(完整版)医疗技术备案申请书(模板)

1、中医医院医疗技术备案申请书申请技术名称：穴位贴敷申请科室：针灸推拿科负责人：申请日期：2018年 06 月 06 日联系电话：联系邮箱：承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完 善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规 定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规 定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术 审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗

2、技术未通过临床应用能力技术审 核时间未满 12 个月的不再申请。项目负责人签章 :科室负责人签章 :年月日提交材料说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰 易辨；二、“申请项目所在科室” ，是指已经在医疗机构执业许可证中注 册存在的诊疗科目。三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能 体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1 、开展该项目科室的医护人员医师执业证书 、护士执业证书 、 职称证书和符合要求的培训证书等复印件；2 、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民 共和国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、 中华人民共

3、和国医疗器械经营企业许可证复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感 染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的知情同意书 ；五、提交材料制作要求：1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请书一 册 1 份；附加材料 1 份。2、申请书与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫 描制成 JPG 文件）。、项目所在科室情况（一）科室人员情况职 称 结 构总 计 人 数卫生技术人员其他医生护士技术人员合 计高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称合 计高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称合 计高 级 职 称中

4、级 职 称初 级 职 称合 计高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称55113学历 结构总计人数博士硕士本科专科及其他523（二）主要工作人员情况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱-医 师 执业 证 书 编 号从事该项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作 （ 含主要工作成就、教学与科研情况 ） 简述：四）项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱-医 师 执业 证 书编 号从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例

5、数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注- 11 -专业工作 （ 含主要工作成就、教学与科研情况 ） 简述注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况张 0 2 个 0等 - - - -室验况 - - - 场称称称称 它 名 名 名 名 其米 方 平 积 面 总设备情况称 名产数 台综合技术情况已开展项目开展时间例数（例 / 年）手术成功率存活情况穴位贴敷2015 年300良好所申请技术项目开展时间例数（例 / 年）手术成功率存活情况该项目病例病案号（新申请项目的可不填写）三、相关辅助设施情况术 室工作用房面积 平方米卫生标准

6、 类主要相关 设备项目相关 人员（ 人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护室工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类主要相关 设备项目相关 人员（ 人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数检学工医作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关 设备项目相关 人员（ 人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数名称工作用房面积 平方米卫生标准 类影 像 检主要相关 设备查 科项目相关 人员（ 人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数名称呼吸科工作用房面积 平方米卫生标准 类其它相关主要科室主要相关 设备项目相关 人员（ 人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数吴贞女1985 年 3 月本科主治 中医 师中西 结合10 年300 例四、该项目的基本概况（另附页）1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况）2、适应证3、禁忌证4、不良反应5、