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特种作业人员健康体检表姓名工种身份证号性别本工种工龄工作单位出生日期文化程度出生地既往病史家族病史医师意见眼 科视 力左矫正 视力左辨色力其他 眼疾右右五官科耳疾鼻疾咽喉外科脊柱四肢其 他关节扁平足内 科血压毫米水银柱肺及 呼吸道心电图检查结果医师签章:(医院公章)年月日注:市、区、县级医院体检方为有效XXX记录公司名称:
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