中西医结合执业医师内科学要点：消化系统疾病

1、中西医结合执业医师内科学要点：消化系统疾病中西医结合执业医师内科学要点：消化系统疾病第三单元消化系统疾病细目一：胃炎西医：一、西医病因病理（一）病因与发病机制1. 幽门螺杆菌感染：慢性胃炎的主要病因。2. 理化因素：饮酒/饮食不当;长期服用非當体类抗炎药抑制前列 腺素合成，破坏胃黏膜屏障。3. 免疫因素：是慢性胃体炎的主要原因。4. 其他：十二指肠液反流，慢性右心衰竭等导致黏膜损伤。（二）病理：炎症、萎缩和化生。二、临床表现多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满、隐痛，暧气, 反酸，食欲不佳等消化不良症状，进食后加重。胃黏膜糜烂时可出 现消化道出血。可伴有消瘦、贫血等。体征多不明显，可有

2、上腹部压痛。三、实验室及其他检查1. HP检查2. 胃液分析：1浅表性胃炎者胃酸分泌不受影响（正常或增高）;2萎缩性胃炎：A型胃炎则降低，严重者无胃酸;B型胃炎胃酸水 平正常或降低。3. 血清学检查：A型胃炎血清胃泌素水平明显升高，壁细胞抗体 呈阳性，内因子抗体阳性率低于壁细胞抗体；B型胃炎胃泌素水平常降低。4. 胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的最可靠方法。 浅表性胃炎：胃镜下表现为黏膜充血，色泽较红，边缘模糊， 多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不 平，有出血点，可有小的糜烂。 萎缩性胃炎：则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散 性，黏膜变薄，皱叢变细平坦，黏膜血管

3、暴露，有上皮细胞增生或 明显的肠化生。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学检查。（二）鉴别诊断1. 消化性溃疡:一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性。 X线顿餐可发现溃疡龛影或其间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡。2. 慢性胆囊炎：表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。 B超可见胆囊炎性改变。3. 功能性消化不良表现多样，可有上腹胀满，疼痛，食欲不佳等, 胃镜检查无明显胃黏膜病变或轻度炎症。4. 胃神经症多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状。上 腹胀痛的症状用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇 静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现。五、

4、西医治疗1. 一般治疗戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物。2. 减轻和消除损伤因子(1) H. pylori治疗：根除Hp是治疗木病和防止复发的关键。(2) 制酸剂:H2受体拮抗刹/质子泵抑制剂，适用于有黏膜糜烂或 以烧心、反酸为主要表现者。(3) 其他:存在胆汁反流者，可选用胃动力剂。3. 增强胃黏膜防御增强胃黏膜保护对胃炎治疗也相当重要。4. 对症处理中医：本病归属于中医学胃痛/痞满/嘈杂等范畴。一、中医病因病机慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见。病位在胃， 与肝、脾关系密切。二、中医辨证1. 脾胃虚弱证证候：胃皖隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳差，便澹，神疲 乏力，舌淡红，苔薄

5、白，脉沉细。治法：健脾益气，温中和胃。方药：四君子汤加减。2. 胃阴不足证证候：胃皖隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红 少津，脉细。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：益胃汤加减。3. 肝胃不和证证候：胃皖胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得暧气 或矢气后稍缓，暧气频作，泛酸嘈杂，舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散加减。4. 脾胃湿热证证候：胃皖灼热胀痛，嘈杂，皖腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮， 身重肢倦，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。治法：清利湿热，醍脾化浊。方药：三仁汤加减。5. 胃络瘀血证证候：胃皖疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血, 舌暗

6、红或紫暗，脉弦涩。治法：化瘀通络，和胃止痛。方药：失笑散合丹参饮加减。细目二：消化性溃疡西医：一、西医病因病理、发病机制（一）病因与发病机制1. HP目前认为HP感染是消化性溃疡的主要病因。2. 非當体类抗炎药3. 胃酸与胃蛋白酶胃酸/胃蛋口酶的侵袭是溃疡形成的直接原因。4. 遗传因素消化性溃疡存在家族聚集现象。5. 胃、十二指肠运动异常：DU患者胃排空加快，而部分GU存在 胃排空延缓和胆汁反流。6. 精神因素7. 其他因素吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发 生。(二) 病理：活动期溃疡二、临床表现多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性病程, 反复发作，呈周期性、节律

7、性。1. 症状上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹。节律性疼痛是消化 性溃疡的特征之一。大多数DU(十二指肠溃疡)患者好发于两餐之间，持续不减，直 至下次进食后缓解，有午夜痛;GU(胃溃疡)常在餐后1小时内发生疼 痛。部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。2. 体征缺乏特异性体征。在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛。3. 并发症(1) 上消化道出血10%20%消化性溃疡以出血为首发症状。穿孔(3) 幽门梗阻：临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显，呕吐胃内 容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。(4) 癌变：少数GU发生癌变，DU般不发生。三、实验室及其他检查1. HP检查检测方法主

8、要包括13C呼气试验。2. X线顿餐检查龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依 据。3. 内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。四、诊断与鉴别诊断(一) 诊断1. 诊断要点症状：长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹 部疼痛，应用制酸药物可缓解； 体征：上腹部可有局限性深压痛； 检查：X线顿餐造影见溃疡龛影；内镜检查可见到活动期溃疡。2. 特殊类型的消化性溃疡(1) 复合性溃疡(2) 幽门管溃疡(3) 球后溃疡(二) 鉴别诊断1. 胃癌：胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持 续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。2. 胃泌素瘤亦称Zollinger-Ellison

9、综合征。其特点为多发性溃 疡,并发症多，血清胃泌素常大于500pg/ml,超声、CT等检查有助 于病位诊断。3. 功能性消化不良上腹饱胀、暧气、反酸和食欲减退等症状与溃 疡相似。但本病多发于年轻女性，X线和胃镜检查正常或只有轻度 胃炎，胃排空试验可见胃蠕动下降。4. 慢性胆囊炎和胆石症疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重， 并放射至背部，可伴发热、黄疸，墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆 道造影有助于鉴别。五、西医治疗1. 一般治疗3. 抗酸药物治疗抗酸药物包括碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质 子泵抑制剂。4. 保护胃黏膜药物有硫糖铝、胶体次枸橡酸祕和前列腺素类药物。5. 非备体类抗炎药相关溃疡的治疗首

10、先应暂停或减少非笛体类抗 炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非笛体类 抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。6. 外科治疗当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：大出血经 内科紧急处理无效;急性穿孔;器质性幽门梗阻;GU怀疑有癌 变。中医：本病归属于中医学“胃皖痛”、“反酸”等范畴。一、中医病因病机中医认为本病多与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚标实。二、中医辨证论治虚证1. 脾胃虚寒证证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便澹， 舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。治法：温中散寒，健脾和胃。方药：黄罠建中汤加减。2. 胃

11、阴不足证证候：胃皖隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕， 手足心热，大便干，舌红，少津少苔，脉细数。治法：健脾养阴，益胃止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。实证3. 肝胃不和证证候：胃皖胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，暧气，泛 酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，健脾和胃。方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。4. 肝胃郁热证证候：胃皖灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒， 大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清胃泄热，疏肝理气。方药：化肝煎合左金丸加减。5. 胃络瘀阻证证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质 紫暗，或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，

12、通络和胃。方药：活络效灵丹合丹参饮加减细目三：胃癌西医：一、西医病因病理（一）病因和发病机制1. 环境及饮食因素2. 幽门螺杆菌感染大量流行病学资料提示幽门螺杆菌感染是胃癌 发病的危险因素。3. 遗传因素4. 癌前病变：慢性萎缩性胃炎;恶性贫血;胃息肉;残胃 炎;胃溃疡;巨大黏膜皱嬖症。（二）病理1. 发生部位半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲 门部。2. 大体形态分型（1）早期胃癌仅限于黏膜及黏膜下层。早期胃癌中直径在5 10mm者称小胃癌，直径5mm称微小胃癌。（2）中晚期胃癌也称进展期胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常 有转移。有蕈伞型（或息肉样型）、溃疡型、溃疡浸润型、弥漫浸

13、润 型。3. 组织分型根据腺体的形成及黏液分泌能力可分为管状腺癌、黏 液腺癌、髓样癌和弥散型癌，根据分化程度可分为高分化癌、中分 化癌、低分化癌，根据肿瘤起源分为肠型胃癌和弥漫型胃癌，而根 据其生长方式可分为膨胀型和浸润型。（三）转移途径主要有直接蔓延、淋巴结转移、血行播散、腹腔内种植等。二、临床表现（一）症状早期胃癌70%以上可毫无症状。根据发生机理可将晚期胃癌症状分为四个方面。1. 能量消耗与代谢障碍可见乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、 水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。2. 胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。3. 机械性作用饱胀感，沉重感，以及厌食、疼痛、恶心、呕吐等。4. 转移可出现腹水、肝大、黄疸等相应症状。（二）体征早期胃癌可无任何体征；中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。1/3患者可扪及上腹部 肿块，质坚而不规则，可有压痛。其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如左锁骨上淋巴结肿大。 晚期可发热，多呈恶病质。胃癌的伴癌综合征包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎，可有相 应的体征。（三）并发症1. 出血约5%患者可发生大出血，表现为呕血和（或）黑便，偶为 首发症状。2. 梗阻多见于起源于幽门和贲门的胃癌。3. 穿孔比良性溃疡少见。三、实验室及其他检