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文档简介

1、.;入入 院院 记记 录录姓名姓名： XXX职业职业：XXX性别性别：男入院时间入院时间：XXXX 年 X 月 X 日 10:30年龄年龄：X 岁记录时间记录时间：XXXX 年 X 月 X 日 10:30民族民族：汉发病节气发病节气：立春前 5 天婚况婚况：已婚病史陈述者病史陈述者：患者本人出生地出生地：广东韶关主诉：主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利 X 周。现病史：现病史：缘于 X 周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪） ，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全， （右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显

2、，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正， （右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏） ，且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪） ， （右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。既往史既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。个人史：个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。婚育史：婚育史：28 岁结婚，育

3、二女一子，配偶儿女身体健康。家族史：家族史：无家族遗传病史。体体格格检检查查T：36.5CP：90 次/分R：20 次/分BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，.;肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出， （舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。 ）专科情况专科情况：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅， （右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退， （右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅， （右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。辅助检查：辅助检查：无入院入院诊断诊断：中医

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