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琼海市人民医院超说明书用药备案申请表 科室: 申请日期: 年 月 日药品名称: 规格:剂型:说明书中规定的内容(适应症、剂量、用法、用量):申请超说明书的内容:(勾选类别并详细说明)适应症超说明书 用法用量超说明书 适应人群超说明书 其他超说明书用药方案:超说明书使用的原因及证据支持:可能出现的风险:应急预案:(具体可行方案,可另附文件)本科室有处方权医师人数:参加讨论人数:同意人数:科室讨论意见: 科主任签字: XX药事管理与药物治疗学委员会意见: 签名: 日期: XX医学伦理委员会意见: 签名: 日期: 备注:1、每表只填写一药;2、需附循证医学证据资料。2
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