阑尾炎首次病程记录

1、精品文档X年 X 月 X 日 17:20:14首次病程记录患者 XXX, 性别 : 男,年龄：32 岁, 农民。因“转移性右下腹疼痛半天”于 X 年 X 月 X日 16:50:10由门诊以“阑尾炎”收入住院。值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，未在院外诊治，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑尾炎”收住院。入院症见：患者感腹部疼痛， 恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，患者神清语

2、利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查： T:36 P:78 次/ 分 R:19 次 / 分 BP：120/85mmHg患者一般情况差， 神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染， 未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻

3、通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听。1 欢迎下载精品文档力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦

4、音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 78 次/ 分， S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐， A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常， 无异常血管征，全腹外形正常， 胸式呼吸存在， 胃肠型、蠕动波阴性， 无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常， 肝区叩

5、痛阴性， 无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾） 、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力 5 级，无不正常的动作，共济运动及步。2 欢迎下载精品文档态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉滑数。4、专科情况： 患者急性痛苦病容，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。余未见特殊。5 、辅助检查： 血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病

6、辨证依据： 因“转移性右下腹疼痛半天”入院，故当属祖国医学“肠痈”范畴。患者平素嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，故见恶心呕吐，纳呆。糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈，湿热之邪蕴于肠道，热盛肉腐化而为痈故见腹痛、发热口渴、湿热下注故见小便短赤，大便干结，舌红、苔黄腻，脉滑数，均属湿热证之象。四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医肠痈，湿热证辨病辨证范畴，病性属实，病位在大肠，患者发病时间短，来诊及时，预后当可。西医诊断依据： 1、患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛半天。 2、患者急性痛苦病容，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸

7、及包块。 3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。中医鉴别诊断： 1、与胃痛鉴别：胃痛与肠痈有相似的症状，但胃痛病位主要在胃，胃疼部位亦以胃脘为主，兼见嗳气频作，嘈杂吞酸，患者现以右下腹部疼痛为主可鉴别。 2、与石淋鉴别：石淋发作。3 欢迎下载精品文档时腰腹绞痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急， 或伴有排尿中断、 尿血。故可鉴别。西医鉴别诊断： 1、胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部， 似急性阑尾炎的转移性腹痛。 病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失， X 线透视或摄片可有腹

8、腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺 , 故可与之鉴别。 2、右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。 B 型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。医 | 学教育网搜集整理 X 线摄片约 90%在输尿管走行部位可显示结石影 , 故可鉴别。入院诊断：中医诊断：肠痈湿热证西医诊断：阑尾炎诊疗计划：1 、外科护理常规级护理、清淡饮食。2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手术。中医四诊合参，辩证拟方，以通腑泄热、利湿解毒，拟大黄牡丹汤加减。方药如下：。4 欢

9、迎下载精品文档大黄 10g丹皮 15g桃仁 12g芒硝 10g（另包冲服）青皮 12g枳实 15g厚朴 15g全瓜蒌 12g赤芍 15g薏仁 12g黄芪 15g败酱草 12g公英 30g皂刺 20g甲珠 10g白花蛇舌草 15g×3 剂煎服法： 头煎加冷水 500ml，浸泡 1 小时，文火煮沸 30 分钟，取汁 150ml，二煎加冷水 300ml，取汁 150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）4 、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。中药保留灌肠：方药如下：银花 10g 公英 30g 丹参 10g 连翘 5g地丁 5g延胡索 10g 败酱草 10g 土

10、茯苓 10g水煎取液，适宜温度，保留灌肠，每日一次。5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。6 、请示上级医师指导治疗。经治医师： XXX手签：X年 X 月 X 日 08:50:10首次主任查房今早 X 科主任查房，患者诉右下腹疼痛， 恶心纳呆，呕吐，发热，患者神清语利， 精神可，平素饮食可， 夜寐可，小便调、便秘。查体： T:36.8 P:72 次/ 分 R:19 次/ 分 BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位， 全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿。5 欢迎下载精品文档大，头颅五官无畸形， 双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。 伸舌居中，

11、扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。 脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，左下肢青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，其余关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。X 主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时， 合乎规范。 2、中医辨病辨证正确。 3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，