直立性T波改变与血管迷走性晕厥相关研究

1、直立性 T 波改变与血管迷走性晕厥相关研究【摘要】目的探讨无晕厥病史患者出现的直立性 T 波 改变的发生机理及其与血管迷走性晕厥的相关性；方法利用 活动平板运动试验初筛出直立性 T 波改变预检患者，经基础 倾斜试验进一步确证，再行硝酸甘油倾斜试验。第 2 天，阳 性患者经随机分组，双盲对照服用安慰剂 (=22) 或 30 mg 普 荼各尔 (=21)60 min 后重复基础倾斜试验、硝酸甘油倾斜试 验。结果 100 例直立性 T 波改变患者在基础倾斜试验中无 1 例阳性反应，在随后的 NTTT中有43例出现阳性结果。第 2 天，安慰剂组直立性 T波改变及NTTT阳性有比率明显高于 普荼各尔组(

2、依次为86. 4%： 23. 8%, P【关键词】直立性 T波改变；倾斜试验；血管迷走性晕 厥我们在利用直立倾斜试验( Tilt Table Testing,TTT ) 诊断血管迷走性晕厥( Vasovagal Syncope,VVS )时，观察 到部分患者由平卧位变换到倾斜位后，心电图中的 T 波相应 地发生了异常改变，其中有 64. 52%(40/62 )的患者在随后 的基础或药物激发 TTT中发生晕厥或出现阳性结果1。上 述现象是发生在有晕厥史的患者，而我们在进行活动平板运 动试验时，注意到不少无晕厥史的患者也出现了直立性T波改变，并且在随后的运动试验结果中呈现阴性，为进一步探 讨这类患

3、者直立性 T 波改变的发生机理和临床意义及其与晕 厥发生有无联系，在有关临床医生的协助下，经患者同意， 我们对上述运动试验前出现直立性T 波改变的患者施行了TTT,现报告如下：？1 资料与方法 ?1.1病例选择要求常规 12导联心电图正常(平卧位)； 运动试验前立位心电图T波异常，在活动平板上平卧 5 min后T波恢复正常，且运动试验结果阴性；既往无晕厥史。 我们将同时满足上述 3个条件的患者作为预检患者，共计 100例，其中男性23例，女性77例，年龄1756岁，平均年 龄 39 岁，无其它器质性病史，试验前 2 d 未用或停用有关 心血管药物。 ？1. 2 方法第一步 基础倾斜试验 ( B

4、aseline Tilt Table Testing ， BTTT)预检患者晨起空腹，仰卧于倾斜床上，描记常规12导联心电图，连续监测心率、血压，在安静状态下平卧 10 min 或以上，将床倾斜至 60° 80°，连续监测病人心率、血压 及心电图，注意T波的形态、振幅、方向及其相关导联，每5 min 记录 1 次，若患者出现晕厥或晕厥先兆时应随时记录， 并立即将床放平。否则完成 45 min 全程第二步 舌下含化硝酸甘油倾斜试验 （SublingualNitrate-stimulated Tilt Table Testing, NTTT）。在 BTTT过程中进一步确证有直立

5、性T波改变的、且结果为阴性的患者接受该药物激发试验。嘱受检者再次平卧、安静 10 min ， 同时监测心率、血压并记录，并注意观察由倾斜位到平卧位 后 T 波是否恢复正常，给予患者0 3 mg 硝酸甘油，舌下含化完毕后再倾斜60°80 °,持续监测病人心率、 血压及心 电图，注意 T 波与平卧位有何不同，每 5 min 记录 1 次，若 出现晕厥及晕厥先兆随时记录， 并立即将床放平； 否则， ?20 min 后结束试验。 ?第三步NTTT中出现阳性反应的患者于第2天，阳性患者经随机分组，双盲对照服用安慰剂或30 mg心得安60 min后重复BTTT NTTT以观察是否出现直

6、立性 T波改变以及晕 厥或晕厥先兆阳性结果。 ?直立性T波改变判定标准：患者平卧位心电图正常，倾 斜位至少2个或2个以上导联的T波由直立变为低幅（V 1 mm 或与参考基线重叠）、双向或倒置，以 5 min内的最终T波 形态作为统计数据。 ?TTT阳性判定标准：患者出现血压下降和（或）心率减 慢伴晕厥或晕厥先兆者为阳性结果。血压下降标准为收缩压 下降至80 mmHg以下和（或）舒张压下降至 50 mmHg以下； 心率减慢至 50 次 /min 以下，包括窦性心动过缓、窦性停搏 或 3 s 以上的心脏停搏。 ?1. 3统计学处理采用x ?2检验或4格表资料的Fisher 确切概率法。 ?2 结果

7、 ?第一步的BTTT中检出100例直立性T波改变，与活动 平板运动试验初筛结果相一致 ，且无 1 例出现晕厥或晕厥 先兆。总结这些直立性 T波改变，有以下特点：青年人多 见，40岁以下者68例，尤以女性居多（77%;部分患者 在T波异常时伴有胸闷；发生导联多在II、川、avF、其次是 （V3、 V4）V5-V6 ，很少发生在 I 、 avL; 部分患者伴有 异常形态的ST段压低；多伴有直立性心动过速，86/100的患者立位较平卧位心率增加幅度25次/min，立位时心率100次/min者39例，其中心率绝对值 120次/min占 18例；心率增快的同时几乎均伴随着收缩压的升高及舒张 压的降低；患

8、者在平卧位5 min内多数在1 min内恢复正常，伴随的血压及心率改变也同时恢复正常；第二步的 NTTT过程中并不出现直立性T波改变，但有43例患者发生晕厥及晕厥先兆，即 TTT阳性率为43%具体情况见表1； 22 例患者服用安慰剂后重复BTTT，3 例直立性 T 波改变现象消失，在随后的 NTTT中16例出现晕厥及晕厥先兆阳性结 果。 21 例患者口服心得安 30 mg 后重复 BTTT， 16 例患者直 立性T波改变现象消失，15例患者在随后的NTTT中不出现 晕厥及晕厥先兆阳性结果见（表2、3）。?3 讨论 ?正常人的 T 波是左、右心室在除极之后主要是左心室复 极过程中所出现的综合向量

9、在各个导联轴上的投影。由于影 响心室复极的因素很多，其中主要有压力、血供、温度等。 尽管心室除极开始于心内膜， 但复极却始于心外膜。 T 波是 心内、外膜下心肌复极向量综合的结果，只不过心外膜下心 肌复极占优势，所以正常情况下，人体平卧位心电图在以 R 波为主的导联中T波始终是直立的。当人体由平卧位变换到 直立位时，正常形态的 T 波还会因立位时交感神经占优势、 复极加快加速以及心脏趋于垂位、T环方位向左前向下移动等因素使 T 波振幅增加；然而对自主神经调节功能受损者来 说，血管舒缩功能有较大程度地减弱，立位时回心血量会明 显减少，心室近乎“空排”状态，致交感神经功能亢进，血 中儿茶酚胺浓度过

10、高，一方面；直接影响心肌细胞膜上钾离 子的内流速度而致心肌复极向量发生改变2,3 ，另一方面，这种神经 - 体液环境的变化也会引起心外膜下心肌复极延迟而导致心内膜下心肌优先复极，从而出现不同程度的T 波形态和 / 或方向的改变。 ?在无药物诱发的 BTTT中，100例无晕厥史的直立性 T波 改变患者没有 1 例出现晕厥或晕厥先兆，但在随后的 NTTT 过程中相继出现 43例阳性反应，且 T波改变愈明显，阳性 率愈高，由此我们推测这些直立性 T 波改变患者可能存在潜 在的VVS发生机制。但不能认为直立性T波改变导致晕厥。因为该类患者的活动平板运动试验结果呈现阴性、直立性 T 波改变在晕厥或晕厥先

11、兆时消失，而且在患者口服普荼各尔 30 mg后的BTTT及NTTT中直立性T波改变与晕厥或晕厥先 兆的发生率明显降低。所以我们认为：弓I起直立性T波改变的因素可能同时参与了 VVS的形成，也就是说直立性 T波改 变与VVS有一定的相关性。实际上，VVS就是：先表现为交感神经张力增高、血中儿茶酚胺浓度明显上升的“兴奋”效 应，后表现为迷走神经占优势、 血中乙酰胆碱大量释放的 “抑 制”效应；而直立性 T 波改变正是发生在上述的“兴奋”效 应阶段中， 当“抑制”效应发生时， 血中乙酰胆碱浓度正高， 后者会使心室肌细胞复极时钾离子外流速度增快，低幅、双 向或倒置的T波很快恢复直立，尽管人体仍在直立时

12、。因此 直立性T波改变是VVS的前奏，是VVS形成过程中出现的一 种伴随现象，与 VVS有一定的相关性。？T 波改变在心电图中很常见，只是引起T 波改变的原因多种多样，许多 T 波改变原因不明，为临床诊断 和治疗带来不便。在临床心电图工作中，如果留心的话，我 们会在动态心电图、运动心电图、各种心电监护、TTT 的基础阶段不乏见到直立性 T 波改变病例，国内许多文献一致报 道直立性 T 波改变系功能性改变 4， 5，没有人强调其临 床治疗必要性，更没提及它与 VVS有一定的相关性，我们认 为它与一般的生理性 T 波改变不同，它是发生机理与临床意 义都很明确的T波改变，它有43%的可能性发展成 V

13、VS应 该引起临床一定程度的重视，治病宜早不宜迟，并非因功能 性改变而不加以治疗。分析表 2、3试验数据可知：B -受体 阻滞剂不仅能够使大多数直立性T 波改变恢复正常，而且还可以使大多数直立性 T波改变患者在NTTT中不再出现晕厥 或晕厥先兆，这一方面进一步说明直立性T波改变与VVS有相关性，另一方面还说明B -受体阻滞剂在一定程度上抑制 了交感神经兴奋性 6并改善了人体的神经 - 体液环境，从 而保证了心肌细胞的正常复极和心、内外膜下心肌的正常复 极顺序，因此，B -受体阻滞剂应作为首选药物来治疗患者 的直立性T波改变和伴随有直立性 T波改变患者的 VVS并 能收到肯定的治疗效果。 ?最后

14、，我们感到美中不足的是：文中只提及平卧位正 常、立位转为异常的直立性 T 波改变，没有议及平卧位异常、立位时恢复正常的直立性 T波改变，后者是否与 VVS有一定 的相关性？患者舌下含化硝酸甘油后的立位过程中，同样 也有交感神经的兴奋、儿茶酚胺浓度的增高，但并不伴随直 立性T波改变现象；为什么有的直立性T波改变患者伴随心率增快，而有的不伴随心率增快，但最后也出现晕厥或晕 厥先兆？对于那些在 NTTT中阴性的直立性 T波改变患者， 我们没有进行追踪随访、调查其转归，不知有多少病例会发 展成VVS?这些遗留问题将有待于我们进一步研究。？参考文献 ?1徐金义，等倾斜试验中的直立性T波改变.中国实用心电学杂志 .1997 ， 5(2)：67.？2Chung EK. Exercise Electrocardiography Practical Approach. Second Edition. Baltimore, Williams and Wilkins.1983,172.？3Forester J,Bo H, et al. Variability of R-R, P wave-to-R wave, and R wave-to-T wave intervals. Am J Physiol