白血病患儿PICC置管护理实用教案

1、病历(bngl)资料 患儿，奚XX，男，10岁7月 诊断：肺炎感染 白血病 入院时间：2015-9-23 09：00 主诉： 间断发热半月余。 既往史：患儿体质欠佳，有反复呼吸道感染病史，余无特殊，否认(furn)药物过敏史。第1页/共23页第一页，共24页。诊疗(zhnlio)经过 患儿9月26日顺利行PICC置管，仍有发热，偶咳嗽，无鼻塞、流涕，无呕吐、腹泻，无抽搐，无鼻衄、血便，精神、食欲欠佳。 查体：神志清楚，精神、反应欠佳，面色苍黄，双侧颌下、颈部、腹股沟可触及散在肿大淋巴结，活动度可，无粘连，质软，无压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈软，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，呼吸平稳，

2、无鼻翼扇动及吸气性三凹征，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音；心律齐，未闻及病理性杂音。腹平，无压痛、反跳痛，肝肋下2横指，质韧，无触痛，脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，活动自如；各关节无肿胀、压痛，病理反射未引出。 辅检：09-26胸片示：双肺纹理增强；PICC管头端位于胸5椎体下缘水平。心脏彩超示：心脏结构、功能(gngnng)及血流动力学未见明显异常；第2页/共23页第二页，共24页。诊疗(zhnlio)经过 2015-09-27患儿诉左上肢肿痛，查体发现左上肢肿痛，上臂围较前增加，行左上肢静脉彩超提示(tsh)：左上肢PICC置管术后贵要静脉远心段血栓形成，左上肢皮下软组

3、织水肿。紧急请血管外科会诊后诊断考虑：左上肢静脉血栓形成。建议：1.患肢抬高、制动、禁忌按摩；2.患儿有“白血病”基础疾病，目前血小板明显减低，暂不考虑溶栓、抗凝治疗；3.若血栓进一步发展可能导致肺栓塞形成，可转上级医院行静脉滤器置入；4.告病危。以上意见遵嘱执行。 2015-09-28患儿左上臂肿痛较前好转，但局部皮肤出现水泡，今日请皮肤科会诊。余治疗方案暂无特殊调整，继观病情变化。 2015-9-30患儿左上臂仍肿痛，仍有发热，家长拒绝治疗，要求离院，给予办理出院。第3页/共23页第三页，共24页。问题一讨论：该患儿9月26日顺利进行PICC置管，PICC置管后应注意(zhy)什么？第4页

4、/共23页第四页，共24页。 1.PICC置管成功后，需配合医护人员去拍一张胸片，确认位置正确。 2.穿刺后当晚开始热敷30min，范围为贴膜上方1cm处开始到肩部，用半湿的热毛巾包裹整个手臂，或者用热水袋隔着湿的毛巾压着静脉走向热敷，以不烫伤为宜，热敷时适当按压穿刺点，减少机械性静脉炎发生。 3.置管后24h需要进行( jnxng)第一次PICC维护，治疗间歇期每周对PICC导管进行( jnxng)冲洗，更换贴膜，正压接头，严格无菌操作。 4.密切观察患者状况。 5.导管中取血。 6.PICC导管可以进行( jnxng)常规加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂等；尽量避免在置

5、管侧肢体测量血压。 7.冲管.第5页/共23页第五页，共24页。 1.为保持导管通畅，在治疗间歇期，每隔七天冲洗一次导管，在非间歇期，每次输液、给药以后都要冲洗导管。 2.输入全血、血浆、蛋白等黏性较大液体后，用等渗液体冲管，防止管腔堵塞，输入化疗药物前后均用生理盐水冲管。 3.冲关方式采用脉冲式，不可使用重力静滴方式。 4.冲洗导管时，一定要用10ML以上的注射器，用盐水冲管，成人用量20ML，儿童用量6ML。对特别限制生理盐水用量的病人应减半。 在冲洗导管时，一定要用10ML以上的注射器，严禁使用10ML以下的，这是为什么呢？ 按照物理学原理，受力面积和压强呈反比。当注射器小于10ML，使

6、用5ML的甚至2ML的，对于导管的压强会非常大，容易造成导管破裂。所以，一定要强调冲管用(gunyng)10ML以上的注射器，一般冲管都用20ML盐水，就选用20ML的注射器。第6页/共23页第六页，共24页。问题二讨论：PICC置管后我们如何对患儿及家长进行(jnxng)健康宣教？第7页/共23页第七页，共24页。1、活动：置管后可以用置管侧的上肢进行一般性日常工作、家务(jiw)活动，如写字、使用鼠标、吃饭、穿衣、漱口、洗脸、洗碗、扫地等。置管侧手臂可以做弯曲活动，但是动作不要过猛；不可以做引体向上、托举哑铃等持重体育锻炼。置管侧手臂不可以提大于3Kg的重物，不可以抓捏置管侧手臂。置管侧手

7、臂屈肘活动时观察导管与圆盘连接处有无打折或折痕、有无渗血渗液现象。适当活动，注意保暖，避免因感冒引起咳嗽，胸腔压力增高导致导管回血。外出放疗定位、做放疗、CT检查要求置管侧手臂举过头时，观察导管有无回血，若有回血告诉护士，必要时给予处理。在输液过程中如需进食或如厕，务必先将液体带挂高，保证液体带高于心脏80cm100cm以上并确保液体滴入通畅，避免导管回血引起导管堵塞；如输液时发现液体滴速减慢，请立即告知护士做及时处理。第8页/共23页第八页，共24页。 2、饮食：进食均衡( jnhng)饮食，多食蔬菜、水果、粗纤维食物，保持大便通畅，避免便秘增加腹压导致导管回血。每日饮水量在2500ml以上

8、（如：500ml矿泉水瓶5瓶），保证尿量在2000-3000ml以上。 3、睡眠：保证充足的、优质的夜间睡眠质量。睡眠时注意更换体位，避免长时间压迫置管侧肢体导致导管堵塞。 4、衣着：穿衣时先穿置管侧手臂，后穿对侧；脱衣时先脱对侧，后脱置管侧。衣袖不宜过紧，可以用丝巾或弹力网状套保护导管，避免穿脱衣服时引起导管脱出。 6、沐浴：可以进行淋浴，但禁止盆浴、游泳等会将导管处敷料浸湿的活动。沐浴前保护导管的方法：用保鲜膜紧贴皮肤缠绕，宽度比置管处敷料多35cm，注意不可缠得过紧过松，保鲜膜外最好缠一条干毛巾，手臂放在墙上呈90度角，必要时可由家属协助洗澡。沐浴后请检查贴膜是否浸湿，如有浸湿请立即到医

9、院更换敷料。第9页/共23页第九页，共24页。 7、特殊注意事项：禁止置管侧手臂测量血压。 禁止经PICC导管注入CT等检查用的造影剂。 禁止输液过程中自行调节输液滴速，禁止自行关闭输液开关。 8、维护：治疗间歇期患者可在家生活，只需每7天让护士(h shi)做一次冲封管、换药等导管维护就可以了。第10页/共23页第十页，共24页。问题三讨论：PICC置管后常见(chnjin)并发症有哪些？第11页/共23页第十一页，共24页。 1.导管堵塞。 2.静脉炎。 机械性静脉炎 血栓性静脉炎 细菌性静脉炎 3.穿刺点感染(gnrn)。 4.穿刺点渗血、水肿。 5.导管漂移或脱出。 6.贴膜过敏。第1

10、2页/共23页第十二页，共24页。病例中2015-09-27患儿诉左上肢肿痛，查体发现左上肢肿痛，上臂围较前增加，行左上肢静脉彩超提示：左上肢PICC置管术后贵要静脉远心段血栓形成(xngchng)，左上肢皮下软组织水肿。第13页/共23页第十三页，共24页。第14页/共23页第十四页，共24页。第15页/共23页第十五页，共24页。患儿出现(chxin)了那种并发症？第16页/共23页第十六页，共24页。问题四讨论：对于该并发症我们应该如何护理？以后(yhu)的护理工作中怎样预防该并发症的发生？第17页/共23页第十七页，共24页。 1.心理护理 2. 防止血栓脱落 保暖：室温保持在25左右

11、，营造一个安静舒适的环境。 充分制动：治疗期间卧床休息1014天，抬高患肢30，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀。告知患者患肢避免(bmin)挤压、按摩，避免(bmin)颈部运动，以防栓子脱落形成肺栓塞。 局部处理：肿胀局部采用喜疗妥外敷，红外线照射，或5 0%硫酸镁湿敷，以促进局部血液循环，严禁冷热敷。第18页/共23页第十八页，共24页。3病情(bngqng)观察观察患肢情况：注意观察患肢皮温、颜色、疼痛、上肢臂围情况，认真记录疼痛部位、程度，上肢臂围变化。疼痛与静脉回流受阻、血栓性静脉炎有关，每日测上臂臂围，观察上肢、腋部、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹或刺麻感。经治疗后有栓子脱落的危险，栓子经体

12、循环易引起组织器官栓塞，尤其是肺栓塞，严密观察患者有否呼吸困难、心悸、气促、胸痛、咳嗽、咯血、休克等症状，听诊肺部有无罗音，一旦出现应立即组织抢救，本组病例病人未发生肺栓塞。抗凝治疗用药期间严密观察有无出血倾向。如皮肤有无瘀斑，口腔黏膜、牙龈、鼻有无出血和尿血现象。特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔及对光反射变化等颅内出血迹象。用药期间定时监测凝血功能、肝功能、肾功能指标。第19页/共23页第十九页，共24页。预防措施 （1）首先，在操作前应做好患者的心理工作，解除患者的心理负担，使患者放松心情，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难，为防止一状况的发生，必要时可给予局麻下操

13、作，减轻穿刺时给患者带来的痛苦和恐惧，增加置管的成功率。 （2）护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程，操作时应使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。 （3）在穿刺及送导管时，要使患者上肢尽量外展和身体呈90，导管头到达患者肩部时，嘱患者将头转向穿刺侧90，并将下颌贴近(tijn)肩部，以避免误入颈静脉。而其要求护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤，防止血栓形成。第20页/共23页第二十页，共24页。 （4）PICC置管后应指导患者： a注意冬季保暖，插管侧肢体不要过度活动致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，但可以加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，可减少血栓形成的几率。 b加强对插管患者的巡视，提醒患者避免压迫插管侧肢体。 c嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉(gnju)时应及时报告，以便及时处理。第21页/共23页第二十一页，共24页。谢谢(xixie)聆听!第22页/共23页第二十二页，共24页。感谢您的观看(gunkn)！第23页/共23页