有关微创切口胆囊切除术常见并发症的探讨

1、有关微创切口胆囊切除术常见并发症的探讨摘要： 目的 分析微创胆囊切除术并发症，探讨防治措施。方法 对199720XX年本院胆囊切除术 (LC、MC)中 1510 例出现并发症的 21 例病例进行分析。结果 其中胆道损伤、胆漏 15 例，出血 3 例，残余结石 2 例，肺栓塞 1例。15 例胆道损伤、胆漏， 2 例术中发现及时处理，术后出现黄疸 1 例发现胆道损伤，行二次手术胆总管空肠吻合， 1 例 LC术后行二次手术胆管修补 T 管引流后好转后出院， 1 例术后拔除负压球出现腹痛低热，予以 B 超定位下穿刺引流后痊愈。其余 10 例保守治疗后带负压球出院 1 个月后拔管痊愈 ( 最迟 1 例

2、6 个月后拔管 ) 。2 例出血病例经保守治疗好转， 1 例出血病例二次手术止血后痊愈。 2 例胆道残余结石术后均经 B 超和 MRCP确诊，其中 1 例行 ERCP，1 例开腹手术。 1 例病例术后并发肺栓塞 ( 出院后 1 周死亡 ) 。结论 胆道损伤、胆漏、出血是微切口胆囊切除术的常见并发症， 解剖不清， 操作不当，局部炎症粘连及个体差异是主要原因。适时中转开腹， 适当延长切口， 重视 Calot 三角解剖及胆管变异是主要预防手段。关键词：胆囊切除术 ; 并发症 ; 预防我院施行小切口胆囊切除术1510 例， 21 例出现并发症，现分析如下。1 临床资料本组资料 1510 例，男 697

3、 例，女 813 例，平均年龄岁。 本组择期手术 1102 例，急诊手术 408 例，合并高血压病 793 例，糖尿病 123 例。所有病例均随机选择行 LC或 MC，切口 LC均为 3 孔， MC均。其中术中出现 1 例胆道损伤，术中发现行端端吻合 +T管引流 ; 术中出现 1 例胆道小损伤， 术中发现直接羊肠线修补 ; 术后出现黄疸 1 例 ,MRCP证实胆道损伤， 行二次手术胆总管空肠吻合 ;1 例 LC术后出现间歇性剧烈腹痛行二次手术胆管修补 T 管引流后好转后出院 ; 另外 1 例术后 1 周拔除负压球， 出现剧烈腹痛 ( 后 B 超定位穿刺证实为胆漏 ) ，予以 B 超定位引流出胆

4、汁后痊愈 ; 术后出现负压球引流出胆汁 10 例， 10 例中 1 例是术后 4 天拔除负压球有低热伴间歇性腹痛，引流出大量 ( 超过 1000ml) 浅白色液体 1 例( 考虑为胆汁刺激致大量渗液或淋巴瘘 ) ，后带负压球引流， 低脂饮食 1 个月后逐渐好转拔除引流管。其余 9 例均带引流管出院于术后 1 6 个月成功拔管痊愈。术后出现负压球引流出血液 3 例，其中 2 例出血病例经保守好转， 1 例出血病例二次手术止血后痊愈。 残余结石 2 例，均经 B 超和 MRCP确诊，其中 1 例行 ERCP， 1 例开腹行胆总管切开取石手术。 1 例胆囊术后痊愈出院， 出院 1 周后死亡 ( 肺栓

5、塞 ) 。2 讨论随着人民生活水平的提高，胆囊结石症病例逐年增多，成为基层医院的常见疾病。而外科手术治疗往往通过三种方式进行传统开腹胆囊切除术 (OC)、经腹腔镜胆囊切除术 (LC) 、小切口开腹胆囊切除术 (MC)。腹腔镜胆囊切除术， 胆道损伤发生率最低， 但费用最高。 传统开腹胆囊切除术 (OC)切口较长 ( ) ，对生活质量高、注重美观的现代人往往不适应故逐渐淘汰。 而小切口开腹胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术因其创伤小， 恢复快，深受广大基层医院病人的欢迎。 微创胆囊切除术胆道损伤发生率有报道约在 %，国外文献报道胆囊切除术出现严重胆管损伤的发生率为 %，故术前选择及术中及时判断是否延长切

6、口有非常重要的意义。MC与 LC比较并发症基本互存 (1) 胆管损伤型胆漏。胆道解剖关系原本复杂，变异较多，临床经验尤其重要。 本组资料 1 例即是副肝管直接开口胆囊上， 将其误认为胆囊管切断后发现，胆囊管绕过胆总管左侧。 1 例副肝管损伤术中胆漏探查胆总管有左右肝管开口故予结扎副肝管。1 例 LC钛夹脱落致胆漏。本资料中12 例均在术后 47 天出现腹痛，剧烈或阵发性，伴或不伴发热。及时处理( 通畅引流 ) 、准确用药 ( 抗生素及抑酸抑制胰腺分泌药物) 是关键。症状无好转及时二次手术。 (2) 毛细胆管漏。急性期胆囊三角粘连致胆囊解剖不清，往往是主要原因。手术及麻醉中由于动脉断流等因素致毛

7、细胆管不分泌胆汁，术后胃肠饮食刺激后出现胆漏。 所以胆囊切除术后出现剧烈胆痛，无论有无伴发热均应考虑胆漏可能及残余结石可能。胆漏液体不多时，腹膜刺激征可能不明显，B 超也难以检查出少量液体。腹穿，核磁共振可协助诊断。出血 胆囊床、胆囊动脉出血。动脉出血以结扎缝扎为妥，胆囊床渗血可以电凝、氩气止血、纱布止血。残余结石术前未发现或术中挤压致胆管残余结石是主要原因。必要的检查 (B 超、MRCP)、准确的处理、轻柔操作是预防的关键。 笔者体会有几点： (1)LC 、MC，常规应放置负压引流管，尤其胆囊炎症严重者必须放置。 (2) 即使胆囊三角解剖清晰，胆囊床分离胆囊时仍须紧靠胆囊， 残余的胆囊床必要

8、时还是以结扎或钳夹为妥，胆囊床尽量缝合关闭创面。 一旦胆囊床渗血， 电凝止血或氩气止血效果不显，须中转开腹或扩大切口彻底止血， 而不应盲目追求微创而草率关腹。 胆囊动脉出血须及时钳夹、 结扎或缝扎止血， 胆囊床渗血应该重视尤其是肝硬化患者，电凝止血往往不能解决，局部压迫，明胶海绵、止血纱布、氩气止血及放置负压引流有助于解决。 淋巴漏临床报道较少， 所以往往为术者所忽视， 在遇到临床胆囊炎症患者伴胆囊壶腹部有淋巴结肿大者。 笔者的体会是胆囊从胆囊床分离时，边切边结扎，防止毛细胆管漏及出血。分离胆囊颈部淋巴结时，也边分边结扎，防止淋巴漏。 尽量将隐患消除于无形。 对于术后负压引流有出血者密切观察量、色及血压变化。 持续大量出血并影响血压应及早二次手术， 否则可以保守治疗，包括补液加入止血药物及引流管注入去甲肾上腺素止血。 (3) 牵拉胆囊须注意勿用力，以防动脉、胆管损伤及解剖畸形。 另外年龄大且合并高血压病的病例术后应用止血药物须谨慎， 同时重视适当体位活动， 避免血管栓塞性疾病的发生。胆囊切除术后近期饮食也须重视， 避免暴饮暴食致急性胰腺炎等疾病的发生。 总之， MC、LC 具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优点，注意选择适当的病例 , 手术遇到困难及时开腹延长切口， 请资深医师指导， 以减少或避免并发症的发生， 保障病员的生命安全。