2021年痴呆病例分析

1、血管性痴呆欧阳光明 (2021.03. 07)、病史资料1、现病史患者，男性， 78 岁，因“记忆力下降二年余，生活不能自理伴尿失 禁二 周”于入院。患者二年前逐渐出现反应迟钝，少言寡语，不能识别家人，健忘 等症 状。此后病情缓慢进展，记忆力逐步下降，行动迟缓，行走需 人搀扶。 两周前，患者症状加重表现为计算能力逬一步下降，近事 记忆和远期记 忆完全丧失，不能执行日常生活功能，以致生活不能 自理，并出现尿失 禁。患者病程中无头痛、头晕，无精神异常，无 幻觉，无肢体抽搐，无 发热，体重无明显下降。2、 既往史既往有高血压病史十余年，血压最高为190/120 mm Hg,近期使用 硝苯地平控释片、

2、纟颉沙坦降压治疗； 2型糖尿病六年，服用二甲双 肌、拜唐 萍控制血糖；五年前诊断为冠心病，目前服用阿司匹林、 瑞舒伐他汀。 10年前曾煤气中毒昏迷，无后遗症。曾患急性胰腺 炎、阑尾炎，已煎。 3、 体格检查神清，体温T37°C,血压155/80 mmHg,皮肤无皮疹及瘀点、瘀 斑，心、 肺、腹未见明显异常。少语，动作迟缓，计算力 . 近期记 忆力、定向力下降。双侧瞳孔3 mm,等大等圆，对光灵敏，双侧眼 球活动好，未见眼 震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽正常。颈 软，无抵抗。四肢均能 对称活动，肌力检查欠合作，四肢肌张力无 明显增减，四肢腱反射对称 正常，双侧病理征未引出。共济活动

3、检 查不配合。双下肢轻度水肿。 4、实验室检查血常规：白细胞11X109/L,血红蛋白123 g/L,红细胞4. 03x109 /L,血小板 101X109/L,中性细胞42. 4%,淋巴细胞42. 5%,单核细胞14. 5%,嗜酸性细 胞 0. 1%,嗜碱性细胞 0, 5%o肝功能：ALT 37 U/L, AST 21 U/L，总胆红素 14. 1 卩 mol/L,结合胆红素5. 4|.imol/L，总蛋白56 g/L,白蛋白31 g/L。尿常规.粪常规.肾功能，电解质、凝血功能未见异常。Ullfi: 20 mmol/Lo肿瘤指标：CA125、CA199、NSE、CEA、AFP、PSA、fP

4、SA 均正常。风湿免疫指标： ANA, ENA, dsDNA. ANCA 均正常。脑脊液：压力正常。常规：白细胞 20/卩L （正常值：0-8 / nL）,红细胞4/yL,潘氏（+）,生化：蛋白定量变944 mg/L （常值：150-450mg/L），糖 2. 49 mmol/L,氯化物 119 mmol/Lo头颅CT提示脑室扩大、广泛脑白质病变、脑萎缩。头颅 MRI 提示颅内多发缺血梗死灶，多发缺血脱髓鞘改变，双侧 海马阱月氐体萎缩，脑萎缩，左侧大脑中动脉局限性狭窄。简易智能状态量表 （MMSE ） : 7分，有认知功能障碍；Hachinski 评分为 7 分；韦氏成人记忆及韦氏成人智力评定

5、：患者无 法配 合。三、 诊疗经过初步诊断：血管性痴呆可能性大；高血压病 3级，极高危； 2型糖 尿 病；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 III 级；左侧大脑中动 脉局限性 狭窄。治疗经过：入院后继续硝苯地平控释片 . 纟颉沙坦控制血压，二甲双 肌、 拜唐萍控制血糖，肠溶阿司匹林抗血小板治疗，瑞舒伐他汀调 脂、抗 炎、稳定斑块。并予改善脑循环、营养神经等对症支持治疗 2 周，同时 给予多奈哌齐服。患者病情好转出院，出院时患者认知功能有所改善，尿失禁较前减轻。半年后复查 MMSE 评分为 9 分。四、 病例分析：1、病史特点：D 患者为老年男性2）临床上表现为记忆、认知、语言障碍，导致生活不能

6、自 理。痴呆临床表现为记忆、认知、语言障碍，行为和 人格 改变。（3） 体格检查：神清，体温 T37°C,血压155/80 mmHg,皮肤无皮疹及瘀点、瘀斑，心、肺、腹未见明显异常。 少 语，动作迟缓，计算力、近期记忆力、定向力下 降。双侧 瞳孔3 mm,等大等圆，对光灵敏，双侧眼球2021.03.07欧阳光明 * 创编 活动好，未见眼震。双侧鼻卮沟对称，伸舌居中，吞 咽正 常。颈软，无抵抗。四肢均能对称活动，肌力检 查欠合 作，四肢肌张力无明显增减，四肢腱反射对称 正常，双侧 病理征未引出。共济活动检查不配合。双 下肢轻度水肿。（4） 实验室检查及辅助检查：肝肾功能和电解质均正常。

7、头颅MRI 提示颅内多发缺血梗死灶，多发缺血脱髓鞘改 变，双 侧海马月氐体萎缩，脑萎缩，左侧大脑中动脉局限性狭窄。简易智能状态量表 （MMSE ） : 7分。 次诊断和诊断依据：（1）诊断：血管性痴呆可能性大；高血压病 3 级，极高危； 2 型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 III 级；左 侧大脑中动脉局限性狭窄。（2）患者临床上表现为记忆、认知、语言障碍，导致生活不 能自理。痴呆临床表现为记忆 . 认知、语言障碍，行 为和人 格改变。上述症状中有 1项突出（除外谑妄状 态等意识障 碍），严重影响患者日常生活、职业和社 交活动，且历时2 周以上的应进行痴呆筛选，因此该 患者符合痴呆诊

8、断， 需进行量表评佶，并行鉴别诊 断。该患者存在高血压病、 2 型糖尿病、冠心病等动脉 粥样硬化高危因素； MRI 提示脑 内多发缺血梗死灶， 脑内多发缺血脱髓鞘改变，左侧大脑 中动脉局限性狭 窄； MMSE 评分 7 分，表明有认知功能障 碍，并能排除由意识障碍、谑妄 . 神经症、严重失语及全身性疾 病或脑 变性疾病所引起的痴呆，故符合血管性痴呆诊 断标准。 四、要点与讨论： 痴呆是指由于神经退行性变 . 脑血管病变、感染 . 外伤、肿瘤、营 养代谢障 碍等多种原因引起的，以认知功能缺损为主要临床表现的 组综合征，通 常多见于老年人群。痴呆的患病率高，致残、致死 率高；现己成为西方发 达国家

9、的第四位死因，仅次于心脏病、癌症 和脑卒中。在痴呆中，最常见 的类型是阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD), 曾称老年期痴呆，约占所 有痴呆类型的60%。血管 性痴呆(vascular dementia, VaD)痴呆的第二大 类型。痴呆的临床表现包括认知功能下降、精神行为异常和社会功能受 损。痴呆 杲认知功能障碍的严重阶段，从病因分型角度可分为：按 病因分为 AD、 VaD、额融叶痴 A(frontotemporal dementia, FTD)、 路易体痴呆(dementia with lewybodies, DLB) 和其他类型痴呆等。以下是常见痴呆类型的诊断标准

10、：1. AD 诊断标准： AD 是老年期最常见的痴呆类型，包括无症状 临床 前期、轻度认知障碍 (MCI) 和痴呆 3 个阶段。 AD 多在老年期 隐匿起病， 缓慢逬行性加重，女性相对多见。主要表现为记忆和其 他认知功能障 碍，早期出现情景记忆障碍 ( 特别是近事遗忘 )，可伴 有不同程度的精神 行为症状，逐渐影响日常生活能力和社会功能。 临床上对疑似 AD 痴呆 的患者，应进一步检查排除其他原因导致的 认知功能障碍。如果神经心 理量表提示情景记忆明显下降，MRI (包括冠状位）证实内侧锁叶和（或）海马萎缩，脑脊液 Aft42 下降.总 Tau / 磷酸化Tau升高，PET显示双侧歎顶叶葡萄糖

11、代谢率降低和 A8沉积证 据，均支持 AD 痴呆的诊断。2. 血管性认知障碍 （vascular cognitive impairment, VCI ）诊断标 准： VCI 杲指血管因素导致的从 MCI 到痴呆的一大类综合征。包括 血管 性认矢 0 功能障碍非痴呆 （ vascular cognitive impairment no dementia, VC-IND）, VaD和伴有AD病理改变的VD,临床发病率 仅次于AD。通 常表现为多发大血管性梗死、单个重要部位梗死、 多发腔隙性梗死和广 泛脑室旁白质损害等。（l） VC-IND 的临床特征：认知障碍但未达到痴呆标准；认知损 害 被认为血

12、管因素导致，如突然起病、阶梯样病程、斑片状认知损 害; 有脑 血管病史和（或）影像学证据。 （2） VaD 的临床特征：包括以 认知功 能损害为核心表现的痴呆症状和脑血管病证据，且两者存在 相关性。多 发生于卒中后 3 个月内。诊断要点：有 1个以上血管危险因素；存在 1个以上认知域的损 害；血管性事件和认知损害相关；认知功能障碍多呈急剧恶化或波 动 性、阶梯式病程。神经变性性痴呆除了 AD 外，其他神经变性疾 病有 PDD/DLB、FTD、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性和嗜银颗粒病等，后三者根据病理学和致病基因已被视作额锁叶变性疾 病谱的特殊类 型。3?帕金森病性痴呆（PDD）和DLB:

13、PDD和DLB在临床上仅 次于AD 、 VCI 常见。临床共同特点是波动性认知障碍、反复发作的 视幻觉和 锥体外系症状为主，震颤相对少见，常规 PD 治疗药物效果 不佳，临床 上慎用安定、抗精神病类药物。通常来说，锥体外系症 状出现 1 年后发 生的痴呆，倾向于PDD;而锥体外系症状出现1年以内甚至之前出现的 痴呆，倾向于 DLB。4. FTD 的诊断标准： FTD 是以进行性精神行为异常、执行功能 障 碍和语言损害为特征的临床常见痴呆症候群。 FTD 分为 2种临床 类型： 行为变异型和原发性进行性失语，后者又可分为语义性痴呆 和进行性非 流利性失语症。此外， FTD 的特殊类型包括进行性核

14、上 性麻痹和皮质基 底节综合征及 FTD 合并运动神经元病等。临床特征 包括起病年龄相对较 轻，行为异常或语言障碍为首发症状，影像学 发现额锁叶为主的脑萎 缩。尽管由躯体疾病导致的痴呆所占比例很小，其中部分病因可以 干预， 因此积极寻找导致痴呆的病因具有重要的临床意义。 心血管 疾病、糖尿病、 慢性阻塞性肺病、甲状腺功能障碍、滥用酒精、 维 生素 B12 缺乏、感染、 梅毒、获得性免疫缺陷综合征、抗精神病类 药物与镇静安眠药 . 正常压力 性脑积水、颅内占位性病变、畐I肿瘤 综合征均会导致痴呆的发生。痴呆的药物治疗：1. AD:应遵循早治疗早干预的原则，早期治疗获益高于延 迟治 疗。胆碱酯酶抑

15、制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等）作为 AD 治 疗一线药物，对轻、中度 AD 患者认知和非认知症状均有效。 临床上也 可将脑代谢增强剂、抗氧化剂、中药等用于 AD 治疗，如 轻、中度 AD患者常选用石杉硕甲、尼麦角林、毗拉西坦或奥拉西 坦、维生素 E 或银杏叶制剂等作为协同治疗药物，但其有效性仍有待于进一步证实2. VaD: 胆碱酯酶抑制剂可用于治疗轻、中度 VaD 患者，对改 善认 知功能、日常生活能力有一定效果。抗血小板聚集、控制血 压、血脂、 血糖等可减少 VaD 的发病风险。3. PDD / DLB :胆碱酯酶抑制剂可部分改善 PDD / DLB 患者的 认知 功能、精神行为异常以及临床医生的整体印象的评估。美金刚 对 DLB 患 者的认知和情绪障碍也有一定作用。4. FTD:目前尚未批准任何药物用于治疗 FTD