XX年医院质控办工作总结

1、XX年医院质控办工作总结XX年质控办在医院的领导下，在相关职能科室和各临床 科的大力支持下完成了下几项工作：1、全院电子病历于 1月1日全面实施，积极协助医务处、网管室及相关院领导就电子病历内容格式以及细节内容的完善做了大量工作，使全院电子病历全面顺利实施。在 电子病历实施的过程中不断与临床科室主任、医师沟通发现电子病历模板及格式中的问题及时与相关领导和网管员协 调沟通予以完善。制定了医疗质量月、安全月活动方案和考 核标准并将考核结果及时上报兑现。2、重新修定了 XX县人民医院住院病历终末病历质量管 理奖惩细则及病历质控检查考核标准，按照卫生部医疗质量 万里行的检查要求新增了常用核心制度和抗生

2、素合理使用 考核内容，使各项病历质控考核标准内容更符合实际工作需 要，有利于病历书写质量的提高和督促核心制度的落实。将 卫生部电子版的病历书写基本规范下发于各临床科室医 师工作站学习执行，对新病历书写基本规范和本院病历 书写中存在问题和整改要求等内容进行了全院讲课培训学习。修订完善了 XX县人民医院病历书写规范及各项管理 制度。通过加大环节和终末病历的质量考核力度， 使术前、 死亡、危重疑难病例讨论制度、查房、会诊、交接班及危重 病人管理等核心制度落实得到了进一步的加强，抗生素合理 使用进步比较明显，每月及时汇总上报病历质控综合目标考 核结果。3、全年举办了 4次病历展评，分别于3月、6月、9

3、月、 12月份对全院临床医师的 190份出院病历中的出院记录、首次病程录、知情谈话记录、首次上级医师查房录随机抽样复 印后进行了 4期展评，4次有各级医师、科室主任 193人次 参与了评价评分，每次展评都进行了排名和分析平价小结， 对前三名奖励，对得分低的后三名予以处罚。通过展评使更 多的医务人员了解了我院病历书写的整体情况，展现了优势 也暴露了不足，同时也达到到了相互观摩交流、取长补短的、不断完善的目的。坚持了出院病历流程登记考核及奖罚兑 现。对每个到质控办质控病历临床医师的接受培训情况认真 予以考核评价。3、按时完成了出院病历的终末质控评分，全年度终末 质控病历10891月份，较去年同期的

4、10164份增加了 727份， 查出缺陷病历1076份，无单项否决病历，病历缺陷率年平 均9.89 %，较去年同期10.27%下降了 0.38个百分点。今年 归档前后病历合格率为 100%。电子病历的初实施各科缺陷率 明显上升，通过不断的沟通、反馈、整改及各位医师的自我 质控和院、科加大环节和终末质控力度使各科室病历质量有 明显提高，全院缺陷率 1月13.3 %到全年平均的10.04 %, 持续整改效果较为明显。实施了个人和科室缺陷问题签名确 认及整改效果跟踪，个人和科室按季度缺陷率统计排名公 示，根据整改效果和缺陷率高低按终末病历质量管理奖惩 细则奖罚兑现。4、 继续规范了死亡病历流程及书写

5、要求，全年度33份 死亡病历进行了专家组审阅认真质控，尤其对死亡心电图、 死亡告知记录、尸检谈话、死亡讨论、死亡抢救记录等重点内容进行了检查，力求减少缺陷，死亡病历100 %合格。5、召开质控工作会议 12次，及时反馈病历流程、环节 和终末病历质控及费用审核中存在的问题，并针对存在的问 题提出了整改意见，并逐一进行了整改落实。6、对病历流程及病历质控进行了奖惩兑现，共下发通报12期，对终末缺陷率w 8%E院病历的20%给医师进行了 奖励，对科室病历终末缺陷率V7%的科主任、护士长分别给予奖励，对病历中存在严重问题、漏项、错误、缺记录等 问题进行罚款，对科室病历缺陷率12%科主任、护士长给予罚款

6、，病历未按时送住院处和送质控办的给予罚款，病历 返回的及时性大大提高，方便了病历及时规档和病人及时复 印7、不定期督查环节运行病历 12次，共计抽查在架运行 病历639份，单项否决病历17份，缺陷率27.3 %。&全年护理质控10891份，查出护理缺陷病历 728份， 平均缺陷率6.68%，无不合格病历。9、病案室认真及时完成了归档病历的编码、复印、保 管，按时完成了每月和季度病案信息统计报表和医疗指标统 计分析工作。10、病历质控和管理方面还存在：在架病历完成及时性不够，抽查有单否病历，病程记录 不按时完成等。病程记录不够详细，主要反映在异常结果病程中缺乏 分析或有分析但不准确，病情

7、变化及更换药物病程无记录或 记录不及时，用药无分析或分析有误。、现病史内容不规范或相关内容不全、个别诊断名称不 规范、诊断的依据不充分或无依据。、抗生素使用合理性进步明显，但仍然存在无指证用药 或未分析记录使用指征或抗菌谱记录有误、预防用药超过规 定时间、越级使用等。各别科室的病历出科质控不严格致使严重缺陷的病历 未能杜绝出科。个别科室领导和个人对存在问题重视不够， 整改措施落实效果不好，致使缺陷率居高不下，影响了医院 整体病历质量的提高。11、新年度工作打算：建议医院尽快实施电子病历监控审核程序，方便院科及时实行病历质控。待电子病历监控审核程序实施后质控办将加大环节质控力度，调整考核 标 准内容与分值使运行病历质量考核