第七章中国城镇职工医疗保险制度

1、第 七 章中国城市医疗保障制度1第一节第一节 中国城镇医疗保障制度的建立和演变中国城镇医疗保障制度的建立和演变o中国城镇职工医疗保障开始建立于中华人民共和中国城镇职工医疗保障开始建立于中华人民共和国成立后的国成立后的19521952年。年。o国家公务员及相关人员享受由财政提供经费的国家公务员及相关人员享受由财政提供经费的公公费医疗（费医疗（public health servicepublic health service）。o企业职工享受由企业福利费开支的企业职工享受由企业福利费开支的劳保医疗劳保医疗(labor health service)(labor health service)。o

2、P132-134P132-1342o成效与问题成效与问题 P135P135o公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。面发挥了积极的作用。o随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，主要弊端主要弊端有以下四个方面：o一是一是“多多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。 o二是二是“快快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。 3o据统计，我国的公

3、费医疗费用支出1953-1995年由1.05亿元增长到112.6亿元，增长106倍，而同期财政收入仅增长27倍；劳保医疗费用支出1978-1996年由28亿元增长到615亿元，增长21倍，而同期职工工资收入仅增长8.6倍。4o三是三是“低低”，即医疗保障以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。o四是四是“窄窄”，即医疗保障的覆盖面窄，改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本没有纳入社会医疗保障范围。 5第二节中国城镇医疗保险制度改革探索第二节中国城镇医疗保险制度改革探索o一、对公费、劳保医疗制度进行改革和完善阶段一、对公

4、费、劳保医疗制度进行改革和完善阶段o1985年以前 P138o1985-1992年 P138139o（1） （2） （3）o1992-1998年 P140o1994年 “两江”试点， 1996年扩大试点o成效与问题6o二、二、“统帐结合统帐结合”医疗保险模式的探索医疗保险模式的探索o“三段通道三段通道”模式模式 P141-144o基金的筹集与支付o主要优点：互助共济性强。公平性好。职工的医疗保障水平得到了提高。o成效：（1）（2）（3）o问题：统筹基金超支。o表表 7 71 17o“板块结合板块结合”模式模式 P144-145o基金的筹集与支付o海南、深圳的具体做法o优点：约束力强。管理难度相

5、对小。o主要缺点：个人负担。o表表 7 72 28o“三金管理三金管理”模式模式 P146o社会统筹金o企业调剂金o个人账户金oP147 P147 图图7 72 29中国医疗保险制度改革的进程中国医疗保险制度改革的进程 1949 1959 1969 1979 1989 1999 公费、劳保医公费、劳保医疗制度建立疗制度建立提高社会化管理，费用控制，探索提高社会化管理，费用控制，探索建立新型城镇职工医疗保险制度建立新型城镇职工医疗保险制度年年 度度控制费用为中心，对公费、劳保医疗控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革和完善制度进行改革和完善8585年前主要针对需方、实行费年前主要针对需方、

6、实行费用分担用分担1985-19921985-1992年对年对医院进行控制医院进行控制9494年年两江两江试点试点9696年扩年扩大试点大试点9898年基本医年基本医疗保险制度疗保险制度三改三改并举并举特殊人群特殊人群医保医保多层次多层次医疗保医疗保障体系障体系新型农村合新型农村合作医疗作医疗10第三节第三节 中国城镇职工基本医疗保险制度的建立中国城镇职工基本医疗保险制度的建立o中国职工医疗保险制度改革的任务和基本原则中国职工医疗保险制度改革的任务和基本原则o将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理，在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。改革所要解决的主要问题，一是切实解决职工基本医疗保险；

7、二是有效控制医疗费用的过快增长。11o改革的基本原则基本原则，是“基本水平、广泛覆盖、双基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合方负担、统帐结合”。o“基本水平基本水平”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；o“广泛覆盖广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗医疗保险。12o“双方负担双方负担”，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；o“统帐结合统帐结合”是指基本医疗保险实行

8、社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费用，个人帐户主要支付小额医疗费用。13城镇职工基本医疗保险制度框架城镇职工基本医疗保险制度框架o建立合理分担的共同缴费机制；o建立统筹基金和个人账户制度；o建立统账分开，范围明确的支付机制；o建立有效制约的医疗服务管理机制；o建立统一的社会化管理服务体制；o建立完善有效的监管机制。14o基本医疗保险费由用人单位和个人用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人

9、自我保障意识。 15o基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，本金和利息归个人所有。 16o统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付住院（大额）医疗费用，个人帐户主要支付门诊（小额）医疗费用。统筹基金要有严格的起付标准和最高支付限额。 17o基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构

10、和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。 18o基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级市为统筹层次，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。 19o基本医疗保险基金实行财政专户管理；社会保险经办机构要建立健全规章制度；统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织，加强社会监督。 20城镇职工基本医疗保险制度的主要内容城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 P151P151o职工基本医疗保险费率水平职工基本医疗保险费率水平o国务院44号文件：6%+2%=

11、8%单基数筹资21o起付标准起付标准n职工年平均工资的职工年平均工资的1010左右左右o最高支付限额最高支付限额n职工年工资的职工年工资的4 4倍左右倍左右o统筹基金支付段统筹基金支付段n起付线以上、封顶线以下起付线以上、封顶线以下n个人也要自付一定比例个人也要自付一定比例o具体标准由各地制定具体标准由各地制定统筹基金支付部分自付部分自付部分起付线起付线封顶线封顶线政策规定的政策规定的社会统筹基金支付范围社会统筹基金支付范围22基本医疗保险的基本医疗保险的统筹层次统筹层次o原则上原则上“亦市亦县亦市亦县”o实行属地管理实行属地管理o管理和服务社会化管理和服务社会化23基本医疗的内涵基本医疗的内

12、涵 P153P153o基本医疗基本医疗是指适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用适宜技术所能提供的、社会医疗保险基金有能力支付的医疗服务。24基本医疗保险的运行管理基本医疗保险的运行管理o管理模式n劳动保障部门管理o管理手段n法律与行政25行政方式与法律方式的比较行政方式与法律方式的比较行政手段行政手段法律手段法律手段强制性低高权威性低高意志体现领导者，由领导者威信和职权来影响国家意志，国家强制力保证实施稳定性灵活，一般针对具体情况制定，适用处理个别情况稳定，具有普遍约束力，适用于经常重复出现的情况26医疗保险业务管理内容医疗保险业务管理内容o基本医疗保险基金运行管理基本医疗保险

13、基金运行管理o定点医疗机构与定点药店管理定点医疗机构与定点药店管理o基本医疗保险费用审核与支付基本医疗保险费用审核与支付o参保单位与参保人管理参保单位与参保人管理27医疗保险基金平衡医疗保险基金平衡筹资支付收入账户支出账户收支平衡财政专户28基本医疗保险基金监督管理基本医疗保险基金监督管理29o为职工选择合理的医疗服务项目为职工选择合理的医疗服务项目n医疗服务项目繁多，价格差异大n基本医疗保险只能提供基本水平保障o采取经济学与医学相结合方法采取经济学与医学相结合方法n基本医疗保险药品目录n基本医疗保险诊疗项目范围n基本医疗保险服务设施范围与标准基本医疗保险的保障范围基本医疗保险的保障范围30o

14、诊断和治疗项目包括：诊断和治疗项目包括：n医疗技术劳务医疗技术劳务n医疗仪器、设备医疗仪器、设备n医用材料医用材料o纳入基本医疗保险范围的条件纳入基本医疗保险范围的条件n诊疗必须、安全有效、费用适宜诊疗必须、安全有效、费用适宜n有收费标准有收费标准n合同范围内合同范围内基本医疗保险诊疗项目管理基本医疗保险诊疗项目管理 P188P18831o国家采取国家采取排除法排除法确定确定o不予支付范围：非临床诊疗必需、效果不确定、不予支付范围：非临床诊疗必需、效果不确定、特需医疗等项目特需医疗等项目o部分支付范围：临床诊疗必需、效果确定但容易部分支付范围：临床诊疗必需、效果确定但容易滥用的项目滥用的项目o

15、各地按准入或排除法制定具体目录各地按准入或排除法制定具体目录基本医疗保险诊疗项目管理基本医疗保险诊疗项目管理32基本基本医疗保险医疗服务设施管理医疗保险医疗服务设施管理 P192P1921 1、基本医疗保险医疗服务设施管理的意义、基本医疗保险医疗服务设施管理的意义2 2、基本医疗保险医疗服务设施的定义、基本医疗保险医疗服务设施的定义3 3、确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的、确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的基本原则基本原则4 4、基本医疗保险医疗服务设施范围和标准、基本医疗保险医疗服务设施范围和标准5 5、参保人就诊时自主选择医疗服务设施的权利、参保人就诊时自主选择医疗服

16、务设施的权利6 6、各级劳动保障部门的管理职责、各级劳动保障部门的管理职责33基本医疗保险用药范围的基本医疗保险用药范围的管理管理 P183P1831 1、基本医疗保险用药范围管理的形式、基本医疗保险用药范围管理的形式2 2、基本医疗保险药品目录的制定、基本医疗保险药品目录的制定3 3、基本医疗保险基金对药品费用的给付、基本医疗保险基金对药品费用的给付4 4、医疗保险药品目录医疗保险药品目录的调整的调整34o方式：制定基本医疗保险药品目录方式：制定基本医疗保险药品目录o制定目录的原则与考虑因素制定目录的原则与考虑因素n满足临床治疗基本需要，兼顾地区经济差异和满足临床治疗基本需要，兼顾地区经济差

17、异和用药习惯，坚持中西医并重用药习惯，坚持中西医并重n保证用药安全有效，鼓励支持医药科技进步，保证用药安全有效，鼓励支持医药科技进步，保证新旧管理办法平稳过渡保证新旧管理办法平稳过渡n要有科学性、权威性、公正性要有科学性、权威性、公正性基本医疗保险用药范围管理基本医疗保险用药范围管理35o纳入条件：必须是临床必需、安全有效、价格合纳入条件：必须是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场保证供应的药品，而且必须理、使用方便、市场保证供应的药品，而且必须满足以下条件之一满足以下条件之一n中华人民共和国药典收载中华人民共和国药典收载n获得国家药品监督部门标准获得国家药品监督部门标准n国家药品监督

18、部门批准进口国家药品监督部门批准进口药典部颁进口基本保险目录基本医疗保险用药范围管理基本医疗保险用药范围管理36o不能纳入基本医疗保险的药品不能纳入基本医疗保险的药品n主要起营养滋补作用的药品主要起营养滋补作用的药品n部分可入药的动物及其脏器，干水果类部分可入药的动物及其脏器，干水果类n用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂n各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂n血液制品、蛋白类制品其他血液制品、蛋白类制品其他基本医疗保险用药范围管理基本医疗保险用药范围管理37基本医疗保险用药范围管理基本医疗保险用药范围管理o目录构成分三部分目录构成分

19、三部分o西药西药o中成药中成药o中药饮片中药饮片o西药和中成药：按西药和中成药：按准入法准入法制定，列通用名，标注剂制定，列通用名，标注剂型，分甲、乙两类型，分甲、乙两类o中药饮片部分中药饮片部分按排除法按排除法制定制定383920002000年、年、20042004年、年、20092009年版国家基本医保药品目录年版国家基本医保药品目录20002000年年20042004年年20092009年年中成药中成药甲类甲类575575135135823823154154987987833833乙类乙类688688西药西药甲类甲类91391331531510271027(1031(1031* *) )

20、34934911401140（* *11601160* *4 4）乙类乙类712712791791民族民族药品药品47474545不予支付费用不予支付费用中药中药饮片饮片单方单方1011011291299999127+1127+1999928+128+1复方复方282828+128+1 * *包含工伤保险用药包含工伤保险用药 * *生育保险生育保险40o参保人在定点医疗机构就医、购药，也可持定点参保人在定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构处方到定点零售药店购药医疗机构处方到定点零售药店购药o根本是引入竞争机制：根本是引入竞争机制：o医院与医院之间医院与医院之间o医院与药店之间医院与药店之

21、间o医生与医生之间医生与医生之间提高医疗服务质量提高医疗服务质量竞争降低服务成本降低服务成本定点医疗机构与药店管理定点医疗机构与药店管理 P179P17941o医疗机构自愿申请，公平竞争医疗机构自愿申请，公平竞争o所申请的医疗机构要进行资格审查所申请的医疗机构要进行资格审查o取得定点资格的名单要向社会公布取得定点资格的名单要向社会公布o参保人自己可选择定点的就医单位参保人自己可选择定点的就医单位o社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议或合同或合同定点医疗机构管理定点医疗机构管理42o参保人选择权力：参保人选择权力：n可选可选3 35 5家综合性定点

22、医疗机构家综合性定点医疗机构o其中包括其中包括1 12 2家基层医疗机构家基层医疗机构o可根据需要更换定点医疗机构可根据需要更换定点医疗机构n可到所有定点专科与中医医疗机构就医可到所有定点专科与中医医疗机构就医o在所在统筹地区范围内在所在统筹地区范围内n可自主决定是否持处方外购可自主决定是否持处方外购定点医疗机构定点医疗机构管理管理43o零售药店自愿申请零售药店自愿申请o劳动保障部门进行资格审查劳动保障部门进行资格审查o社会保险经办机构与之签订协议社会保险经办机构与之签订协议o定点服务限定在处方外配定点服务限定在处方外配n参保人自愿决定参保人自愿决定n医生处方要加盖定点医疗机构专用章医生处方要

23、加盖定点医疗机构专用章n医师审核签字并备查医师审核签字并备查定点零售药店管理定点零售药店管理44社会保险机构要与定点医疗机构或定点药社会保险机构要与定点医疗机构或定点药店签订服务合同店签订服务合同-明确权利和义务明确权利和义务平等协议平等协议服服务务人人群群服服务务范范围围服服务务内内容容服服务务质质量量结结算算办办法法费费用用审审核核与与控控制制定点实行协议（合同）管理定点实行协议（合同）管理45w按收支平衡原则，确定基金支出总量按收支平衡原则，确定基金支出总量w预定各定点医疗机构定额外控制指标预定各定点医疗机构定额外控制指标w选择付费方式，并根据合理弥补医疗服务成本确定选择付费方式，并根据

24、合理弥补医疗服务成本确定相应标准相应标准w制定考核措施，规范医疗服务行为制定考核措施，规范医疗服务行为w简化手续，方便结算简化手续，方便结算医疗费用结算管理医疗费用结算管理46对参保单位与参保人员的管理对参保单位与参保人员的管理对参保单位登记管理对参保单位登记管理 业务管理业务管理政策宣传与业务培训政策宣传与业务培训对参保人员的就医管理对参保人员的就医管理47o从医保角度谈从医保角度谈“哈医大一院医生无辜被杀哈医大一院医生无辜被杀”事事件。件。48第四节第四节 多层次医疗保障体系多层次医疗保障体系49社会基本医疗保险社会基本医疗保险补充医疗保险补充医疗保险社会医疗救助社会医疗救助50补充医疗保

25、险形式补充医疗保险形式o国家公务员医疗补助 ocivil servant supplementary medical insuranceo企业（行业）补充医疗保险oenterprise or trade supplementary medical insuranceo商业医疗保险51国家公务员医疗补助国家公务员医疗补助o目的与思路目的与思路 P154P154155155o国发国发199819984444号号o国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。o关于实行国家公务员医疗补助的意见关于实行国家公务员医疗补助的意见 o(二年四月二十九日)52企业补充医疗保险企业

26、补充医疗保险 国 务 院 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险国 务 院 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险制度的决定制度的决定 国发国发199819984444号号 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额以内工资总额以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。53按照经办机构可以划分为几种形式按照经办机构可以划分为几种形式o社会保险机构经办的强制型附加医疗保险社会保险机构经办的强制型附加医疗保险o由社会保险机构在

27、基本医疗保险方案的基础上以社会保险形式强制性筹集大病医疗保险基金，具体承办机构由社保机构自身也可以由社会保险机构统一投保的商业保险机构来充当。54o社会保险机构经办的强制型附加医疗保险社会保险机构经办的强制型附加医疗保险城市城市基本医疗保险封顶补充保险筹资补充保险保险限额启动时间北京北京5.0万元单位1%工资额个人3元/月门急诊2万元住院10万元2001.4.1上海上海5.6万元单位2%工资额封顶线以上费用80%2000.12.1南京南京4万元每人每年60元15万元2001.355o商业保险公司承办商业保险公司承办城市城市基本医疗保险封顶补充保险筹资补充保险保险限额启动时间厦门厦门4万元每人每

28、年28.8元（个帐22.8，统筹6）15万元1997.7.1珠海珠海4.5万元每人每年30元（统筹基金支付）15.5万元1997.7.1天津天津4万元每人每年36元（个帐支付）15万元2001.5郑州郑州3.035万元每人每年50元18万元2001.156o社会医疗保险机构举办的自愿型补充医疗保险社会医疗保险机构举办的自愿型补充医疗保险o成都实施四个补充医疗保险方案，住院补充（3种） 门诊补充，由行政区域内所有用人单位的职工自愿参加。57o非营利性组织举办的志愿性职工互助保障非营利性组织举办的志愿性职工互助保障o上海、南京：达80%，每人每年每份交纳40元，每人最多交纳5份，首发重大疾病或意外

29、伤害，可按交纳份额一次性领取补助待遇，每份支付8000元。58 商业医疗保险商业医疗保险o商业医疗保险作为各国政府或社会公共医疗保险的补充或附加形式，是世界各国的通行做法。国家国家作用作用特点特点人口覆盖率人口覆盖率加拿大公共保险的补充只覆盖省公共保险不覆盖的医疗服务德国公共保险的替代保险放弃法定社会保险的人不能重新加入社会保险10英国公共保险的补充覆盖急救服务，NHS的补充或替代12美国非medicare medicaid 者的自愿保险保险费税前列支65岁以下8059社会社会医疗救助医疗救助o最低层次适用对象60中国的第一部社会保障状况和政策白皮书中国的第一部社会保障状况和政策白皮书 医疗保

30、险方面医疗保险方面o在建立基本医疗保险制度的同时，为满足不同参保人员的医疗需求，国家建立和完善多层次医疗保障国家建立和完善多层次医疗保障体系体系，减轻参保人员的个人负担。o各地区根据实际情况，普遍建立了大额医疗费用补大额医疗费用补助制度助制度，其资金来源主要由个人或企业缴费，以解决超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。61o国家鼓励企业为职工建立补充医疗保险建立补充医疗保险，主要用于解决企业职工基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担。企业补充医疗保险费在工资总额以内的部分，从成本中列支。o针对国家公务员及原享受公费医疗的事业单位人员，建立公务员医疗补助制度公务员医疗补助制度。o国家逐步建立主要由政府投入支持的社会医疗救助社会医疗救助制度制度，为特殊困难群体提供基本医疗保障。o中华人民共和国中华人民共和国 国务院新闻办公室国务院新闻办公室二二OOOO四年九月四年九月 北京北京62第五节第五节 医疗保险制度改革配套政策医疗保险制度改革配套政策一、医疗机构改革一、医疗机构改革主要政策：主要政策：1.分类管理分类管理2.内部改革内部改革3.健全医疗服务体系健全医疗服务体系4.药品收支两条线药品收支两条线二、药品价格管理体制二、药品价格管理体制三、药品生产流通体制改革三、药品生产流通体制改革63