非退变型腰椎间盘突出症的界定及其治疗

1、非退变型腰椎间盘突出症的界定及其治疗【摘要】 研究非退变型腰椎间盘突出症的界定及其治疗方法与疗效。方法分析文献明确非退变型腰椎间盘突 出症的范畴，回顾性分析本院63个非退变型腰椎间盘突出 症的临床病例的治疗与随访，总结不同治疗方案的适用依据 与疗效。结果非退变型腰椎间盘突出症患者mr i片中椎 间盘的信号改变主要表现在t2wi,全部病例的t2wi显示突 出的椎间盘与正常椎间盘相比信号稍减低，但其信号仍明显 高于退行性腰椎间盘突出症患者的椎间盘。保守治疗、开窗 髓核摘除术及后路椎间盘镜髓核摘除术6个月有效率均在90% 以上。腰部姿势习惯优良患者疗效的优良率显著髙于腰部姿 势习惯差的患者。结论非退

2、变型腰椎间盘突出症应采用 年龄与影像学特征相结合的判断标准来确定其范畴；保守治 疗突破过去以卧床休息和牵引为主的内容，以麦氏手法联合 超短波治疗、腰椎牵引及腰部姿势医疗教育为主要内容的运 动疗法具有良好的疗效；依各自指征，保守治疗和手术治疗 均具有良好的近期疗效，但中远期疗效的维持有赖于良好的腰部姿势习惯。【关键词】腰椎间盘突出症非退变型治疗a bstract： obj ective tostu dythedefinit ionofnon deg enerativelumbardischerni ationanditst reatment me thod theconceptwasdefine

3、 dbyanalysisofliteraturea nd63nondege nerativelumb ardischerniationcasesret rospectively andreviewedt ochoosethead equatetreatm entplanfordi fferentpatie ntsresuit mriofpatient swithnondeg enerativesho wedsignalcha ngeincasessh owedtheinten sityofhernia teddiscssignalslightlyreesignalwasstentswithhe

4、rnntindicationatment,interpicdiscectomtientswithgoducedcompare dwiththenorm aldisc,butth illsignifica ntlyhigherth arithatinpati iatedlumbard egeneratived isctodiffere s,thepatient sreceivedcon servativetre laminar par ti allaminectom ya.ndmicrosco yandachieved 90%effective nessrateofpa odwaistpostu

5、 ralhabitsiss ignificantly higherthanth atofpatients withbadwaist posturalhabi ts.conclusi on non degen erativelumba rdischerniationshouldbed efinedbythes tandardcombi nedageandthe imagingtreat mentmeansexe rcisetherapy whichbreakth roughsabsolu tebedrestand tractionmain lyinthetothe respectivefe a/

6、tures,goodr ecenteffectc anbeachieved bytakingcons ervativetrea tmentandsurg icaltreatment,butthemaintainoflongte rmefficacyde pendsonthego odposturehab itswaistke ywords：lumba rdischerniat ion； non deg enerative treatment从199 4年国内出现青少年腰椎间盘突出症的报道（1 至今，我国学者对此疾患的认识逐步加深，相关临床论文与 国外同时期文献的内容大致相同，诊治水平并无大的差

7、异。 鉴于青少年腰椎间盘突出与临床上多见的中老年退变性腰 椎间盘突出相比有其特殊性，这个名称的产生确有其实际意 义。但必须注意到青少年腰椎间盘突出症无论作为一个疾病 名称还是疾病亚型名称其定义都无法准确描述，因为年龄界 定存在争议。究其源，此名称为国外报道广泛使用的adolescentlumbar discherniati on的翻译，但国外亦无严格定 义。英语中adole scents指1317岁，即青春期年龄，而 1820岁称y oungad ults。因此，较早时期的文献大多 认为年龄上限界定在18岁或20岁，这主要体现了青少年一 词的一般生理学或社会学含义，并无充足的医学科学根据。 一

8、种新近颇受关注的观点认为，椎体终板约在21岁左右与 椎体融合，这个年龄界限应该划在21岁（2o实际上终板 融合的年龄即使在同一种族个体差异也很大，更不用说不同 种族。如果界定在21岁，那么22岁终板未融合的腰椎间盘 突出患者就被遗漏了。而且，即使终板已经融合，22岁的腰 椎间盘突出患者的临床表现、治疗策略与预后特点也更接近 青少年而不是中老年。可见，终板融合与否与这个名称本来的意义并无必然联系。因此，单纯由年龄来界定此症面临无 法克服的困难。几乎所有作者使用此名称的含义都是指年轻 患者的腰椎间盘在尚未发生退行性变的情形下向椎体后方 突出压迫神经根或硬脊膜并引起相应的临床症状或体征的 病症。可见

9、问题的关键不在于具体年龄界限而在于椎间盘是 否已发生退行性改变，而后者在临床上根据影像资料完全可 以判定。基于上述原因，采用非退变型腰椎间盘突出症的概 念以描述此症，同时以年龄与影像学特征相结合的判断标准 来确定其范畴似乎更为合理。本研究依此回顾性分析本院骨 科和康复科1995年7月xx年6月诊治的63个临床病例以 探讨其临床特点和治疗方法。1资料与方法一般资料本组63个病例，年龄1326岁，平均岁；男41例，女 22例，就诊时病史ld4周，平均5d。随访6个月11年， 平均年。每位患者都被详细询问职业、可能与疾病相关的工 作和生活习惯、嗜好及创伤史，以帮助进行病因学分析。有 明确腰部创伤史者

10、37例，将嗜好上网、电脑游戏、打麻将 平均每日3h以上持续超过一年和职业须持久坐位归纳为不 良坐姿史，有不良坐姿史者23例。学生47例，运动员5例， 裁缝学徒3例，无业者8例。既有不良坐姿史又有外伤史者 6例，既无不良坐姿史又无外伤史的9例中，体型瘦弱者4 例，适中者1例，肥胖者4例。临床表现非退变型腰椎间盘突出症患者的症状、体征与退变型腰椎间盘突出症患者并无显著区别，惟非退变型腰椎间盘突出 症患者呈急性腰腿痛的比例较高，主要表现为疼痛难以忍受、 直腿抬高试验阳性和胭绳肌紧张。影像检查63例均行x线片检查，41例行c t检查，31例行mri检查，ct与mri检查均实施者9例。治疗及随访保守治疗

11、25例，开窗髓核摘除术28例，后路椎间盘镜髓核摘除术15例。保守治疗采用以麦氏手法和腰椎牵引为 主要内容的运动疗法，除有严重急性神经根激惹症状者之外 不主张严格卧床休息，有严重急性神经根激惹症状者经治疗 使疼痛缓解后亦不严格卧床，但所有患者保守治疗期间都被 严格禁止弯腰活动。鼓励腰椎背伸锻炼，起床、拾物等日常 活动都在保持腰椎的背伸位中完成。根据首次牵引或手法治 疗的改善程度制定保守治疗计划，必要时配合物理治疗缓解 腰背肌肉痉挛。保守治疗不一定要求住院，疼痛可以忍受者 在门诊完成治疗周期。治疗期间进行详细的腰部姿势医疗教 育，指导患者在工作和生活中严格避免持久不良坐姿；为运 动损伤者分析其职业

12、性训练运动中的姿势，尽量避免不良运 动习惯。开窗髓核摘除术与后路椎间盘镜髓核摘除术操作方 法同常规。所有病例都在治疗完成后3个月及6个月复诊, 复查x线片者5例，此后电话随访。疗效评分及统计分析统一使用日本骨科学会腰背痛评分标准进行治疗前、治 疗后2周及6个月随访评分（3。根据分值计算改善率，公 式为改善率二/。改善率大于80%为优良，大于60%为有效， 小于60%为无效。计算3种治疗方法的优良率和有效率，行 rxc卡方检验。23例有不良坐姿史者被特别关注坐姿改善 情形，将坐姿习惯明显改善的15例与坐姿习惯无明显改善 的8例分为2组，计算6个月随访j0a评分改善率，分优良、 有效、无效3个等级

13、，作为等级资料的两样本比较进行秩和 检验。统计软件为spss版。2结果影像学特征本组病例x线片无明显异常41例，腰椎代偿性侧弯19 例，生理前突变直21例，椎间隙轻度变窄12例，有腰紙结 构异常者6例。突出节段：单节段57例，其中l4、531例， l5s129例；多节段3例，均为l4、5与l5s1同时突出。突 出部位：中央型15例，外侧型45例，极外侧型3例。所有 平片和ct均无骨性增生，椎体和侧隐窝骨性结构形态正常。 ct与mr i均清楚显示椎间盘突出及其对神经根或硬脊膜的 压迫。ct显示伴黄韧带肥厚1 1例，伴椎管狭窄17例，侧 隐窝狭窄23例；膨出型13例，突出型43例，游离型7例。 m

14、ri除横断面结构之外，矢状面显示椎间盘整体位置，椎间 盘的含水量。mri片中椎间盘的信号改变主要表现在t2wi ,全部病例的t2wi显示突出的椎间盘与正常椎间盘相比信号 稍减低，但其信号仍明显高于退行性腰椎间盘突出症患者的 椎间盘，说明椎间盘的含水量只是稍有减少。表1 3种治 疗方法的优良率比较注：各表中a为保守治疗，b为开窗髓 核摘除术，c为后路椎间盘镜髓核摘除术。表1及表2中保守 治疗25例中有5例3周后转手术治疗或缓解后短期内复发 再经手术治疗，故总数多5例。表1、表2均将保守治疗按 25例和20例各计算一次卡方值，其意义见讨论部分。保守 治疗按2 5例时，其优良率低于手术治疗组，2种手

15、术治疗 优良率的差异无统计学意义。保守治疗按20例时，3种疗法 优良率的差异无统计学意义。表2 3种治疗方法的有效率 比较注：保守治疗按25例时，其有效率低于手术治疗组，2 种手术治疗有效率的差异无统计学意义；保守治疗按20例 时，3种疗法有效率的差异无统计学意义。表3 3种治疗方 法的优良率比较治疗方法优良非优良合计优良率合计注:治疗后6个月，3种疗法优良率的差异无统计学意义。表4 3种治疗方法的有效率比较治疗方法有效无效合计有效率合计注：治疗后6个月，3种疗法有效率的差异无统计学意义。治疗后6个月随访joa评分与坐姿习惯相关性分析为研究腰部姿势习惯与非退变型腰椎间盘突出症的关系，全部63例

16、患者在治疗后3个月及6个月复诊时再次被询 问日常活动及坐姿是否严格按照医生要求维持良好的腰部 姿势，设计6个方面问题的问卷调查表评估腰部姿势习惯的 改善情况，分为优、良、差，以优、良为改善，差为无改善。3组仍同上法比较疗效优良率及有效率。结果显示腰部姿势 习惯优良患者疗效的优良率显著高于腰部姿势习惯差的患 者。23例有不良坐姿史者的特别随访也证实坐姿习惯明显改 善的患者疗效显著优于坐姿习惯无明显改善的患者。表 5有无不良坐姿史患者优良率比较3讨论腰椎与腰椎间盘退行性变的影像学特征放射医师在报告“腰椎退行性改变”时是有明确含义的。 在腰椎间盘突出症的影像学特征中，x线片所见生理前凸变 直、腰椎代

17、偿性侧弯及椎间隙轻度变窄均可由椎间盘突出本 身或突出所致的疼痛或肌肉痉挛引起，并非腰椎退行性变的 本质特征。也就是说，在退变型和非退变型腰椎间盘突出症 中，均可能有此类影像学特征。但椎体缘骨赘增生和小关节 增生是具有特征性的腰椎退行性改变，c t中的骨性增生性 改变亦然。软组织的增生性改变则亦多属是代偿性改变。韧 带钙化性质不明，椎间盘钙化是脱出椎间盘的转归方式之一, 也并非必然为退行性改变。腰椎间盘退行性变的唯一明显影 像学特征是mri片中椎间盘的含水量的明显减少，即t2wi 显示的椎间盘信号明显降低。不过，腰椎与腰椎间盘退行性 变是脊椎生长的自然史中的一个整体性过程，一般并无专门 区分之必

18、要。确立本症上限的方法由于非退变型腰椎间盘突出症与退变型腰椎间盘突出 症在治疗方案的适用及预后上有重要区别，明确两症的范畴 殊为必要。使用青少年腰椎间盘突出症的文献一直以来对该 症的年龄标准有争议。如前所述，单纯采用年龄标准具有无 法克服的困难。更合理的是采用年龄与影像学特征相结合的 判断标准，即20岁以下的腰椎间盘突出症全部归入此症； 对于2030岁的患者，只要腰椎影像学检查显示无明显腰椎 或腰椎间盘退行性变，即属于非退变型腰椎间盘突出症的范 畴。在腰椎退行性变的影像学认定中，平片或ct显示的骨 性增生和mri片中椎间盘的含水量的明显减少是具有决定意 义的特征。图3、4男，33岁，mri片t

19、2wi显示突出的椎间盘与正 常椎间盘相比信号呈显著低信号，ct片显示尽管椎体形态尚 好，小关节有骨性增生，侧隐窝有狭窄病因分析本组病例中有明确腰部创伤史者占,有不良坐姿史者 占,有腰舐结构异常者占。依此，非退变型腰椎间盘突出的首要原因为创伤，其次是持久的不良坐姿，先天性结构异 常国内的相关研究（4认为也是原因之一，但所占比例较 少，是否为病因而不明确。本组经验还表明，体型瘦弱者受 到创伤或有不良坐姿史更易发生此症。治疗方案与疗效膨出型是保守治疗的肯定指征。对于突出型，只要没有 对神经根构成严重压迫，亦首先适用保守治疗。此种情况下, 首次保守治疗的效果对保守治疗的整体疗效有重要的指示 性参考价值

20、。在本组的保守治疗的12例突出型病例中，首 次保守治疗有效的6例在完成保守治疗后即获康复，1例康 复后5个月因创伤复发而手术，4例首次保守治疗无明显改 善者在完成保守治疗仍无显著改善，转手术治疗。就诊时的 症状严重与否并不影响保守治疗的适用。突出型严重压迫神 经根或经保守治疗无效适用手术，游离型适用手术。本组手 术治疗的病例在2002年7月之前为开窗髓核摘除术，2002 年7月之后为后路椎间盘镜髓核摘除术，系手术技术发展所 致，并非前瞻性分组。由于保守治疗的指征比较宽，既有文 献1、2）的统计资料大多显示手术治疗的效果优于保守治 疗。本组表1和表2的统计分析显示，如果剔除保守治疗指 征放宽的因

21、素，保守治疗的效果与手术治疗相同。表3与表4的随访结果也证明此点。手术经验与退变型腰椎间盘突出症的手术相比，非退变型腰椎间 盘突出症的手术有以下不同：无骨性增生，骨质疏松者不多, 椎板骨性结构解剖形态规则，开骨窗比较费力；黄韧带均较 柔软，肥厚者不多，咬除黄韧带时很容易损伤硬脊膜，要特 别注意保护；椎管内血供丰富，但迂曲的静脉团并不常见, 剥离椎间盘突出部分时易出血，且止血较困难，常需要使用 双极电凝或用棉片临时填压；椎间盘纤维环质地柔韧，不易 充分切开，除脱出的髓核外，残存于椎间盘内的髓核柔软， 呈胶冻状，易取出，但每次只能取出髓核钳匙头大小一部分, 没有可成团块絮状取出的；椎间盘内的纤维组

22、织柔韧，与椎 间盘整体交织紧密，难以取出。鉴于上述特点并结合随访结 果，本文认为非退变型腰椎间盘突出症的手术主要是切除构 成压迫的突出部分并取出椎间盘内的胶冻状髓核以防止复 发，对椎间盘内的纤维组织不予过多干涉，以利于腰椎间盘 自身的修复，防止过早退变塌陷。随访及预后开窗髓核摘除术与椎间盘镜髓核摘除术治疗非退变型 腰椎间盘突出症近、中期疗效无差异，但后者因创伤小、住 院期间术后恢复更快而更具优势。对退变型腰椎间盘突出症 患者的随访研究表明，椎间盘髓核摘除的节段将会以快于非 手术节段的速度发生退变，在影像学上表现为半年内即可出 现椎间隙变窄，随后该节段椎体唇缘骨赘增生，此后处于持 续的退变进程中，只是退变的快慢存在个体差异。但在非退 变型腰椎间盘突出症患者，这种退变不会很快发生。本组随 访表明，非退变型腰椎间盘突出症无论保守治疗还是手术治 疗，在治疗后椎间盘都有一定的修复能力，尤其是坐姿改善 的患者。6个月复查的x线片显示椎间隙髙度无明显丢失。 因经济原因治疗后未复发的病例影像学资料很少，尤其缺乏ct与mri资料，这导致对非退变型腰椎间盘突出症治疗后转归研究的不足。本组病例亦然，随访的复查影像资料仅具个 案意义。但文献报道3并不缺乏与本组情形类似者。作 为治疗本身的一部分，患