省卫生厅第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书

1、技术编号口 口 口 口口湖南省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称:申请技术：申请日期：受理机构：受理日期：湖南省卫生厅二o o九年制填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要 清晰易辨。二、本申请书一式10份，用a4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）2、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员 情况、设备和技术条件情况等）3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、 专业、职务、职称等情况）5、与本技术相关的管理制度和质量保障措施6、与本技术相

2、关的知情同意书模版7、开展本技术的风险评估与应急预案8、和关的临床试验研究报告医疗机构基本情况名称性质综合性洪院 专科医院其它：医院等级级等其它：单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话技术联系人联系电话电子邮箱传真总占地而积：平方米床位数：张在编人员：人相 诊 科 登 情相应 科室 设置 情况二、主要技术人员情况1.技术人员总体情况2.技术负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务匕业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1、何时何地开始从事木技术的专业工作2、木技术专业培训（进修）情况a）时间:b）地点:c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其他需说明情况：3、专业工作简

3、述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3.主要工作人员简况a姓名性别出生年 月学历、学位职称职务匕业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事木技术的专业工作2. 木技术专业培训（进修）情况a）时间:b）地点:c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4.主要工作人员简况b姓名性别出生年 月学历、学位职称职务匕业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1、何时何地开始从事木技术的专业工作2、木技术专业培训（进修）情况a）时间:b）地点:c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其他需说明情况：3、

4、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5.主要工作人员简况c姓名性别出生年 月学历、学位职称职务匕业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1、何时何地开始从事木技术的专业工作2、木技术专业培训（进修）情况a）时间:b）地点:c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础场 所 情 况独立病区个其它场所情况（包括专用实验室等） 名称； 名称； 名称； 名称；总面积平方米设 备 情 况名称必备设备应有设备相关诊 疗技术综 合 技 术 情 况已开展技术开展时间独立病床张平方米。

5、平方米。 平方米。 平方米。型号及产地台数工作量（例/年）手术成功率（%）备注（存活情 况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房而积平方米卫生标准类主要相关 设备参与技术 相关人员（13 人）姓名悯j出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参本技 术例数重症 医学科工作用房血积平方米病床张卫牛标准类设备条件（主要相关设备）参与技术 相关人员（13 人）姓名出生 年月学历 学位职务职称专业从事专 业年限参与本技 术例数相关 实验室工作用房面积平方米一卫生标准类设备条件 （主要相关设备）参与技术 相关人员（1-3 人）姓名*1别出生 年刀学历 学位职务职称专业从事专 业年限参与本技 术例数影

6、像检 查科名称工作用房面积平方米卫牛标准类设备条件 （主要相关设备）参与技术 相关人员（13人）姓名*1别出生 年月学历 学位职务职称专业从事专 业年限参与木技 术例数其它相 关科室名称工作用房而积平方米卫生标准类设备条件 （主要相关设备）参与技术 相关人员（1 -3 人）姓名*1别出生年月学历 学位职务职称专业从事专 业年限参与木技 术例数其它相 关科室名称工作川房面积平方米卫生标准类设备条件 （主要相关设备）参与技术 相关人员 （1-3 人）姓名出生 年月学历 学位职务职称专业从事专 业年限参与本技 术例数五、开展本技术的目的.意义和实施方案1. 冃的和意义2. 实施方案六、本技术的基本情况1.国内外应用情况2.适应证3. 禁忌证4. 不良反应5.技术路线6.质量控制措施7.疗效判定标准和评估方法8.与其他医疗