精索静脉曲张病历

1、 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：张德福 性别： 男 年龄：50岁 床号：04床 住院号：2059确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别： 外科 病房：2 床号：4床门诊号：住院号：2059外科住院病历（第 1次） 过敏史： 无姓名：张德福性别：男年龄：50岁籍贯：河南省确山市县职业： 农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2015-02-06 08:00现在住址：三里河乡马庄村彭庄邮编：463200病史采取日期：2015-02-06 08:00联系人姓名： 张玉与患者关系：夫妻病史叙述者：本人联系人住址：同上电话：靠程度：可靠主诉：发现左侧阴囊蚯蚓样肿物2年余。现病史：患者2

2、年前无明显诱因发现左侧阴囊包块，无发热、尿急、尿痛及排尿困难遂来我院就诊，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。发病以来，神志清，精神可，睡眠可，食欲可，大小便正常。既往史：既往体健。无“高血压、糖尿病”病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，余各系统回顾无异常。 个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。 婚姻生育史：适龄结婚，爱人体健。育1子1女均体健。 家族史：否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查T：36.4， P：79次/分， R：20次/分， BP：160/85mmHg。发育正常

3、，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；心肺听诊无明显异常。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：79次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无肠型及蠕动波；触诊软，右下腹肌紧

4、张，右下腹有压痛，麦氏点为甚，无反跳痛。肝脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音3-4次/分，无气过水声。无异常周围血管征。肛门无湿疹，外生殖器无畸型。脊柱居中，生理曲度存在，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。 专科情况 外生殖器发育正常，站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则精索静脉团。 辅 助 检 查 血常规：WBC:10.8×109/L， RBC:4.07×1012/L， HGB:132g/L， PLT:123×109/L。空腹血糖：4.67mmol/L HIV

5、（-） HCV（-） 心电图:窦性心律，左心室高电压。彩超示：左侧精索静脉曲张。初步诊断：1、左侧精索静脉曲张 医师： 2015-02-06 08:00 首次病程记录患者，张德福，男，50以“发现左侧阴囊蚯蚓状肿物2年余。”为主诉入院。本病例特点：1、中年男性，慢性病史。2、患者2年前无明显诱因发现左侧阴囊包块，无发热、尿急、尿痛及排尿困难遂来我院就诊，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。发病以来，神志清，精神可，睡眠可，食欲可，大小便正常。3、入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情自如，查体合作，自动体位。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常，心肺听诊未闻及明显杂音，律齐。

6、4、辅助检查：心电图:窦性心律，左心室高电压。彩超示：左侧精索静脉曲张。初步诊断：1、左侧精索静脉曲张 诊断依据：1、发现左侧阴囊蚯蚓状肿物2年余。2、心电图:窦性心律，左心室高电压。彩超示：左侧精索静脉曲张。治疗计划：1、完善入院相关辅助检查；2、给予手术治疗，术后给予抗感染，换药等对症治疗。 医师:2015-02-06 10:00 术前小结张德福，男，50岁，以“发现左侧阴囊蚯蚓状肿物2年余。”为主诉入院。入院诊断：左侧精索静脉曲张。术前检查已基本完善，有明显的手术指症，没有手术禁忌症，现将术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明，表示理解并签字。 医师： 2015-02-06 1

7、4:00 术后病程记录 张德福，男，50岁，入院诊断：左侧精索静脉曲张。于今日10:40在腰麻下行“左侧精索静脉曲张高位结扎术”。术后诊断：左侧精索静脉曲张。手术顺利，麻醉效果满意，术中出血少。病人已安返病房，详见手术记录单。 医师：2015-02-07 08:30今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。换药见：切口无红肿、出血等，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。 医师：2015-02-08 08:00今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛明显减轻，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。换药见：切口稍红

8、肿，无出血，给予红外线照射治疗，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。 医师：2015-02-10 08:30今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。换药见：切口稍红肿、无出血等，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。 医师：2015-02-13 08:00今日查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。拆除缝线，无菌敷料固定。予今日出院。 医师：出 院 记 录 住院号：2059姓 名：张德福性 别：男年 龄：50岁入院时间：2015-02-06出院时间：2015-02-13共住院 7 天入院情况：患者2年前无明显诱因发现左侧阴囊包块，无发热、尿急、尿痛及排尿困难遂来我院就诊，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。发病以来，神志清，精神可，睡眠可，食欲可，大小便