抗血小板治疗专家共识实用教案

1、目目 录录416352前前 言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗(zhlio)心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗(zhlio)周围动脉周围动脉(dngmi)疾病疾病( PAD)抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第1页/共58页第一页，共59页。目目 录录416352前前 言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗(zhlio)心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗(zhlio)周围周围(zhuwi)动脉疾病动脉疾病( PAD)抗血小药物种类及药理作用78心脑血

2、管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第2页/共58页第二页，共59页。目的：推进我国抗血小板治疗的规范化范围：现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及(shj)抗血小板治疗内容第3页/共58页第三页，共59页。目目 录录416352前前 言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗(zhlio)心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗(zhlio)周围动脉周围动脉(dngmi)疾病疾病( PAD)抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第4页/共58页第四页，共59页。抗血小药物抗血小药物(yow)种类及药理作用种类及药

3、理作用 1血栓素血栓素A2(TXA2)抑制剂：抑制剂： 阿司匹林或乙酰水杨酸。阿司匹林或乙酰水杨酸。 通过对环氧酶通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。合成，抑制血小板黏附聚集活性。 介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮/环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程。环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程。 口服后吸收迅速、完全，服用后口服后吸收迅速、完全，服用后1h达峰值血药浓度。在胃内开始达峰值血药浓度。在胃内开始(kish)吸收，在小肠上段吸收大部分。吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢物和游离

4、水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快。第5页/共58页第五页，共59页。抗血小药物抗血小药物(yow)种类及药理作用种类及药理作用 2二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：受体拮抗剂： ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。 血小板血小板ADP受体调控受体调控ADP浓度，人类血小板有浓度，人类血小板有3种不同种不同(b tn)ADP受体：受体：P2Y1、P2Y12和和P2X1受受体。其中体。其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。受体在血小板

5、活化中最重要。P2Y12受体拮抗剂通过抑制受体拮抗剂通过抑制P2Y12受体，干扰受体，干扰ADP介导的介导的血小板活化。血小板活化。 P2Y12受体拮抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药物。受体拮抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药物。第6页/共58页第六页，共59页。抗血小药物抗血小药物(yow)种类及药理作用种类及药理作用 噻吩吡啶类药物：噻吩吡啶类药物： 噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢酶代谢形成活性代谢物，与形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。受体不可逆结合。 噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细

6、胞减低噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细胞减低等不良反应。等不良反应。 氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，在各类冠心病患者中广氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，在各类冠心病患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者氯吡格雷泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者氯吡格雷标准剂量无法获得满意疗效。标准剂量无法获得满意疗效。 普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥发挥(fhu)抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于

7、氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷。吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷。第7页/共58页第七页，共59页。抗血小药物抗血小药物(yow)种类及药理作用种类及药理作用 非噻吩吡啶非噻吩吡啶(bdng)类药物：类药物： 替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对P2Y12受体的抑制作用是可逆的，由于它独特的药效受体的抑制作用是可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板和药代动力学特性，与氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应，如呼吸困难、室性心律失疗

8、效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应，如呼吸困难、室性心律失常等。常等。第8页/共58页第八页，共59页。抗血小药物抗血小药物(yow)种类及药理作用种类及药理作用 3血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)b/a受体拈抗剂：受体拈抗剂： 可提供可提供(tgng)最强的抗血小板作用。最强的抗血小板作用。 阿昔单抗是与血小板阿昔单抗是与血小板GPb/a受体非特异性结合的嵌合单克隆抗体，最先用于临床。受体非特异性结合的嵌合单克隆抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对血小板但鉴于阿昔单抗对血小板GPb/a受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆续

9、研发出一些小分子类新型血小板续研发出一些小分子类新型血小板GPb/a受体拮抗剂，包括环七肽的依替巴肽，以受体拮抗剂，包括环七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗剂药物替罗非班和拉米非班。及非肽类拮抗剂药物替罗非班和拉米非班。第9页/共58页第九页，共59页。抗血小药物抗血小药物(yow)种类及药理作用种类及药理作用 4其他其他(qt)抗血小板药物：抗血小板药物： 蛋白酶激活受体蛋白酶激活受体(prolease-activated receptors，PAR)一一1拮抗剂：拮抗剂：Vorapaxar 西洛他唑的药理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷酸腺苷西洛他唑的药理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性

10、使血小板内环磷酸腺苷(cAMP)浓度上升，抑制血小板聚浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌细胞内的集，并可使血管平滑肌细胞内的cAMP浓度上升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量。浓度上升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量。第10页/共58页第十页，共59页。抗血小板药物分类及作用抗血小板药物分类及作用(zuyng)(zuyng)机理机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白(xin wi dn bi)原GP IIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型(xnxng)ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄

11、取血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯Vorapaxar第11页/共58页第十一页，共59页。目目 录录416352前前 言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗(zhlio)心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗(zhlio)周围动脉周围动脉(dngmi)疾病疾病( PAD)抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第12页/共58页第十二页，共59页。慢性慢性(mn xng)稳定性心绞痛稳定性心绞痛 临床推荐：临床推荐： (1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳如无用药禁忌证，慢性稳定性

12、心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳(zu ji)剂量范围剂量范围75150 mg/d。 (2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。第13页/共58页第十三页，共59页。急性急性(jxng)冠状动脉综合征冠状动脉综合征(UA/NSTEMI) 临床推荐：临床推荐： (1)所有患者立即口服阿司匹林所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 100 mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量使用阿司匹林的基础上，尽早给

13、予氯吡格雷负荷量300 mg（保守治疗患者）或（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然后患者），然后75 mg/d，至少，至少12 个月。个月。 (3)需用血小板需用血小板GIPlIb/a 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI 的高危而出血风险较低的患者。的高危而出血风险较低的患者。 (4)计划行冠状动脉旁路移植术计划行冠状动脉旁路移植术( CABG)的患者，至少停用氯吡格雷的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非，除非(chfi)需紧急手术。需紧急手术。第

14、14页/共58页第十四页，共59页。急性急性(jxng)冠状动脉综合征冠状动脉综合征(STEMI) 临床推荐：临床推荐： (1)立即嚼服阿司匹林立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量，长期维持剂量75-100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据替代。没有证据(zhngj)表明应用肠溶片获益。表明应用肠溶片获益。 (2)使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄（年龄75 岁）或岁）或75 mg（年龄（年龄75岁），维持量岁）

15、，维持量75 mg/d；接受直接；接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷负荷量患者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量，维持量75 mg/d，至少，至少12 个月；发病个月；发病12 h 后接受后接受PCI的患的患者，参照直接者，参照直接PCI 用药；接受溶栓的用药；接受溶栓的PCI 患者，溶栓患者，溶栓后后24 h内口服内口服300 mg负荷量，负荷量，24 h后口服后口服300- 600mg 负荷量，维持量负荷量，维持量75 mg/d，至少，至少12 个月；个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至，至少少12 个月个月第15页

16、/共58页第十五页，共59页。急性急性(jxng)冠状动脉综合征冠状动脉综合征(STEMI) (3)需用血小板需用血小板GPb/a 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危险或转运形成的并发症；高危险或转运PCI 患者。患者。 (4)对计划对计划(jhu)行行CABG 的患者，建议至少停用氯吡格雷的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。，除非需紧急手术。第16页/共58页第十六页，共59页。COMMIT/CCS2研究研究STEMI药物治疗患者药物治疗患者(hunzh)28天死

17、亡相对危险天死亡相对危险 死亡相对危险死亡相对危险(wixin)(wixin)降低降低7%7% 死亡死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中相对相对(xingdu)(xingdu)危险降低危险降低9%9%事事件件率率%Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. 第17页/共58页第十七页，共59页。安慰剂安慰剂ASA氯吡格雷氯吡格雷ASA1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更好氯吡格雷更好安慰剂更好安慰剂更好n=1752n=173936%Odds ReductionCLARITY研究研究: 氯吡格雷氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低溶负荷量显著降低

18、溶栓栓STEMI患者患者(hunzh)2-8天的动脉闭塞天的动脉闭塞/死亡死亡/再梗风险再梗风险NEJM 2005;352:11791189第18页/共58页第十八页，共59页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)血运重建术后抗血运重建术后抗血小板治疗血小板治疗(PCI) 临床推荐：临床推荐： (1)如无禁忌证，如无禁忌证，PCI 后阿司匹林后阿司匹林75-150mg/d 长期维持。长期维持。 (2)接受接受BMS 置入的非置入的非ACS 患者术后合用氯吡格雷患者术后合用氯吡格雷75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少双联抗血小板治疗，至少1 个月，最好持续个月，最好持续12 个月；

19、接受个月；接受DES 置入的患者术后双联抗血小板治疗置入的患者术后双联抗血小板治疗12 个月，个月，ACS 患者应用患者应用(yngyng)氯吡格雷持氯吡格雷持续续12 个月。个月。 (3)无出血高危险的无出血高危险的ACS 接受接受PCI 患者氯吡格雷患者氯吡格雷600 mg 负荷量后，负荷量后，150 mg/d，维持，维持6d，之后，之后75 mg/d 维持。维持。第19页/共58页第十九页，共59页。400抗血小板治疗用多久？ PCI术后持续治疗12个月降低(jingd)患者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累积(lij)事件率31% RRRp=0.00

20、2随机(su j)分组后时间（天）标准治疗 The CURE Investigators. Lancet August 2001至至 12 12 个月个月 包括阿司匹林包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷 + 标准治疗a：从随机分组至PCI的时间（中位数 10 天)b: PCI后 30 天终点事件：死亡/心梗PCI-第20页/共58页第二十页，共59页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)血运重建术后抗血小板治疗血运重建术后抗血小板治疗(CABG) 临床推荐：临床推荐： (1)CABG 前抗血小板治疗：术前阿司匹林前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300 mg/d，

21、正在服用阿司匹林，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a 受体拮抗剂增加出血，应短时受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉间静脉(jngmi)内注射，并术前内注射，并术前2-4 h 停用。停用。 (2) CABG 后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，内开始口服，75-150 mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；阿司匹林联合；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于氯吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据；后缺乏证据；PCI 后的后的CABG 患者，按

22、照患者，按照PCI 患者的患者的建议行双联抗血小板治疗。建议行双联抗血小板治疗。第21页/共58页第二十一页，共59页。ACS患者患者(hunzh)应用新型应用新型P2Y12 受体抑制剂受体抑制剂 临床推荐：临床推荐： UA/NSTEMI (1) 中、高危和中、高危和STEMI而无出血而无出血(ch xi)高风险的患者，替格瑞洛高风险的患者，替格瑞洛180 mg 负荷剂量后，负荷剂量后，90 mg、2 次次/d 维持；维持； (2)在年龄在年龄75 岁且无卒中或短暂性脑缺血发作岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血病史等高出血(ch xi)风险的患者，普拉格雷风险的患者，普拉格雷6

23、0 mg 负荷剂量后，负荷剂量后，10 mg/d 维持。维持。第22页/共58页第二十二页，共59页。ACS患者应用患者应用(yngyng)新型新型P2Y12 受体抑制剂受体抑制剂 临床推荐：临床推荐： STEMI： (1)对拟行直接对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，负荷剂量后，90mg、2次次/d维持；维持； (2)在年龄在年龄75岁、无卒中或岁、无卒中或TIA病史等高出血风险且拟行直接病史等高出血风险且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷的患者，用普拉格雷60mg负荷剂量后，负荷剂量后，10mg/d维持。维持。 无论置入无论置入B

24、MS或是或是DES普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合(linh)抗血小板治疗时间最好持续抗血小板治疗时间最好持续12个个月。月。第23页/共58页第二十三页，共59页。ACS患者应用患者应用(yngyng)新型新型P2Y12 受体抑制剂受体抑制剂 临床推荐临床推荐(tujin)： CABG：急诊：急诊CABG，术前至少停替格瑞洛，术前至少停替格瑞洛24h；计划行；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普，或停普拉格雷拉格雷7d。第24页/共58页第二十四页，共59页。 TIMI 大出血生命危险非致死性致死性颅内出血HR0.32

25、1.521.254.191.12P0.030.010.230.0020.74NNH=167事件事件(shjin)率（率（%）15个月时个月时TIMI出血出血(ch xi)终点终点（N=6716）（N=6741）1.82.40.91.40.91.10.10.40.30.3TRITON-TIMI-38 研究：相对(xingdu)于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件第25页/共58页第二十五页，共59页。PLATO研究:替格瑞洛较氯吡格雷显著降低(jingd)缺血性事件发生率氯吡格雷9291852183628124665050964047替卡格雷933386288460821967435161414

26、7360300240180120600891011121323456710累积累积(lij)发生率发生率（%）替卡格雷替卡格雷氯吡格雷氯吡格雷11.79.8HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；）；P0.001发生发生(fshng)风险风险的人数的人数随机后的天数随机后的天数16%复合终点：心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中复合终点：心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中第26页/共58页第二十六页，共59页。PLATO研究(ynji):替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异事件事件(shjin)率（率（%）/年年PLATO 大出血TIMI大出血输入红细胞PLATO 生命危险/致死性出血致死性出血P值

27、值:NS第27页/共58页第二十七页，共59页。冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(zhlio)(高龄患者高龄患者75岁岁) 临床推荐：临床推荐： (1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗阿司匹林和氯吡格雷长期治疗(zhlio)剂量无需改变；双联抗血小板治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗(zhlio)时，阿司匹林剂量时，阿司匹林剂量不超过不超过100mg/d。 (2)急性期使用氯吡格雷急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。，酌情降低或不使用负荷剂量。 (3)使用血小板使用血小板GPb/a 抑制剂需严格评估出血风险。抑制剂需严格评估出血风险。(4)使用双联抗血

28、小板治疗使用双联抗血小板治疗(zhlio)合并消化道合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂出血危险因素时，联合质子泵抑制剂( PPI)。第28页/共58页第二十八页，共59页。冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(zhlio)(非心脏外科手术围术期非心脏外科手术围术期) 临床推荐：临床推荐： (1)择期手术尽可能推迟至置入择期手术尽可能推迟至置入BMS 6 周或周或DES 12 个月后。个月后。 (2)围手术期需中断抗血小板药物者，术前围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10 d 停药，在缺血风险高的人群用低停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素分子肝素(n s)替代。

29、替代。 (3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。风险高均停用。 (4)根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。慢性肾脏(shnzng)疾病第29页/共58页第二十九页，共59页。冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(慢性慢性(mn xn

30、g)肾脏疾病肾脏疾病) 临床推荐临床推荐(tujin)： (l)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。 (2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。 (3)对严重肾功能不全（对严重肾功能不全（GFR 30 mlmin-11.73m-2）患者，血小板）患者，血小板GPb/a 受体拮抗剂需减量。受体拮抗剂需减量。第30页/共58页第三十页，共59页。冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(zhlio)(心力衰竭心力衰竭) 临床临床(ln chun)推荐：推荐： (1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低

31、剂量阿司匹林伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150 mg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷75 mg/d。 (2)不合并不合并ACS 的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。 (3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。第31页/共58页第三十一页，共59页。目目 录录416352前前 言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗(zhlio)心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗(zhlio)周围动脉周围动脉(dngmi)疾病疾病( P

32、AD)抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第32页/共58页第三十二页，共59页。非心原性卒中非心原性卒中 临床临床(ln chun)推荐：推荐： (1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷( 75 mg/d)或阿司匹林或阿司匹林(75150 mg/d)。对于高危。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。患者，氯吡格雷优于阿司匹林。 (2)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS 或或1 年内冠状动脉内支架置入患年内冠状动脉内支架置入

33、患者，应联合氯吡格雷者，应联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林和阿司匹林(100 300 mg/d)。第33页/共58页第三十三页，共59页。ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管荟萃分析：阿司匹林保护各种血管(xugun)事件高危患者事件高危患者36 3836 9 22每1000例患者(hunzh)受益平均(pngjn)治疗时间（月）27 129 0.7 22P值值0.001 0.001 0.001 0.009 0.001校正后的血管事件发生率校正后的血管事件发生率阿司匹林安慰剂Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-

34、86第34页/共58页第三十四页，共59页。25阿司匹林( s p ln)1,2 氯吡格雷1,226%051015202419临床(ln chun)事件的预防 / 年 / 1,000名患者 * 心肌梗死(xn j n s), 缺血性脑卒中, 血管性死亡* 根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析, 阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件* 的发生1,2. 与之相比, 氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件 的发生, 二者相差26%.1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.

35、2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.P0.05CAPRIE 研究研究第35页/共58页第三十五页，共59页。心原性卒中心原性卒中(心脏心脏(xnzng)瓣膜病瓣膜病) 临床推荐临床推荐(tujin)： (1)合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。 (2)对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，仍出现复发性栓塞事件时

36、，可加用抗患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。血小板治疗。 (3)对有缺血性卒中或对有缺血性卒中或TIA 病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。第36页/共58页第三十六页，共59页。心原性卒中心原性卒中(人工人工(rngng)瓣膜置换后瓣膜置换后) 临床推荐：临床推荐： 应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100 mg/d，保持国际，保持国际(guj)标准化比值标准化比值( INR)2.03.0。第37页/

37、共58页第三十七页，共59页。心原性卒中心原性卒中(卵圆孔未闭卵圆孔未闭) 临床推荐：临床推荐： (1)既往有缺血性卒中或既往有缺血性卒中或TIA 的的PFO 患者，可用抗血小板治疗。患者，可用抗血小板治疗。 (2)在隐源性卒中和在隐源性卒中和PFO 或房间隔膜或房间隔膜(gm)部瘤的患者，给予阿司匹林部瘤的患者，给予阿司匹林50 100 mg/d。第38页/共58页第三十八页，共59页。卒中急性期卒中急性期 临床推荐：临床推荐： (1)未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150 300mg/d，急性期后阿司匹林急性期后阿

38、司匹林75 150 mg/d。 (2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24 h 开始使用。开始使用。 (3)对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他(qt)抗血小板药物。抗血小板药物。 (4)对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA 后的第后的第1 个月内，个月内，阿司匹林阿司匹林75 mg/d 联合氯吡格雷联合氯吡格雷75 mg/d 优于单用阿司匹林。优于单用阿司匹林。第39页/共58页第三十九页，共59页。Lancet. 19

39、97;349;1569-81Lancet. 1997;349:1641-49治疗治疗4周死亡率周死亡率%P = 0.04阿司匹林组阿司匹林组对照组对照组3.003.253.503.754.003.3%降低降低143.9%CAST研究(ynji)：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%IST研究：阿司匹林( s p ln)降低卒中早期复发率、死亡/非致死性卒中发生率阿司匹林阿司匹林对照对照14天缺血性卒中发生率天缺血性卒中发生率P0.001降低降低23阿司匹林阿司匹林对照对照14天死亡或非致死性卒中发生率天死亡或非致死性卒中发生率P = 0.02降低降低12急性期急性期第40页/共58页第四十页，共

40、59页。目目 录录416352前前 言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗(zhlio)心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗(zhlio)周围动脉周围动脉(dngmi)疾病疾病( PAD)抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第41页/共58页第四十一页，共59页。心房颤动心房颤动 临床推荐：临床推荐： (1)卒中高危患者（卒中高危患者（CHADS2 积分积分2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（服抗凝药；中低危患者（CHADS2 积分积分

41、=1）建议）建议(jiny)服用口服抗凝药或阿司匹林；服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（低危患者（CHADS2 积分积分=0）可不服用抗血栓药物。）可不服用抗血栓药物。 (2)发生卒中的中、高危心房颤动合并发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS 患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS 患者，可仅用双联抗血小板药物。患者，可仅用双联抗血小板药物。第42页/共58页第四十二页，共59页。心房颤动心房颤动 (3)卒中高危的心房颤动患者卒中高危的心房颤动患者(hunzh)PCI

42、后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS 者三药联用者三药联用1 个月，个月，DES 者至少联用者至少联用3-6 个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1 年。年。1 年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。 (4)出血高危患者出血高危患者(hunzh)，可选择华法林联合氯吡格雷，置入，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS 者二药联用者二药联用1个月，个月，DES 者者1 年。年。第43页/共58页第四十三页，共59页。AC

43、TIVE I厄贝沙坦或安慰剂(n=9024)ACTIVE W氯吡格雷+ASA 或 OAC(n=6507) ACTIVE 研究计划研究计划(jhu): 3项试验项试验有记录的 AF + 1 危险因素:年龄(ninlng) 75, 高血压, 既往卒中/TIA, LVEF45, PAD, 年龄(ninlng)55-74 + CAD或糖尿病有OAC的禁忌症或不愿使用(shyng)ACTIVE A氯吡格雷+ASA 或 ASA(n=7554)无ACTIVE I的排除标准部分析因设计第44页/共58页第四十四页，共59页。01234累积(lij)危险比HR=0.72P=0.000020.00.050.100

44、.15安慰剂+阿斯匹林氯吡格雷+阿斯匹林年The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78第45页/共58页第四十五页，共59页。 0.00.010.020.030.040.050.00.51.01.5OACClopidogrel+ASAACTIVE W结果结果(ji gu)卒中或栓塞降低卒中或栓塞降低累积(lij)危险比RR = 1.40P = 0.00012.39 %/年1.40 %/年氯吡格雷+阿司匹林( s p ln)The ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 367: 190312年第46

45、页/共58页第四十六页，共59页。目目 录录416352前前 言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗(zhlio)心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗(zhlio)周围周围(zhuwi)动脉疾病动脉疾病( PAD)抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第47页/共58页第四十七页，共59页。周围动脉周围动脉(dngmi)疾病疾病 临床推荐：临床推荐： (1)对有症状的对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗已行血管重建术的患者，抗血小板治疗(zhlio)降低心肌梗死、卒降低心肌梗死、卒中以及心血管死

46、亡的风险。推荐长期用阿司匹林中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75 100 mg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷75mgd。 (2)踝肱指数踝肱指数(ABI)减低减低(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD 患者，可用上述患者，可用上述抗血小板药物。抗血小板药物。 (3)除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD 患者外，一般不推荐联合应患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。用阿司匹林和氯吡格雷。 (4)在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD 患者，西洛他唑（

47、患者，西洛他唑（100 mg、2 次次/d）可改善临床症状并增加步行距离。可改善临床症状并增加步行距离。第48页/共58页第四十八页，共59页。目目 录录416352前前 言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗(zhlio)心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗(zhlio)周围动脉周围动脉(dngmi)疾病疾病( PAD)抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第49页/共58页第四十九页，共59页。心脑血管疾病心脑血管疾病(jbng)的一级预防的一级预防 临床推荐：临床推荐： (1)合并下述合并下述3 项及以

48、上危险因素者，建议服用阿司匹林项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100 mg/d:男性男性50 岁岁或女性绝经期后、高血压或女性绝经期后、高血压血压控制到血压控制到 150/90 mmHg(1 mmHg =0.133kPa)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数体质指数28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男、早发心脑血管疾病家族史（男55 岁、女岁、女65 岁发病岁发病(f bng)史）、吸烟。史）、吸烟。 (2)合并合并CKD 的高血压患者建议使用阿司匹林。的高血压患者建议使用阿司匹林。第50页/共58页第五十页，共59页。心脑血管疾病心脑血管疾病(j

49、bng)的一级预防的一级预防 (3)不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林( s p ln)；30 岁以下或岁以下或80 岁以上人群缺乏阿司匹林岁以上人群缺乏阿司匹林( s p ln)一级预防获益的证据，须个体化评估。一级预防获益的证据，须个体化评估。 (4)所有患者使用阿司匹林所有患者使用阿司匹林( s p ln)前应权衡获益出血风险比。前应权衡获益出血风险比。 (5)对阿司匹林对阿司匹林( s p ln)禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75 mg/d 口服替代。口服替代。第51页/共58页第五十一页，共59页。对于(duy)阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑卒中）一级预防一级预防AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南脑卒中一级预防指南推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血