DHS、Gamma钉及PFNA在治疗股骨粗隆间骨折中的疗效比较

1、dhs、gamma钉及pfna在治疗股骨粗隆间骨折中的疗效比罗仕武 杨勇 尚庆(四川省自贡市富顺县人民医院 四川富顺643200)【摘要】 目的 探讨动力髓钢板螺钉(dhs). gamma钉及pfna治疗股骨粗 隆间骨折的疗效和术中注意事项。方法 对236例股骨粗隆间骨折分别采用dhs 内固定54例，gamma钉内固定61例，pfna内固定121例，比较三组平均手术 时间、出血量、骨折愈合时间、术后并发症及术后髓关节功能。结果 手术时间、 术屮出血量dhs组与gamma钉组、pfna组有显著统计学差异；骨折愈合时间、 术后并发症及术后髓关节功能恢复情况三组无显著统计学差异。髓关节功能优良 率三

2、组分别为94%、97%和97%。结论 dhs、gamma钉和pfna是治疗股骨粗 隆间骨折的有效内固定方法，各有优缺点，只要适应症掌握得当，手术操作规范， 均能获得满意疗效。【关键词】股骨粗隆间骨折 内固定 疗效股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，非手术治疗卧床时间长，易出现各 种并发症，目前多数采用手术治疗。2002年1月2011年12月，我院对351 例股骨粗隆间骨折采用dhs或gamma钉或pfna内固定，其屮236例获得较好 随访，现报道如下。1 一般资料本组236例，男性102例，女性134例；年龄3592岁,平均69岁。 骨折按ao分类31-a： a1型79例，a2型101例，a3型2

3、6例，a2+a3型30例。 合并骨质疏松201例，合并心血管疾病127例，合并糖尿病41例。dhs内固定 54例,gamma钉内固定61例，pfna内固定121例。2手术方法2.1 dhs组 牵引床患肢牵引复位。大腿上段外侧纵切口，切断股外侧肌 起点，掀开股外侧肌，显露大粗隆及其下方股骨，在大粗隆顶点下方2.5cm股骨 外侧矢状面中点，用135°股骨颈干角定位器，c臂下钻入导针，导针位于股 骨颈中央稍偏下后方，沿导针方向较刀钻孔，置入dhs競动力螺钉，螺钉位置 以顶尖距（tad） 25mm为标准，再安放固定dhs钢板，对合并重度骨质疏松 患者可于粗隆部加一枚松质骨拉力螺钉抗旋转

4、。2.2 gamma钉及pfna组 牵引床患肢牵引复位后患肢内收1015°。 于股骨大粗隆上方作45cm纵切口，钝性分离显露股骨人粗隆顶部。gamma 钉组于大粗隆顶部偏内缘（pfna组于大粗隆顶部中央）c臂下钻入导针，沿导 针钻孔后选择合适直径的gamma钉主钉（pfna主钉）连接导向器，沿导针插 入股骨髓腔，c臂确定主钉插入深度合适后，gamma钉组沿股骨颈中央和中央 稍偏下后方在导向器引导下分别置入两枚拉力螺纹钉，锁定远端锁钉；pfna组 在导向器引导下沿股骨颈中央稍偏下后方钻入导针，沿导针钻孔置入螺旋刀（tad 25mm）,在导向器引导下置入锁定远端锁钉。3术后处理术后

5、常规预防感染、抗凝等处理。术后第一天患肢肌肉等长收缩锻炼， 术后第二天开始cpm锻炼，1014天扶拐下地患肢不负重行走，x线片提示骨 折愈合后方能负重行走。4结果本组236例随访吋间dhs组923个月（平均16个月）,gamma组9 19个月（平均13个月），pfna组720个月（平均12个月）。采用spss19.0软 件对数据进行统计、分析，数据资料比较用检验，值0.05为有统计学意义。 术后髓关节功能评分采用harris功能评分法，总分90分为优，7589分为良， 6074分为可，60分为差。结果：手术吋间、术中出血量dhs组与gamma 钉组、pfna组有显著统计学差异，卩值0.05,骨

6、折愈合吋间、术后并发症及术 后覩关节功能恢复情况三组无显著统计学差异p值0.05,详见下表。表 三组手术吋间、术中出血量、骨折愈合时间、三组并发症、髓关节功能恢复情况手术时间和术中出血量dhs组与gamma钉组、pfna组比较p值<0.05。5讨论5.1三种内固定装置结构特点dhs使用高强度的套筒钢板连接装置，结 构稳定，競动力螺钉固定作用强大，髓螺钉与钢板间为滑动连接，具有动力和静 力加压作用1。gamma钉为髓内固定，力臂短，弯矩小，能有效均匀地传递负 荷，双枚拉力螺钉抗旋转能力强，髓内翻有自锁作用，能够克服股骨内侧支撑力 缺损和拉力钉在股骨外侧皮质把持力缺损，能满足早期活动和保护性

7、负重的要求 。pfna除具有gamma钉的优点外，还具有以下特点3： (1)主钉具有6度 外偏角，更符合股骨解剖形态；(2)钝性螺旋刀片抗切出能力强；(3)远端锁定 孔可分静态或动态锁定；(4)旋入螺旋刀片在骨质中锚合力强；(5)其自动锁定 装置抗旋转能力强。5.2内固定方式的选择问题 我们总结的三组患者疗效满意，与内固定 方式选择得当有密切关系。具体该如何选择，笔者认为：首先把患者分为a、b、 c三类，a类：身体条件极差无法手术，选择保守治疗；b类：身体条件较差但 可以接受手术，或合并重度骨质疏松的患者，选择pfna固定，此类患者手术选 择首先应考虑手术的安全性和固定的稳定性，本组结果显示：

8、pfna固定手术吋 间短、出血少、创伤最小。文献报道：对不稳定性骨折，gamma钉和pfna比 dhs坚强，对重度骨质疏松患者pfna比gamma钉更稳定。c类:除a、b两 类的其他患者，按以下原则选择：(1) a1型骨折dhs固定为金标准；(2) a2.1 型骨折三者均可，最好选择dhs； (3) a2.2、a2.3型骨折，dhs难以达到坚强固 定，最好选择gamma钉或pfna； (4) a3型骨折选择gamma钉或pfna固定是 金标准；(5) a2+a3型骨折，骨块较大者可选择dhs结合拉力螺钉固定，粉碎 严重者选择gamma钉或pfna固定。5.3术中注意事项 据ward描述的股骨头

9、的骨小梁结构所示股骨颈中 央稍偏下后方骨质最好，前上方骨质最差4。adams等研究表明：固定股骨粗 隆间骨折时合适的tad是防止髓内钉或競螺钉穿出和固定丢失的关键因素，tad <25mm为标准4。生物力学研究表明：股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定 性，使用dhs固定吋，若通过上方骨折线拧入一枚拉力螺钉，可取到类似张 力带作用，减少发生競内翻的几率，同时可加强抗旋转能力。所以手术吋应注意:(1) dhs或pfna固定，在钻入股骨头颈部导针吋，使导针尽量于股骨颈中央 稍偏下后方进入；gamma钉固定吋上位拉力螺钉在股骨头中央偏后，下位拉力 螺钉紧贴股骨颈下缘。(2)置入dhs競动力螺钉、g

10、amma拉力螺钉和pfna螺 旋刀片位置及深度tad最好不要超过25mm。(3)使用dhs固定吋髓螺钉一定 要位于股骨外侧矢状面中点，以便钢板貼附充分传递负荷，股骨内侧有骨折块吋, 注意加用拉力螺钉。(3)手术吋不要过分剥离骨折周围软组织，否则会改变骨折 的力学环境反而增加骨折的不稳定性。总之，dhs、gamma钉、pfna各有优缺点，是治疗粗隆间骨折的有效 内固定方式，只要充分的术前评估，正确的掌握适应症，规范的手术操作，均能 取到满意的疗效。参考文献王亦堪.骨与关节损伤m第3版北京：人民出版社，2001, 869.2simmermcher rk,bosch am,van der werken c.the ao/aslfpeoximal femoralnail(pfn):a new device for the treatment of unstable proximal femoralfractursj.injury, 1999,30,：327俞光荣，王树青等防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例.中华创 伤杂志.2007,2(23