胃管脱出不良事件分析

1、文档大家下午好，今天我们一起来针对“ 27 床王言增发生 胃管脱出”这一事件进行讨论， 2016 年 9 月 6 日 N2 级护 士韩玉宇值 P 班,02:00 27 床王言增家属诉患者自行将胃管 拔除 ,护士立即赶往患者床旁 ,发现胃管已全部脱出 ,检查患 者鼻腔粘膜无损伤后 ,给予重新置管 , 并给予妥善固定 , 向患 者家属解释并取得其谅解， 因当班护士及时处理 ,未给患者身 体造成进一步伤害。下面请当班护士韩玉宇详细说明当时的 情况及过程。韩玉宇（ N2 级）她说：首先我给大家介绍一下该患者 的基本情况，王言增，男， 56 岁，于 2016 年 08 月 09 日 以“头晕、头痛 4

2、小时，恶心、呕吐伴意识障碍 1 小时余” 为代主诉入院，呈浅昏迷状，精神差，头痛、头晕，恶心、 呕吐，急诊头颅 CT 示：小脑出血， 医嘱在急诊全麻下行 “右 侧脑室钻孔外引流术加小脑血肿清除术” ，术后转往综合 ICU 继续治疗； 2016 年 08 月 11 日患者由综合 ICU 转入 我科，呈意识模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径约 1.5mm ， 光反应灵敏，气管插管内吸氧，给予一级护理、告病危、心 电监护、氧气吸入，并给予脱水、抗菌、化痰、止血、护胃、 营养、补钾补液、控制血压等药物治疗，并与当日在急诊局 麻下行“气管切开术” ； 2016 年 08 月 16 日患者病情发生 变化， 遵

3、医嘱转往综合 ICU ；2016 年 08 月 29 日患者由综 合 ICU 转入我科，呈嗜睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆， 直径约 2.0mm ，光反应均灵敏，查患者气管切开处敷料清 洁干燥， 气管套管通气良好， 留置胃管通畅， 留置尿管通畅， 并给予妥善固定，告知家属相关注意事项。 2016 年 9 月 5 日患者转神志清 ,但仍留置胃管 ,给予鼻饲流质饮食。下面我 具体说一下事件的整个过程。 我于 2016 年 9 月 6 日值 P 班 , 02:00 27 床王言增家属诉患者自行将胃管拔除 ,护士立即赶 往患者床旁 , 发现胃管已全部脱出 ,检查患者鼻腔粘膜无损伤 后, 给予重新置管

4、,并给予妥善固定 ,向患者家属解释并取得 其谅解，因及时处理 , 未给患者身体造成进一步伤害。张春娟（护士长）说：好。当事人已将事情发生的过程 做了详细的报告，下面请大家针对“ 27 床王言增发生胃管 脱出”这一事件共同讨论一下。韩玉宇（ N2 级）：首先，我先做个自我检讨。 9 月 6 日 我值 P 班，因自己没有正确全面评估患者病情，没有及时预 料到患者烦躁可能拔管，没有认真落实相关的安全防范措 施，没有加强对家属的健康宣教，没有着重强调留置胃管的 重要性 ,以及拔除胃管的危险性 , 加上当时病房危重患者较 多，对该病人的巡视不够及时彻底 , 进而才导致患者自行拔除 胃管。通过这一事件，我

5、会加强患者及家属的健康宣教，全 面评估患者的病情，制定并落实相关的安全防范措施，汲取 经验教训，在以后的护理工作中避免此类事件的发生。姚楠楠（ N1 级）：由于我上班时间比较短，没有在座的 各位老师经验丰富，针对这次胃管脱出事件， 我想和大家 分享的一个习惯就是：对于这种留置管道的患者，我们在交 接班时重点交接， 查看胃管固定是否牢固， 如果固定不是好， 那么在交接班时及时更换，保证管道粘贴牢固。刘群（ N2 级）：针对姚楠楠护士的建议，我再说一点。 我们应该加强对护士胃管固定方法的培训，达到人人掌握， 尤其是新上岗护士，从根本上避免此类事件的发生。刘艳（ N3 级）：我觉着我们不仅要掌握胃管

6、的固定方法， 同时还要对留置管道的患者进行一个全面评估，制定并落实 详细全面的安全防范措施。张辉利（ N3 级）：我想说的就是对于留置管道的病人， 我们应该加强患者及家属对防脱管的健康宣教，着重强调脱 管的危险性，以及留置胃管的必要性。李晓丽（ N3 级）：我建议对于神志清楚，但仍然烦躁 或者肢体障碍的患者，必要时对患者进行适当地约束，或者 遵医嘱给予镇静药物应用。殷红艳（ N4 级）：关于“胃管脱出”这一护理不良事 件，我觉得我们大家应该引起足够的重视，韩玉宇护士上面 已做了深刻的检讨，我想说在护理工作中我们应该按时巡视 病房，尤其是对烦躁、留置管道的病人应增加巡视次数。由 于夜班工作量比较

7、大，时间紧迫，这一点也是我们最容易忽 略的一点，希望大家能够按时巡视病房，合理分配时间，对 特殊病人加强巡视次数，确保患者安全。张春娟（护士长） ：在这我想从责任心方面给予强调， 护理这个行业要求我们严格按照流程、规章制度进行，因为 我们的服务对象是患者， 是生命。 希望大家能够认真、 细心， 避免此类事件的发生。高剑锋（主治医师） ：我觉得最重要的一点就是按流程 标准工作，及时与医生沟通患者的情况，尤其是这种烦躁、 肢体障碍的患者， 及时提醒医生， 并提出合理的建议与意见。张春娟（护士长） ：大家的发言都很积极，从各个方面 对这一护理不良事件进行分析讨论。在这我想说的是，以后 我会组织大家一起学习，巩固胃管固定的方法，另外我会不 定时查看病房留置管道的病人，确保人人掌握，正确规范执 行，同时会根据科室闲忙程度，进行人力资源调配，确保患 者安全。马冬萍（科护士长） ：针对“ 27 床王言增发生胃管脱 出”这一事件，由于及时发现并采取有效措施，未给患者造 成进一步伤害，此事件属于川级事件，对此，我提以下几点 建议：1 对留置管道患者进行全面评估，制定并落实详细全 面的安全防