雷公藤治疗类风湿关节炎探究进展

1、雷公藤治疗类风湿关节炎探究进展_5 jing geng, shuyan xiao, zhonghui zheng, et al. gambogic acid protects from endotoxin shock by suppressing pro-inflammatory factors in vivo and in vitro j. inflammation research, 2013, 62 (2)： 165-1726 沈逸，何东仪雷公藤免疫调节机制的研究进展j. 上海中医药杂志，2012, 46 (5)： 97-101.7 natsuko kusunoki ， ryuta ya

2、mazaki , hidero kitasato , et al.triptolide , an active compound identified in a traditional chinese herb, induces apoptosis of rheumatoid synovial fibroblastsjbmc pharmacology, 2004, 4 (1)： 2.8 soeken kl, miller sa, ernst e. herbal medicinesfor the treatment of rheumatoid arthritis： a systematic re

3、viewj. rheumatology, 2003, 42 (5)：652-6599 姜泉，曹炜，唐晓颇，等雷公藤提取物治疗类风 湿关节炎的系统评价j.中国中药杂志，2009, 34 (20)： 87-93.10 canter ph, lee hs , ernst e.a systematic review of randomised clinical trials of tripterygium wilfordii for rheumatoid arthritisjphytomedicine,2006, 13 (5)： 371-377.11 杨竹雷公藤片治疗类风湿性关节炎74例j.中 国药业

4、，2011, 20 (14)： 76-77.12 李娜，汲泓.雷公藤多昔联合柳氮磺胺毗噪对活动 期类风湿性关节炎相关指标的影响j.辽宁中医药大学学 报，2008, 10 (12)： 89-90.13 闵静，肖明贵，顾正宏，等雷公藤多戒联合来氟 米特对难治性类风湿关节炎的疗效j.中药药理与临床， 2012, 28 (4)： 106-108.14 朱芳晓，周润华，石宇红.甲氨蝶吟联合軽氯喳或 雷公藤多昔治疗抗环瓜氨酸肽抗体阳性的早期类风湿关节 炎的临床研究j.中国医药指南，2012, 10 (18)： 416-418.15 郭静波，李亮，马振勇，等依那西普联合雷公藤 饮片治疗类风湿关节炎的临床观察

5、j.解放军医药杂志， 2011, 23 (4)： 31-33.16 阎翔，郭明阳，刘德芳.类激素样作用祛风湿中药 研究进展j.中国中医急症，2009, 18 (3)： 437-438.17 李洁，甘碧燕，谭梅英中药代替或部分代替激素 治疗的探讨j.中国中医药现代远程教育，2012, 10 (10)： 22-24.18 jun bao , sheng-ming dai. a chinese herb tripterygium wilfordii hook f in the treatment ofrheumatoid arthritis： mechanism,efficacy , andsafe

6、tyjrheumatology international， 2011, 31 (9)： 1123-1129.19 涂胜豪，陈哲.雷公藤治疗类风湿关节炎的现状和 存在的问题j中西医结合研究，2009, 1 (1)： 42-44.20 曹炜，焦娟，姜泉.复方雷公藤外敷治疗活动期类 风湿关节炎的临床疗效观察j中华中医药杂志，2007, 22(7)： 433-43521 王显超雷公藤多昔、白芍总昔联合治疗类风湿关 节炎30例临床观察j中国医药指南,2009, 32(2)： 47-48.22 陈继红，劳志英，何东仪.雷公藤多昔联合青藤碱 治疗类风湿关节炎49例j.上海中医药杂志,2011,45(10)

7、： 64-65.23 肖正华，高京荣，林长喜自拟补脾除痹汤联合甲 氨蝶吟和柳氮磺胺毗唳治疗类风湿关节炎的临床观察j. 北京中医药，2008, 27 (4)： 255-257.24 乌卩国龙九分散配合雷公藤多戒片治疗类风湿性 关节炎60例j.中华中医药杂志,2012, 27(8)： 2237-2239.25 张娟复方雷公藤片佐治类风湿性关节炎80例的 临床分析j中医临床研究，2012, 4 (14)： 75-76.26 韩庆松中西医结合治疗类风湿关节炎临床研究 j中医学报,2012, 9 (27)： 1208-1209.27 陈月防己黄茯汤合雷公藤片治疗类风湿性关节 炎的疗效观察j.四川中医，2

8、008, 26 (1)： 72-73.28 刘建群，洪沁，张维，等.凤尾草对雷公藤甲素的 减毒作用j.中国医院药学杂志，2010, 30 (6)： 443-446.29 张锐，李青，刘芳，等.甘草对雷公藤二菇内酯体 内代谢产物的影响研究j.江西中医学院学报，2010, 22(4)： 37-41.30 易剑锋，吕爱平.雷公藤甲素与双氢青蒿素配伍对大鼠佐剂性关节炎的免疫学研究j.江西中医学院学报， 2008, 20 (6)： 49-51.【摘 要】类风湿关节炎是一种慢性、以多关节病变为主的全身性自身免疫病。确切病 因尚不清楚，可能与遗传、感染和外界环境等因素有关。中 医药治疗类风湿关节炎疗效较好，

9、其中最为突出的单味中药 首推雷公藤。笔者查阅近年来国内外风湿界关于雷公藤治疗 类风湿关节炎的文献资料，就其临床应用策略研究、中药配 伍研究、毒性及不良反应3个方面进行综述，以介绍目前的 研究现状。【关键词】关节炎，类风湿；雷公藤；治疗；综述类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, ra)是一种以 累及周围关节为主的慢性、多系统性、炎症性自身免疫病。 其临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降。病理为慢性 滑膜炎，侵蚀软骨和骨，破坏关节。ra患者的肌腱、腱鞘、 滑囊亦可受侵，皮肤、呼吸、血液、神经、肾脏、心脏、眼 等多器官、系统也可受累1。治疗ra的常用药物传统上分 为非笛体类抗炎

10、药(nsaids )、改善病情的抗风湿药 (dmards)、糖皮质激素、免疫调节剂。随着对祖国医学的 挖掘和现代医学的发展，ra的治疗途径不断得到拓宽。调查 表明，目前ra患者所使用的治疗方法中，补充和代替医疗 所占比率为28%90% 。中医学上，ra属于“痹”范畴。古人根据其遍历关节 肿胀疼痛、缠绵难愈的特点，称之为"周痹”"历节”"白 虎病” “鹤膝风”等。中医认为，痹多因外感寒冻、湿邪 或久居炎热潮湿之地，内伤劳倦，情志不遂，跌仆外伤等因 素导致风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、流注 关节肌肉，经络闭阻，气血运行不畅，不通则痛；或因禀赋 不足，病后失

11、养，导致久病不愈，肝脾肾亏损，阴虚血少， 筋脉失濡，不荣则痛。中医药治疗痹疗效较好，最为突出 的单味中药首推雷公藤。入药部分为雷公藤的根或根的木质 部3。药性苦、辛、寒，有大毒。主要功效为祛风湿、活 血通络、消肿止痛。按不同用药方式可分为单味饮片、提取 物制剂和复方制剂。雷公藤具有抗炎止痛、调节免疫4等 作用，在ra的治疗中疗效确切。另外，雷公藤还具有解除 血液聚集性、凝固性，纠正纤溶障碍，从而改善微循环、降 低外周血流阻力的功用5。笔者通过查阅近年来国内外风湿界关于雷公藤治疗ra 的文献资料，对其临床应用策略研究、中药配伍研究、毒性 及不良反应等进行分析。现综述如下。1临床应用策略研究雷公藤

12、对炎性细胞因子如前炎症细胞因子、趋化因子、 黏附分子、炎症介质和血管内皮生长因子等有广泛的抑制作 用，对免疫细胞如t淋巴细胞、b淋巴细胞、巨噬细胞、树 突状细胞等有多方面调节作用6,还能在体外减少外周血 单个核细胞产生igm和igm-rf,对轻、中度ra患者疗效较 好7。国内外临床研究发现，雷公藤具有类似nsaids的特 点8,在较短的时间内（起效时间一般为315天）消除 炎症，有效提高患者的生活质量。姜泉等9则通过对全世 界雷公藤提取物治疗ra的随机对照试验进行系统评价，从7 个符合纳入标准的临床试验中得出结论：雷公藤提取物可 缓解ra病情（p 0. 05）o闵静等13选择50例难治性ra患

13、者，25例应用雷公藤 多就片（起效剂量10 mg,剂量范围每次1020 mg,每天3 次）联合来氟米特（每次10呢，每天1次）联合治疗作为 治疗组；25例口服mtx （每次15 mg,每周1次）治疗作为 对照组。观察3个月后，治疗组患者在晨僵时间、患者评分、 医师评分、esr指标方面均优于对照组，不良反应发生率明 显低于对照组。朱芳晓等14将96例ra患者随机分为两组，48例接受 mtx联合轻氯喳（hcq）治疗（mtx每次10 mg,每周1次； hcq每次200 mg,每天2次）；48例接受mtx联合雷公藤片 治疗（mtx每次10 mg,每周1次；雷公藤片每次20 mg,每 天3次）。连续观察

14、24周，两组患者按美国风湿病学会ra 缓解标准（acr50）评定指标改善率分别为73%和50%,两 组药物不良反应发生率差异无统计学意义（p > 0. 05）o郭静波等15随机将64例ra患者分为治疗组、对照 组各32例。治疗组使用依那西普，每次25 mg,每周两次皮 下注射；雷公藤饮片每天1剂，水煎服治疗；对照组使用依 那西普，每次25 mg,每周两次皮下注射，联合mtx,每次 7. 5 mg,每周1次，逐渐加量至12. 5 mgo治疗12周后，对 照组在关节压痛和肿胀数、esr、晨僵时间、疾病活动度评 分指标方面均优于对照组，两组不良反应发生率无明显差 异。阎翔等16通过临床实践及药

15、理研究发现诸多祛风湿 中药（如雷公藤、青风藤、乌头、附子、细辛、秦芜、汉防 己、僵蚕、革等），在治疗风湿性疾病方面的一个重要特 点，即显示出皮质激素样活性。虽然产生的机理有差别，但 是许多祛风湿中药最终都表现出类激素样活性17 o 雷公藤的免疫抑制作用已经得到证实，它可作为临床抗风湿 药物改善ra患者病情18,且所产生的毒副反应与传统dmards药物相比差异不明显，或有降低。对于雷公藤的用药疗程，涂胜豪等19认为，ra患者连 续服用3个月左右达到治疗顶峰，即平台期；若连续4个月 以上，疗效反而有减退趋势，停药12个月后重新服用又 能恢复治疗作用。雷公藤性味猛烈，药力峻猛，能透过皮肤直达病所，或

16、 经过脸穴经络起全身调节作用。曹炜等20采用复方雷公藤 外敷剂对30例活动期ra患者进行治疗，显效13例占43. 30%, 有效17例占56.70%,治疗前后症状总积分相比有显著性差 异（p 0. 05）,而产生的毒副反应少。许赤多等31发现，雷公藤与丹参同用能降低大鼠血清 tnf-a、血管性血友病因子水平，抑制炎症因子，改善雷公 藤造成的心血管损伤。王瑜等32将赤芍、莱鞭子、竹茹、佛手4种饮片分别 与雷公藤配伍，测定雷公藤单提液及配伍提取液中的雷公藤 内酯醇，结果雷公藤与赤芍、莱蔗子、竹茹配伍后无明显变 化，而佛手能明显增加雷公藤内酯醇的溶出。陈厚爱等33将雷公藤多昔混悬液与女贞子水煎浓缩

17、液进行不同剂量的配比后给大鼠灌胃发现，给药2周时，血 液生化指标改变不明显（p0. 05）,给药4周后单用雷公 藤组大鼠的血ck、alt、ast指标比空白对照组明显升高（p 李瑛等34发现，何首乌、蛇床子、甘草有对抗雷公藤醋酸 乙酯提取物所致小鼠胸腺和睾丸的萎缩及肾上腺增大的作 用，并能逆转其导致的大鼠肝脏转氨酶的增高和肝糖原、血 糖的降低。3毒性及不良反应雷公藤的毒性来源于其复杂的化学成分及生理活性成 分。毒性大小依次为二菇类、生物碱、三菇类及昔类35 o 二菇类化合物主要损伤心、肝、胃肠道及骨髓36；生物碱 类主要损害肝，并可破坏红细胞，引起进行性贫血，甚至诱 发肾小管缺氧性损害，吸收后损

18、伤中枢神经系统，可导致严 重营养不良性改变。雷公藤多就只含有微量的二菇类和生物 碱类，毒性试验表明，其损伤程度及范围比生药及生物碱小 得多37。资料显示，服用雷公藤后产生严重脏器损害致死者，大 部分由超大剂量服用所致。同时，雷公藤亦可产生慢性毒性 反应或迟发性毒性反应38 o杨军英等39观察了雷公藤风湿药酒（每10 ml含生药2. 5 g,和同体积比15%高粱酒） 对大鼠的长期毒性反应发现，连续灌胃给药3个月后，各剂 量组大鼠均有不同程度的肝、肾损害和生殖系统毒性。3. 1肝肾毒性雷公藤引起肝损害的临床表现类似于急性病毒性肝炎40,其症状严重程度与服药剂量、个体素质、 胃肠道耐受有一定关系，多

19、在服药4周后出现肝功能指标升 高，严重者出现黄疸、肝肿大及坏死。禄保平等41成功建 立了小鼠急性肝损伤模型，证实雷公藤对肝脏有毒性。及时 停药，予以常规护肝、退黄等对症支持治疗，症状一般在7 14天消失，肝功能指标多在2周后复原。雷公藤的肾毒性损 害多因过量服用，多在中毒后13天出现，主要表现为迅 速出现或逐渐发生急性肾功能不全、急性间质性肾炎，甚至 可造成急性肾功能衰竭。如果发生此类中毒，应立即停药， 全面检查肾功能，及时对症处理。3.2胃肠毒性患者服用正常剂量雷公藤即可出现恶 心、纳差、腹胀、腹泻、腹痛等，发生率达35.90%42。中 毒严重者可致溃疡性结肠炎、急性胃肠炎、上消化道出血等。

20、 实验室检查发现粪常规、隐血试验异常。饭后服药或同时服 用保护胃黏膜的药物可明显减少副反应的发生。中毒严重者 予以停药，并洗胃、导泻，同时注意维持酸碱平衡、对症支 持治疗。3. 3生殖毒性生殖系统是雷公藤临床不良反应的常发 系统和毒性作用的主要靶器官，损害也最为严重。口服雷公 藤2周以上能影响男性精子活力，出现精子数量减少，超过 6个月会导致男性生殖能力降低43。育龄女性服用12个 月，即能引起月经紊乱、闭经等。毒性反应多在停止用药一 段时间后恢复正常，或适当辅以激素周期治疗：35 o3. 4血液及造血系统毒性雷公藤对血液及造血系统有 抑制作用，临床主要表现为血白细胞、红细胞、血小板计数 及全

21、血细胞减少，发生率为15%44,严重者可致急性再生 障碍性贫血、弥漫性血管内凝血、粒细胞缺乏症等。应定期 监测患者血液系统变化，对于中毒者应停药，给予补血升白 药物、肾上腺皮质激素、能量合剂等。3.5心脏毒性 大剂量服用雷公藤的患者可出现血压下 降，严重者在短期内出现重度休克而危及生命45。原有心 血管系统疾病者，易出现心慌、胸闷、气短、心律失常及心 电图异常改变。应在停药后给予保心保肝及止痛等对症处 理。3.6皮肤黏膜毒性雷公藤的皮肤过敏反应主要表现为 皮肤瘙痒、发红、糜烂、溃疡、水肿、斑丘疹、尊麻疹、多 形性红斑型药疹、结节性红斑、脱发46等。多发生在服药 后714天，一般停药后即恢复，或

22、适当给予抗过敏治疗。雷公藤生药的极量为每天40 g46, 一般认为用药剂量 与不良反应发生率呈正相关。但是雷公藤的毒性并不影响其 突出的治疗作用，通过改进处方、炮制配伍、改变剂型等方 法，雷公藤的减毒增效指日可待。4结语雷公藤治疗ra疗效独特，也越来越多地受到国内外医 学专家的重视。在机制各异、靶点精确的层出不穷的治疗ra 药物中，要确定雷公藤的合理地位和作用，还需要进行更多 更深入的研究。从中医理论的角度，雷公藤味苦、辛，性寒, 较适合治疗以湿热为主的痹证型。雷公藤提取物制剂是否 也存在适合证型，还需要进一步探讨。目前已有大量文献资 料报道雷公藤可以抗炎，改善ra患者的症状和体征，降低 es

23、r、crp、rf滴度47,但是国外学者仍认为其治疗作用属 于补充和代替医疗范畴48。近年来，国内外对于雷公藤在 ra疾病进程中的骨关节破坏是否存在改善作用的文献报道 不多，相信经过对雷公藤减毒增效联合应用相关研究的不断 完善，长期服用雷公藤制剂或许能为ra治疗提供一条高效 廉价的新途径。5参考文献1 soeken kl, miller sa, ernst e. herbal medicinesfor the trea.tment of rheumatoid arthritis :asystematic reviewj. rheumatology, 2003,42(5)： 652-659.2 p

24、etros efthimiou, mardl kukarcomplementary and alternative medicine use in rheumatoid arthritis： proposed mechanism of action and efficacy of commonly used modalitiesj. rheumatology international, 2010, 30 (5)： 571-586.3 郭艳红，谭垦.雷公藤的毒性及其研究概况j.中 药材，2007, 30 (1)： 112-117.4 tao x, lipsky pe. the chinese

25、anti-inflamhiatory and immunosuppressive herbal remedy tripterygiumwilfordii hook fj. rheum dis clin north am, 2000,26 (1)： 29-50.【摘要】目的：探讨综合护理在干燥综合征患者中的应用及效果。方法：选取收治的干燥综合 征患者58例，随机分为实验组和对照组，每组29例。在中 西医结合治疗的基础上，对照组予常规护理，实验组予综合 护理。干预时间1个月。结果：观察患者在干预前后改善症 状、体征等中医征候指标，实验组明显优于对照组(p0. 05)o 2护理方法在中西医结合治疗的

26、基础上，对照组予常规护理，实验 组予综合护理。干预时间1个月。出院者电话随访。2.1心理护理 七情内伤既可导致疾病发生或诱发疾病，又可影响病情发展和转归4。本病病程较长，易复发, 患者往往情绪低落，应做好患者及家属的心理疏导，改善其 忧虑情绪，消除悲观心理和精神负担，避免五志过激、郁 而化火复伤津液；让患者明确五志调和，才能充分调动机体 自身的抗病潜能，最终战胜疾病而康复。2.2饮食护理 消化道腺体分泌减少致使患者食欲低下，味觉差，吞咽困难，应注意饮食有节，严禁暴饮暴食, 以高维生素富营养、清淡偏于甘凉滋润的饮食为宜。多吃滋 阴清热生津的食物，如丝瓜、芹菜、黄花菜、鸭、甲鱼等清 凉食物，西瓜、

27、甜橙、鲜藕、柿子等也甘寒生津；口腔干燥者经常含话梅、藏青果，饮用酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮 料。忌食香燥、温热之品，如酒、茶、咖啡、各类油炸食物、 羊肉、狗肉以及葱、姜、蒜、胡椒之类，恐其助燥伤津，徒 增病情。严格禁酒，因酒性辛热，易耗津5。枸杞子能补 肾益精明目，可加用菊花、麦冬泡茶饮。对有低钾血症者， 嘱患者多食富含钾的食物，如奶制品、豆类及橘、橙、绿叶 蔬菜等，以补充体内钾盐，必要时口服补钾剂。2.3鼻、口腔护理 鼻咽干燥可用0.9%氯化钠注射液滴 鼻，忌用油性润滑剂，以免引起吸入性肺炎。保持鼻道通畅, 让患者多做低头、侧头运动，以利鼻窦内涕液排出防止感染。 由于唾液分泌减少，易发生嶠齿

28、及其他口腔感染，如化脓性 腮腺炎，口腔溃疡等。因此应注意口腔卫生，养成漱口或刷 牙的习惯。常用玄参、麦冬、玉竹煎汤代茶湿润口腔，缓解 口腔干燥；发生口腔溃疡时可用0.9 %氯化钠注射液或金银 花、甘草水棉球擦洗患处并涂抹冰硼散、锡类散，避免使用 龙胆紫，以免加重口腔干燥症5。宜练咽津功，即每日晨 起端坐，凝神息虑，舌抵上腭闭目调息，津液自生，渐至满 口，分3次咽下，日久则生益4。定期牙科检查，以早期 发现猖獗齿先兆症状，及时做牙齿修补或镶牙，防止或延缓 猖獗齿的发生和加重。2.4眼部护理眼睛干燥是本病最常见的临床表现。由 于泪腺分泌减少，其抗菌作用和局部防御机制解体，使眼部 细菌、霉菌与病毒感染机会增加，常常出现眼睛异物及烧灼 感，或眼前幕状遮蔽感觉，注意做好眼部护理。嘱患者勿用 手揉眼睛，因为眼睛局部不存在异物，揉擦会增加损伤；坚 持每日用温热软毛巾湿敷眼部，用2 %甲基纤维溶液和润舒 滴眼液交替