，避免大量饮酒，保持大便通畅。（2）针对特定的疾病采取相应保守治疗措施。（3）必要时根据具体情况采用合适的手术治疗。肝硬化肝駛化是二种常见的曲不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞 广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成 再生结节和假小叶，导致肝小叶正 常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晩期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。病因1 病毒性肝炎2. 慢性酒精屮毒3. 非酒精性脂肪性肝炎4. 胆汁淤积5. 药物或毒物6. 肝脏血液循环障碍7. 遗传和代谢性疾病&自身免疫性慢性肝炎9.血吸虫病病理

44、生理一、门静脉高压症1 侧枝循环形成主要侧枝循环有: 食管下段和胃底静脉曲张 腹壁静脉显霜和曲张 直肠下端静脉丛2. 腹腔积液形成3脾肿大二、腹腔积液主要机制有门静脉压力增高；内脏动脉扩张；血浆胶体渗透压降低。 自发性细菌性腹膜炎。三、内分泌变化主要表现为在肝脏灭活的雌激素水平增高，出现肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发 育。四、呼吸系统1. 肝性胸腔积液：右侧多见，也有双侧，仅左侧者少见。2. 肝肺综合征：是进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡动脉氧梯度 增加组成的三联征。五、泌尿系统肝肾综合征：严重肾血管收缩导致的肾衰竭。六、血液系统脾肿大，脾功能亢进导致全血细胞减少，患者常冇贫血、出血倾向。临

45、床表现一、代偿期肝硕化无特异性症状。二、失代偿期肝硕化1 症状(1) 食欲减退：为最常见症状。(2) 乏力：早期症状z-o(3) 腹胀：为常见症状。(4) 腹痛：常为肝区隐痛。(5) 腹泻：较普遍。(6) 体重减轻：为多见症状。(7) 出血倾向。(8) 内分泌系统失调：男性冇性功能减退，男性乳房发育，女性常冇闭经, 不孕。2. 体征常呈慢性病容，面色黝黑，皮肤常见蜘蛛痣、肝常。可出现男性乳房发育,胸、腹壁可见静脉曲张，英至在脐周静脉突起呈海蛇头状。黄疸常提示病程已达中期。胸腔积液，腹腔积 液，下肢水肿常发生在晚期病人。肝脏早期肿大，晚期坚硬缩小，可有脾肿大。3. 并发症(1) 食管胃底静脉曲张

46、破裂出血：表现为呕血，黑便，重者休克。(2) 自发性细菌性腹膜炎：短期内腹腔积液迅速增加，伴腹泻，腹痛，腹 胀，发热等。(3) 原发性肝癌：进行性肝肿大，质地坚硬如石，表面结节状。(4) 肝肾综合征(5) 肝肺综合征(6) 肝性脑病(7) 门静脉血栓形成实验室和辅助检查一、实验室检查1. 血常规：常有贫血，白细胞，血小板减少，合并感染时口细胞升高。2. 尿液检查：合并肾损害时尿蛋白可阳性，肝细胞损伤引起的黄疸尿胆红素 阳性，尿胆原增加。3. 粪常规：消化道出血吋可见黑便。4. 肝功能检查(1) 血清胆红素：结合胆红素和总胆红素升高。(2) 蛋白质：血清白蛋白降低(正常值为35-55g/l)。白

47、/球比例倒置。(3) 凝血酶原时间：晚期肝硕化及肝细胞损害时明显延氏。(4) 血清猶学检查1) alt、ast:肝駛化时两者不一定升高，但肝硬化活动时升高。2) y-gt：多数肝硬化病人可升高。3) alp：多数肝硕化病人可升高。(5) 反映肝纤维化的血清学指标：iii型前胶原氨基末端肽(piiip)；iv 型胶原；透明质酸； 层粘连蛋白。(6) 脂肪代谢：失代偿期胆固醇常明显降低。5. 血清免疫学检查(1) afp：肝硬化活动时,afp可升高,但如明显持续升高,应考虑肝癌 可能。(2) 病毒性肝炎标记的测定。(3) 血清抗线粒体抗体，抗平滑肌抗体，抗核抗体。二、影像学检查1超声检查：可发现肝

48、表面不光滑或凹凸不平，肝实质冋声不均匀。可发现 脾肿大，门静脉扩张和门腔侧支开放。2. ct3. 上消化道锁餐：可发现食管胃底静脉曲张。4. mra：可了解门脉系统的血管情况。三、特殊检査1胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张。2. 肝组织活检3. 腹腔镜检查4. 门静脉测压5. 腹腔积液检查：为漏出液，saag （血清腹水白蛋白梯度）>llg/l。如合 并自发性细菌性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主，但saag仍>llg/l。鉴别诊断（1）与引起肝大的疾病鉴别：主要有淤血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫 病等。淤血性肝肿大的特点是肝肿大程度与心功能不全的程度相平行，黄

49、疸少见，肝功能多止常；血吸虫 尾吻接触史、免疫学检查及超声检查有助于肝血吸虫病的诊断；肝包虫病的主要诊断依据：与病犬密切接 触史，肝肿大体征与症状不平行，血嗜酸性粒细胞增多，x线检右膈变形或蛋壳样钙化的囊壁，超声检查 肝内含充满液体的囊腔，免疫学试验阳性。（2）与引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、肿瘤等。丽者 以结核屮毒症状、胃肠道症状和慢性腹膜炎体征为主要临床表现，伴有腹膜外结核病灶，血沉增快。腹水 为渗出液，ada升高、saag<llg/l,抗结核治疗有效。肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液与漏出液z间, 腹腔积液ldh/rfn. ldh> 1,可找到肿瘤细胞。如不能明确

50、，可行腹腔镜检查，多可明确。（3）肝硬化并发症的鉴别：其他原因引起的上消化道出血如溃疡病、急性 糜烂出血性胃炎、胃癌等,内镜检查对明确诊断有不可替代的意义；其他原因引起的意识障碍如低血糖昏 迷、脑卒屮等，通过病史采集、体格检查、血糖测定和头部ct等检查可以明确诊断；其他原因引起的肾 功能不全如慢性肾炎、急性肾小管坏死等，丿求液测定、肾功能检测、血电解质和酸碱测定有辅助诊断价值。 治疗原则1一般治疗包括休息；饮食；保证热量、蛋口质供给，给予高维主素， 易于消化的食物，严禁饮酒。食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物。2. 药物治疗：目前尚无肯定冇效的逆转肝硕化的药物。3. 腹腔积液的治疗：1）腹腔积液的

51、一般治疗 控制水、钠的摄入。 利尿剂的应用：首选醛固酮拮抗剂螺内酯。 捉高血浆胶体渗透压：对于低蛋白血症的病人，可每周定期输注白蛋白， 血浆。2）难治性腹腔积液的治疗 排放腹腔积液、输注白蛋白。 自身腹腔积液浓缩回输。 经颈静脉肝内门体分流术（tips）。 肝移植。4. 门脉高压症的治疗：主要选择手术治疗，包括断流术，分流术，脾切除 术等。5. 并发症的治疗（1）食管胃底静脉曲张破裂出血：1）重症监护：卧床，禁食，维持循环血容量稳定。2）控制急性出血 药物治疗：垂体后叶索及其衍生物，生长抑索及其衍生物。 三腔两囊管压迫止血。 内镜治疗 急诊手术3）预防再出血 内镜治疗 药物治疗：常用药物为普蔡

52、洛尔。 外科减压或断流。 肝移植6. 自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性杆菌，经验治疗首选头他曝眄或头 泡曲松。7. 肝移植：适用于终末期肝硬化病人。【例题】病例摘要：男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片"无效，未系统诊治。自入院前1 周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5°c）,遂于门诊就诊。发病以 来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现 hbsag阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。杳体：t38.o°c, p96 次 / 分，r20 次 / 分，bp 120/ 60mmhgo 神志 清

53、，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清, 叩诊心界不大，心率96次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有 压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（ + ）,肠鸣咅4次 /分，双下肢水肿。辅助检杳：血常规：血 wbc 5.5x10 9 /l、n85%, l 15%, hb 79g/l, pit 53x10 9 / l。肝功能：alt62u/l, ast 85u / l, a/g=0.8, hbv dna5.13x105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016, wbc 660x 106 /l,屮性粒细胞72%,腹水细菌培养有大肠杆菌生长、

54、抗酸染色（），未 见肿瘤细胞。分析步骤（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：肝硬化（失代偿期）自发性细菌性腹膜炎脾功能亢进贫血（屮度）慢性乙型肝炎诊断依据:1. 中年男性，慢性病程，急性加重。2. 乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。3. 既往发现hbsag阳性10年。4. 查休慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛, 脾大，移动性浊音（ + ）,双下肢水肿。5. 辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例壇高。alt、ast 升高，a/g倒置，hbvdna高载量。腹水提示漏出液，以多核口细胞为主， 细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（）。（二）鉴别诊断1 结核

55、性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。 腹水多为渗出液改变，血沉增快，ada升高，抗结核治疗有效。2. 化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔，外伤等基础疾病，常伴冇全身中毒症 状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。3. 肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表 现为肝肌肿大，质地坚硕，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细 胞。与木患者不符，可结合afp、alp、y-gt,腹水ldh/血ldh,腹部b超, ct等以进一步除外。（三）进一步检杳1尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。2. afp。3. 乙肝五项。4. 腹部b超。5. 腹部cto6 .胃镜。7. 如难以明确可行肝组织活检。8. 胸片，超声心动图用于了解心肺情况。（四）治疗原则1饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋口。2. 应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头泡三代抗生素。3. 腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白可以 提高胶体渗透压。4保肝治疗及对症处理。胆石症及胆道感染概念 胆石包括发生在胆囊和胆管的结石，曲胆道系