2021年度合肥市领军人才申报书（创业人才）

1、附件32021年度合肥市领军人才申报书（创业人才）申 报 人（中文） （英文或拼音） 申报单位 主管部门 高新区人事劳动局 产业领域 联 系 人 联系电话（办公） （手机） 中共合肥市委组织部制9填 写 说 明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼，有字数限制的要严格控制。二、申报书封面“产业领域”请从电子信息、生物医药、先进制造技术、新材料、资源环境、节能与新能源、金融、现代农业、食品加工、其它，共10个选项中择一填写。三、照片为2寸免冠证件照片（蓝底、JPG格式，分辨率413*626以上，文件大小2M以下）。四、“主要教育经历”、“主要工作经历”按主要经历和时间顺序填写，工作经历时间须

2、连续。五、申报单位意见栏，填写推荐申报人的主要理由，重点是申报人对本单位的不可或缺性。对申报人的支持条件，即从用人单位角度，为申报人提供的工作条件，包括工作平台、职务等；以及为申报人提供的生活待遇，包括薪酬、住房等。六、主管部门为所在县（市）区委组织部、开发区人事劳动局（工委办、人社局）或市直有关主管部门。主管部门意见栏，须提出对申报材料的审核意见（含实地查看情况），并从主管部门的角度，提出推荐理由和入选后支持措施。七、表中栏目没有内容一律填“无”。八、2021年度合肥市领军人才申报书和附件材料合订成册，一式3份，由各主管部门统一报送市委组织部人才服务处。姓名中文性别照片外文出生日期 年 月

3、日出生地国籍毕业院校及专业、学位中文英文（拟办）企业名称职务（拟办）企业地址邮编教育经历（从本科填起）学位（加注英文） 时间 国家 院校 专业工作经历（兼职请注明）职务（加注英文） 时间 国家 单位（加注英文）（拟）创办企业基本情况企业名称统一社会信用代码所在地区法定代表人企业性质产业领域 成立时间 注册资金万元电子邮箱电话/传真企业类型国家创新型（试点）企业； 省创新型（试点）企业；高新技术企业；其他 公司股本结构创业人才本人持股比例 %其中，实有资金投资万元，占公司总股本比例 %；无形资产作价万元，占公司总股本比例 %。风险投资公司投资投资人名称投资金额持股比例万元%万元%其 它投资人名称

4、投资金额持股比例万元%万元%万元%万元%万元%近两年是否有融资需求是否拟融资规模<500万 500-1000万1000-3000万3000万-1亿1亿以上职工总数 人研发人员总数 人研发人员占职工总数百分比 %发明专利（近5年） 项著作权（近5年） 项创业项目技术来源自有 购买 合作2018年2019年2020年企业总资产（万元）企业净资产（万元）毛利率（%）企业年度总收入（万元）企业年度净利润（万元）年度主营业务销售总额（万元）年度研发费用支出（万元）年度研发费用支出占年度主营业务销售总额的比重（%）企业年纳税额（万元）自我评价（不超过600字）（编写提纲：创业者自我评价，及创业的进展

5、情况，包括创业经历、个人科研能力、业绩，创新意识、市场开拓能力、经营管理能力和发展潜力，今后五年创业设想及愿景等）创业发展计划（按提纲编写，不超过1500字）（编写提纲：一、项目简述。描述所要进入的行业、经营的产品（或服务）、主要客户、所属产业的生命周期与公司形态。介绍企业特有关键技术的特点、水平和优势，主导产品相对于市场同类竞争产品在质量、性能、功能等方面的特点和优势。二、阶段目标。介绍创业的阶段性目标与长期目标，目标市场定位，上市、促销、定价等策略，目前的市场竞争表现、可能存在的风险等，企业目前员工人数及参加社保情况，研发平台建设情况。三、现有基础。介绍现有团队成员情况与人才需求，所需人事

6、成本等；介绍财务需求与运用，包括投融资情况，并预测未来3年的损益表、资产负债表和现金流量表。四、成长与发展。企业目前正在研发的项目及未来产品、技术发展方向，企业目前的经济效益及对今后一段时期的预测等） 申报人承诺本人承诺：1. 申报材料中各项内容真实有据。2. 创业项目不发生知识产权侵权行为，不泄露原任职单位商业秘密，不违反国家兼职取酬和科研经费管理规定。如有违反,本人愿承担包括法律责任在内的一切责任和后果。 个人签字： 年 月 日申报单位意见1推荐理由：2支持条件（包括工作和生活等方面）：申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报合肥市领军人才。 主要负责人签字 单位（公章） 年 月 日主管部门意见1对申报材料的审核意见（包括到申报单位实地查看情况介绍）：按照文件要求对申报材料进行初审，并到申报单位进行实地考察，均符合申报条件，同意推荐。2推荐理由：（由用人单位草拟，不超过200字）3地方（部门）支持措施：1、申报人入选市领军人才后，按照关于建设合肥综合性国家科学中心打造创新之都人才工作的意见（合发2017