icu危重患者的液体管理学习教案

1、会计学1icu危重患者的液体管理危重患者的液体管理ICUICU第1页/共60页ICUICU抉择目前被称为“a real challenge.” 第2页/共60页ICUICU第3页/共60页治疗再评估调整治疗评估 对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。ICUICU第4页/共60页ICUICU第5页/共60页ICUICU第6页/共60页Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377第7页/共60页Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377第8页/共60页ICUIC

2、UFigure 4. Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standard-care groups.Despite more volume resuscitation in the EGDT group duringinitial 6 h, there was no net difference in Pao2/Fio2 ratio(p =0.34).第9页/共60页ICUICUEGDT effect on coagulation defects (d-dimer). A significant decrease is see

3、nin the level of d-dimer over 7 to 72 h in the EGDT group (p = 0.01). 第10页/共60页Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377第11页/共60页第12页/共60页Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600354:2598-2600Fluid-Management Strategies in Acute Lung Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conser

4、vative, or Both?Injury Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。第13页/共60页ICUICU第14页/共60页ICUICU第15页/共60页ICUICU第16页/共60页ICUICUN Engl J Med 2006;354:2564-75第17页/共6

5、0页ICUICU 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南20082008第18页/共60页Durairaj L,et al. CHEST 2008; Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263133:252263ICUICU第19页/共60页ICUICUDurairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263第20页/共60页Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263ICUICU第21页/共60页ICUICUDurairaj L,et al. CHEST 2008; 133

6、:252263Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263 一旦完成液体复苏，没必要给予维持液体，血管内容量及整体血容量应该被有规律的评价。稳定的病人应每日一次，不稳定的或新收的病人应随时给予评价。传统的办法如临床检查，出入量记录，体重变化，尿量等。通常情况下，在这些评估后可能会给予利尿剂，因为典型的脓毒症病人都存在高血容量。第22页/共60页Fluid-Management Strategies in Acute Lung Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservat

7、ive, or Both?Injury Liberal, Conservative, or Both?Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600354:2598-2600第23页/共60页ICUICU组织氧供（组织氧供（DO2DO2）与氧耗（）与氧耗（VO2VO2）第24页/共60页Rivers EP,et 2005;173(9):1054-65Rivers EP,et 2005;173(9):1054-65ICUICU第25页/共60页ICUICUDurham RM et al .J Trauma. 1996 Jul;41(1):32-9; 第26页/共60页第

8、27页/共60页ICUICU 一项较大样本研究应用3个目标导向治疗应用于危重患者：正常CI、超正常CI或(SvO2) 70%，并发症和病死率各组之间无差异A Trial of Goal-Oriented Hemodynamic Therapy in Critically Ill PatientsA Trial of Goal-Oriented Hemodynamic Therapy in Critically Ill PatientsGattinoni et al N Engl J Med 1995; Gattinoni et al N Engl J Med 1995; 333:1025-10

9、32333:1025-1032第28页/共60页ICUICU第29页/共60页ICUICU第30页/共60页ICUICU第31页/共60页ICUICU第32页/共60页ICUICU我们可以得出这样的结论吗？第33页/共60页Volume 362:779-789 March 4, 2010 Number 9Volume 362:779-789 March 4, 2010 Number 9第34页/共60页第35页/共60页第36页/共60页ICUICUCrit Care. 2009;13(4):175. Epub 2009 Aug 10.第37页/共60页Paul E. Marik, MD, F

10、CCM, FCCP.J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37Michard F, Teboul JL. Chest. 2002;121(6):2000-2008.ICUICU第38页/共60页ICUICU第39页/共60页ICUICUDurairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263Michard et 2002;121:2000-2008Michard et 2002;121:2000-2008 第40页/共60页 Monnet,

11、 X, Rienzo, M, Osman, D, et al Crit Care Med,2006;34;1402-1407 Maizel, J, Airapetian, N, Lorne, E, et al Intensive Care Med 2007 ; Lamia, B, Ochagavia, A, Monnet, X, et al Intensive Care Med 2007 Lafanechere, A, Pene, F, Goulenok, C, et al. Crit Care 2006;10,R132ICUICU第41页/共60页ICUICU第42页/共60页ICUICUD

12、urairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263第43页/共60页SVV = (SVmax - SVmin) / SVmean100%ICUICU第44页/共60页 The cyclic changes in RV and LV stroke volume aregreater when the ventricles operate on the steep rather than the flat portion of the Frank-Starling curve.ICUICUJ

13、 Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37第45页/共60页Arterial waveform analysis during Positive PressureVentilation predicts an individuals position on their StarlingCurve and allows optimization of cardiac performance.ICUICUJ Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37第46页/共60页 CHEST August 200

14、5,128:848-854CHEST August 2005,128:848-854ICUICU第47页/共60页Intensive Care Med.2007;33(2):344-349.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21(5):636-643.ICUICU第48页/共60页第49页/共60页Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP.J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37ICUICU第50页/共60页第51页/共60页ICUICU第52页/共60页补液吗？ICUICU第53页/共60

15、页ICUICUDurairaj L,et al. CHEST 2008; Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263133:252263第54页/共60页ICUICU第55页/共60页ICUICU Although these phases have been pathogenically well described, the clinical landmark that separates the ebb phase from the flow phase is frequently indistinct and complex.第56页/共60页ICUICU 具体问题具体分析，前辈们给了我们很多拐杖，但不是随具体问题具体分析，前辈们给了我们很多拐杖，但不是随手拿来即用。风愈急，而心愈缓。手拿来即用。风愈急，而心愈缓。“血流动力学监测从体循环血流动力学监测从体循环走向微循环的新纪元走向微循环的新纪元”已经到来。已经到来。 在适当的阶