关于高位髌骨的线测量及诊疗

1、关于高位歌骨的X线测量，最常用的是侧位片，这里要注意是屈曲30° ,很可能一般法：镰线，正 则为由于放射科的原因不标准也会有偏差。常用有三种方法：间窝顶部Ludloff三角底边向前做延长常薇骨下极与其相交，若高于此线5mm高位歌骨。0法：歌腱长度/薇骨最长对角线的长度，即LP/LT o正常值，在这个范围都 可以，> 为高位歌骨。法：歌骨关节面下缘与胫骨平台的垂直距离/歌骨关节面长度比：b/a。(注意是平为么最高种测为台关节面，不是镰间棘面)正常值为,>1位歌骨。方法中第一种最为直观及快速，不用怎量，当然可靠性也最小，而第三种方法可靠，也是最晚出现的测量方法。骸骨不稳定此词

2、条由提供专业内容并参与编辑，经专家审核。歌骨不稳定(unstable patella)是前膝疼的常见原因，是薇股关节常见的疾病,是薇骨软骨软化或薇股关节骨关节炎的重要病因生物力学及影像学技术的进步,以及临床检测手段的多样化，使人们逐渐认识到：薇股关节退行性改变多由于歌 股关节适合不良或薇骨力线不正造成的歌骨不稳所致，如薇骨偏移、薇骨倾斜、薇骨高位、薇骨半脱位等。目录1 23456789101症状体征1 .歌骨不稳定的症状(1)疼痛：为最常见的主要症状，通常其性质不恒定，但其位置均为膝前区， 以膝前内侧为多见。疼痛可因活动过多而加重，特别是上下楼、登高或长时间屈 伸活动时更为明显。(2)打软腿”

3、：打 软腿”(giving way)即在走路负重时，膝关节出现的瞬间软弱 无力、不稳定感，甚至有时患者可摔倒。此现象常是由于股四头肌无力，或由于 半脱位的歌骨滑出镰间沟所致。(3)假性嵌顿：假性嵌顿(pseudolocking)是指伸膝时出现的瞬间非自主性的限 制障碍。当负重的膝关节由屈至伸位，半脱位的歌骨滑入滑车沟时，常出现此现 象，临床上常需与半月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。2 .歌骨不稳定的体征(1)股四头肌萎缩：股四头肌萎缩是膝关节疾患的共同体征，在伸膝装置出现 功能障碍时表现更为明显，以股内侧肌为重。(2)肿胀：在歌骨不稳定的严重病例，股四头肌无力，导致滑膜炎

4、，出现关节 肿胀，浮歌试验阳性。歌骨斜视”：歌骨斜视"(squinting knee)存在膝外翻、薇骨高位、股骨前 倾角增大、胫骨外旋过大等膝部畸形和力线不正时，为了维持正常的步态而引起 的歌骨向内侧倾斜，是歌骨不稳定的常见因素。(4)轨迹试验：患者坐位于床边，双小腿下垂，膝关节屈曲90°,使膝关节慢慢伸直，观察歌骨运动轨迹是否呈一直线。若有向外滑动，则为阳性，是薇骨不 稳定的特异性体征。(5)压痛：多分布在薇骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者薇骨， 并做伸屈试验时，可诱发出歌下疼痛，临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位 并不一致。(6)压轧音：膝关节伸直位时，压迫

5、歌骨并使其上、下、左、右移动，可感到 或听到歌骨下面有压轧音(retropatellar crepitation),并伴有酸痛。膝关节主动伸 屈活动时亦可感到或听到压轧音。(7)恐惧征：患者膝关节处于轻度屈曲位，检查者向外推移其薇骨诱发半脱位 或脱位时，患者产生恐惧不安和疼痛，使膝关节屈曲而使疼痛加剧(图2)。恐惧征(apprehension sign)亦是歌骨不稳定的特异性体征。(8)薇骨外移度增加或关节松弛：正常人膝关节在伸直位时薇骨被动外移的范 围不超过它自身宽度的1/2,屈膝30°时薇骨外移的范围更小。如关节松弛，按歌 骨可向外侧移动的程度分为 3度：I度：薇骨中心在下肢轴线

6、的内侧或轴线上。n度：歌骨中心位于轴线外侧。出度：薇骨内缘越过下肢的轴线(图3)。(9)Q角异常：Q角是衡量歌骨力线的重要指标，股骨内旋和胫骨外旋可使 角增大，导致歌骨倾斜。2用药治疗3 .歌骨不稳定的非手术治疗(1)限制活动：限制患者日常生活中的某些活动，如登高、爬坡等，可减轻歌 股关节的负荷，减少薇股关节磨损，特别是当了解到某项活动与症状加重有明显 关系时，采用限制这项活动的方式，可以达到改善症状的目的。(2)股四头肌练习：亚急性或慢性病例常伴有明显的股四头肌萎缩、肌力减弱,特别是股内侧肌斜头肌力的减弱，可进一步加重膝关节的不稳定，使关节肿胀， 症状加重，因此应加强股四头肌练习，改善股四头

7、肌与胴绳肌的肌力比值。最初 可行等长性训练(isometric exercise),第1步先训练股四头肌收缩，即将患侧下 肢伸直，用力收缩股四头肌，使歌骨上提，持续 5s,然后将肌肉完全放松10s, 再收缩肌肉，每回练3050次；23周后，可行直腿抬高训练，即先行股四头 肌收缩，再将足跟才&高离床15cm左右，持续10s(数1, 2, 310),然后放下, 使肌肉放松，这样算1次，每天练习3回，每回练30次。当肌肉有一定恢复后， 给足部加一抵抗的负荷，做上述直腿抬高训练。重量可逐渐增加(13kg)以加强锻炼强度。(3)支具治疗：歌骨支具有限制及稳定歌骨的作用，它用于急性患者，或在参 加

8、某项运动或活动较多时使用。长期配戴可使患者感到局部不适，并易导致股四 头肌萎缩。（4）药物治疗：非苗体消炎药可减轻薇股关节的骨性关节炎症状。有实验研究 证明，关节液中有一定水平的水杨酸，可阻止关节软骨的纤维束改变，阻止软骨 软化的发生，并建议长期服用阿司匹林治疗薇股关节病。但也有学者认为该药除 减轻薇股关节骨关节炎症状外，其他治疗意义不大。4 .歌骨不稳定的手术治疗 如患者症状较重，经上述保守治疗效果不显，多项 检查证明其症状与歌股关节结构异常或薇骨力线不正有关，可考虑选用手术治疗。治疗薇骨不稳定的手术方法很多，应根据患者的不同年龄、不稳定程度、不同的 病理因素，选择不同的方法单独或联合应用。

9、手术的核心目的是改善薇骨力线， 恢复薇股关节正常的适合关系，重建伸膝装置。（1）单纯歌骨倾斜或伴有外移：骼胫束及后外侧支持韧带挛缩牵拉使薇骨产生 倾斜和外移。检查患者可发现其歌骨面向前外侧，或骑跨于外侧滑车。薇股关节 切位X线像可见外侧薇股角开口向内。由于倾斜薇骨的外侧关节面压应力增大， 加之膝关节运动时薇骨外侧关节面与外侧滑车的撞击，使外侧关节软骨受损。而 压力减小的内侧，因失用，直接影响软骨细胞的正常代谢，导致软骨细胞营养障 碍及发生细胞变性。释放的软骨溶解酶使软骨基质破坏，并诱发关节滑膜炎及关 节渗出，使关节产生疼痛。故对歌骨倾斜或外移应早期积极治疗，以减少薇骨软 骨变性的发生。手术治疗

10、的方法有：外侧松解术：歌骨力线不正与外侧软组织挛缩或紧张常为其因果关系，当 病变不严重不需要做较大手术时，单独歌股关节外侧软组织结构松解（包括外侧支持韧带和股外侧月K止点部松解）是最简单和最基本的手术（图15）。该术式是从歌骨外侧做微弧形纵切口，远端沿跋韧带外侧向下至胫骨关节， 近端至股骨外侧肌止点及股直肌腱连接处，充分松解，切开支持韧带及关节囊，但要保持关节滑膜的完整。术后 23天可行关节主动练习。23周后恢复正常 活动。在轻型病例，外侧松解术亦可在关节镜下操作，使术后创伤减小，以免术 后遗留较大切口瘢痕；术后加压包扎12周，防止或减少关节血肿。外侧松解、内侧紧缩术：如上所述，在外侧广泛松解

11、的同时，将内侧支持 韧带及关节囊充分切开，向下至薇韧带，向上至股内侧肌止点与股中间肌交界处， 将切开的关节囊及支持带两边重叠缩紧缝合 （图16）。此亦为矫正歌骨力线不正的 基本方法。股内侧肌前置术：将股内侧肌止点部稍做分离，将其止点切断并重建于歌 骨前外侧。但通常的做法是在外侧松解、内侧紧缩的同时.行股内侧肌斜头前置 术（图17） o（2）单纯薇骨半脱位：大多数患者有一过性歌骨半脱位史，膝关节不稳定比疼 痛更多见，薇骨被动外移度增大，薇骨轨迹试验及恐惧征”常呈阳性，X线像显示适合角增大。对不正常的歌骨轨迹或反复发生的歌骨半脱位，如不及时进行处理， 必定会导致薇股关节骨关节炎的发生。手术目的除增

12、强薇骨的稳定性外，更主要 是消除歌骨不稳定因素，如矫正膝外翻、使过大的Q角减小、抬高外侧滑车等。常用的手术方法有：Campbell法：在歌骨外侧松解的同时，自松解的内侧支持带及关节囊做一 宽1cm以上的纽带，翻向近侧，将内侧切开的关节囊紧缩缝合后，使纽带远端自 股四头肌肌腱止点上方的内侧穿至外侧，再将纽带远端自外侧反折缝回至内侧（图18）。目的是改变股四头肌拉力的方向，恢复正常的薇股适合性。上崎法：在歌骨外侧松解、内侧紧缩的同时，将半腱肌自止点切断，向近 侧游离，然后自薇骨内上方向外下方做隧道，将半腱肌腱断端自薇骨隧道由上向 下穿出，断端反折缝回。同样，目的是改变及加强股四头肌的内侧拉力，恢复

13、或 改善薇股关节适合性（图19）。Backer法：在歌骨外侧松解、内侧紧缩的基础上，将半腱肌距止点1015cm处的腱部切断，将歌骨自内下向外上做隧道，将半腱肌的远侧断端自薇骨远 侧穿过隧道，将腱拉紧，使腱断端反折缝回薇骨边缘，以矫正薇骨力线，减小 Q 角（图20） oRoux Goldthwait法：是通过歌骨远端力线的改变，减小 Q角，增加薇骨 稳定性，治疗薇骨半脱位及膝前痛。即将歌韧带外侧一半由止点切断，翻向内侧， 将止点重新缝于内侧缝匠肌的止点鹅足部（图21） oHauser法：是将歌韧带在胫骨结节的止点，连同其附着的骨皮质向内侧及 远端移行、固定，对骨髓已闭合患者的薇骨脱位、半脱位或不

14、稳定有满意的效果， 但其术后晚期薇股关节骨性关节炎的发生率较高，可能与歌韧带止点过多地向远 侧移位，薇股关节内压增高有关，故单纯 Hauser法目前较少应用（图22）。（3）歌股关节骨关节炎：成人的薇骨不稳定大多伴有薇骨软骨软化或薇股关节 骨性关节炎，其手术目的除矫正薇骨力线不正外，应同时治疗骨性关节炎，常用 的手术有：Maquet手术：即将薇韧带止点连同胫骨结节及部分胫3饮食保健宜吃芹菜、金针菜、韭菜、冬瓜、乌梅、柿饼、芝麻、莲子、海参4预防护理从生活中的细节开始预防工作5病理病因引起薇股关节不稳定、薇骨偏移或半脱位的病因，实际上包括了膝前区每一 结构的异常，概括分为四类：1 .股四头肌及其

15、扩张部的异常包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张和高位歌骨。2 .膝关节力线异常 包括Q角增大，以及膝内、外翻和膝反屈。3 .歌骨形状异常 如分裂薇骨（patella bipartite）（图1）、异形歌骨（出、IV型）4 .先天因素 主要指股骨镰的发育不良、继发变形或股骨外镰形状异常等。上述所有这些改变的共同特点是薇股关节失去正常的结构，导致作用于歌骨的拉应力异常，或出现歌骨运动轨迹异常，使薇骨处于不稳定状态。6疾病诊断一般不会与其他疾病混淆。7检查方法实验室检查：无相关实验室检查。其他辅助检查：歌股关节X线检查是诊断薇骨不稳定的常用手段，通常包括膝

16、关节正位、侧 位及薇股关节轴位像。后者在薇股关节疾病的诊断中更有意义。1 .正位 患者仰卧位，双足靠拢，足尖向上，使股四头肌完全放松，摄前后位 片，观察：（1）歌骨位置：正常薇骨中心点应位于下肢轴线上或稍内侧。（2）歌骨高度：正常薇骨下极刚好位于两侧股骨镰最低点连线之上。其下极在 该连线近侧，距离大于 20mm者为高位歌骨。（3）歌骨及镰的外形：发育不良或畸形。2 .侧位可以显示有无薇骨软骨下骨质硬化和骨关节病的征象，常用于判断有 无高位歌骨。薇骨高度的测量，不同学者采用的计测方法不尽相同。（l）Blumensaat法：患者膝关节屈曲30°时，镰间窝顶部在侧位像所显示的三 角形硬化线

17、投影称Ludloff三角，在其底边向前做延长线，正常薇骨下极应与该线 相交。若薇骨下极位于该线近侧超过5mm,即为高位歌骨（图4）。（2）Labelle和Laurin法：患者屈膝90°,摄侧位像，沿股骨皮质前缘向远端引 线，正常97%的歌骨上极通过此线，高于此线为高位歌骨，相反，低于此线为低 位歌骨（图5）。（3）Insall和Salvati法（比值法）：摄屈膝30°位侧位像,测量歌腱长度（Lt）,即 自歌骨下极至胫骨结节顶点上缘， 再测量歌骨最长对角线的长度（Lp）,两者之比（L t/Lp）,正常值为。大于为高位歌骨，小于为低位歌骨 （图6）。（4）Blackburne-

18、Peel法：摄膝屈30°侧位像，测歌骨关节面下缘至胫骨平台的 垂直距离（A）,再测薇骨关节面的长度（B）,正常A/B比值为，大于为高位歌骨（图7）。（5）小儿歌骨高位测定法（中点法）：在侧位X线片中找出股骨下端能线的中点（F）、胫骨上端髓线的中点（T）及薇骨长轴对角线的中点（P）。正常膝关节屈曲50。 150°时PT与FT的比值为，比值大于时为薇骨高位，小于时为低位（图8）。3 .轴位（歌股关节切位）轴位X线检查薇股关节稳定性的诊断中更具有重要意 义，不仅可用以了解薇股关系是否适合，也可用于判明歌骨外侧面骨小梁方向改 变，以及有无外侧过度压力综合征（excessive la

19、teral-pressure）。自1921年Settegast提出采用轴位检测薇股关节之后，相继出现了许多改良 的检查方法和技术。但由于不同学者采用了不同的屈膝角度，因而其测量值亦不 尽相同。作者采用的方法是，令患者仰卧，用特制的体位架保持和固定膝关节于 屈曲30。位，使股四头肌放松。将 X线球管置于薇股关节远侧，使发出的射线光 束平行于歌骨长轴；将胶片盒置于薇股关节近侧，使胶片和X光束及薇骨面呈90。角（图9）。检测项目及方法如下：（1）沟角：在薇股关节切位 X线片上，自股骨镰间沟的最低点分别向内、外镰 的最高点画两条直线，其夹角称沟角或称滑车面角（sulcus angle, SA）。沟角的

20、大 小代表股骨镰间沟的深浅以及滑车的发育情况（图10A）。（2）适合角：沟角的角分线和沟角顶与歌骨下极连线形成的夹角称适合角（congruence angle, CA）。该角位于角分线内侧为负角，位于外侧为正角。该角代表 薇骨与股骨的相对位置关系，通常歌骨下极位于角分线内侧，即适合角正常为负 角（图10B） o（3）外侧薇股角：股骨内、外镰最高点连线与歌骨外侧关节面切线的夹角为外 侧薇股角，正常该角开口向外，若开口向内或两线平行，则表示歌骨有外侧倾斜（图 11）。（4）歌骨倾斜角：为股骨内、外镰最高点连线与歌骨切位的最大横径延长线形成的夹角。此角增大，表示歌骨的倾斜度增大（图12）。（5）薇骨

21、外移度：经股骨内镰最高点做股骨内、外镰最高点连线的垂直线。该 垂线与歌骨内缘的距离为歌骨外移度。薇骨内缘靠近垂线，位于垂线上或越过垂 线为正常，远离垂线表示薇骨有外移 （图13）。（6）深度指数（depth index）:歌骨横径长度与歌骨下极至横径轴线的垂直距离 比为薇骨深度；股骨内、外镰最高点连线的长度与由滑车沟最低点至连线的垂直 距离比为滑车深度（图14）。根据Ficat的测量，薇骨的深度指数正常为， 滑车深 度指数为土根据作者对80例（男35例，女45例）正常薇股关节（所有被测试者无膝痛史， 无阳性体征，年龄为1840岁）测量的结果：沟角为138° i6°（xds）,适合角为-8 ±9°（x与；外侧歌股角为。士（x -S）;薇骨倾斜角为11° ±°（x与。92%的薇骨内缘位 于垂线内或垂线上，8%位于垂线外侧，但距离不超过 2mm。歌股关节X线测量的目的在于确定薇股关节中歌骨与股骨的相对位置关系， 根据不同改变对不同疾病作出判断，这些改变包括：薇骨的偏移（薇骨外移度）；歌骨倾斜（外侧薇股角，薇骨倾斜角），薇骨、股骨镰间沟的解剖改变及发育情