肝功能衰竭的诊断和处理0716

1、丽水市中心医院感染科 杨杰肝功能衰竭的诊断和治疗肝功能衰竭的诊断和治疗定义：肝功能衰竭定义：肝功能衰竭v肝细胞大量坏死肝细胞大量坏死v出现严重肝功能障碍和肝性脑病出现严重肝功能障碍和肝性脑病v一组临床综合征一组临床综合征肝衰竭的分类肝衰竭的分类v急性肝衰竭急性肝衰竭v亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭v慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭v慢性肝衰竭慢性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭v急性起病，无肝病基础急性起病，无肝病基础v起病起病2周内出现肝衰竭症状周内出现肝衰竭症状v以肝性脑病为主要特征以肝性脑病为主要特征亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭v起病较急，无基础肝病基础起病较急，无基础肝病基础v起病起病2周周-26周出现肝

2、衰竭周出现肝衰竭v以腹水或肝性脑病为主要特征以腹水或肝性脑病为主要特征慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭v慢性肝病基础上慢性肝病基础上v4周内出现肝衰竭表现周内出现肝衰竭表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭v肝硬化基础上肝硬化基础上v腹水、肝性脑病为主要表现腹水、肝性脑病为主要表现v慢性肝功能失代偿的表现慢性肝功能失代偿的表现病病 因因v我国我国病毒性肝炎（病毒性肝炎（HBV）；药物、肝毒性物质（乙）；药物、肝毒性物质（乙醇、化学制剂等）醇、化学制剂等）v欧美欧美药物药物急性、亚急性肝功能衰竭急性、亚急性肝功能衰竭酒精酒精慢性、慢加急性肝功能衰竭慢性、慢加急性肝功能衰竭v儿童儿童遗传代谢性疾病等遗传代谢性疾病等

3、肝衰竭的病因肝衰竭的病因肝衰竭的发病机制肝衰竭的发病机制v宿主因素宿主因素v病毒因素病毒因素v毒素因素毒素因素v代谢因素代谢因素宿主因素宿主因素v遗传背景遗传背景v宿主免疫宿主免疫 爆发性肝炎时，肝内浸润大量的爆发性肝炎时，肝内浸润大量的CTL细胞细胞（细胞毒性（细胞毒性T细胞），能表达大量的细胞），能表达大量的Fas配体，与配体，与肝细胞膜上的肝细胞膜上的Fas抗原结合，诱导细胞凋亡的发抗原结合，诱导细胞凋亡的发生。生。 v肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因v凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件vCTL为核心的细胞免疫是造成肝

4、细胞凋亡的主要为核心的细胞免疫是造成肝细胞凋亡的主要因素因素病毒因素病毒因素v病毒对肝脏的直接作用病毒对肝脏的直接作用 过度表达过度表达HBsAg导致肝细胞损害导致肝细胞损害 HBV的的X蛋白引起肝细胞损害蛋白引起肝细胞损害vHBV基因变异可引起肝细胞坏死基因变异可引起肝细胞坏死 vKupffer细胞功能严重受损细胞功能严重受损v肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。v易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终导致机体全面的炎症应答反应。导致机体全面的炎症应答反应。毒素因素毒素因素v内毒素吸收异常与下列

5、因素有关内毒素吸收异常与下列因素有关v（1）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处器官，这一过程称细菌易位。细菌、真菌等些病器官，这一过程称细菌易位。细菌、真菌等些病毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。v（2）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道菌群失调。菌群失调。v内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过内毒素损害肝

6、脏机制（多因素及各种病理生理过程）程）v1.肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。v2.肝细胞毒性作用。肝细胞毒性作用。v3.肝实质细胞及其介质作用。肝实质细胞及其介质作用。v肝脏微循环障碍肝脏微循环障碍肝细胞营养不良肝细胞营养不良机体营养消化不良机体营养消化不良药物难以进入肝脏药物难以进入肝脏代谢废物难以排出肝脏代谢废物难以排出肝脏代谢因素代谢因素v早早 期期极度乏力，伴有严重消化道症状极度乏力，伴有严重消化道症状黄疸进行性加深黄疸进行性加深有出血倾向有出血倾向 30%PTA40%未出现肝性脑病、腹水未出现肝性脑病、腹水分分 期期v中中 期期出现出现度以下肝性脑

7、病、明显腹水、感染度以下肝性脑病、明显腹水、感染出血倾向明显（出血点、瘀斑）出血倾向明显（出血点、瘀斑） 20%PTA30%分分 期期v晚晚 期期出现严重并发症（任一）：出现严重并发症（任一）：度以上肝性脑病、度以上肝性脑病、消化道大出血、严重感染、肝肾综合征消化道大出血、严重感染、肝肾综合征严重出血倾向（注射部位瘀斑）严重出血倾向（注射部位瘀斑） PTA20%分分 期期肝衰竭的诊断格式肝衰竭的诊断格式v病因、临床类型、分期病因、临床类型、分期药物性肝炎药物性肝炎 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭慢加急性肝功能衰竭 早期早期乙肝后肝硬

8、化乙肝后肝硬化 失代偿期失代偿期 慢性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭主要并发症主要并发症v肝性脑病肝性脑病v脑水肿脑水肿v凝血功能障碍凝血功能障碍v电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱v肝肾综合症肝肾综合症v感染感染v肝肺综合症肝肺综合症肝性脑病肝性脑病严重的肝功能失调或障碍所致严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）肝性脑病多因素发病机制肝性脑病多因素发病机制氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质假性神经递质-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体苯二氮卓复合体 色氨酸

9、色氨酸 锰锰氨中毒学说氨中毒学说v氨的形成氨的形成肠道产氨肠道产氨v氨的代谢氨的代谢肝脏尿素合成肝脏尿素合成脑、肾脑、肾肾脏尿素排出肾脏尿素排出肺部氨的呼出肺部氨的呼出氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用v氨对脑的能量代谢的影响氨对脑的能量代谢的影响-酮戊二酸酮戊二酸+NH3谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺谷氨酰胺引起血氨升高的常见诱因引起血氨升高的常见诱因v高蛋白饮食、上消化道出血高蛋白饮食、上消化道出血v低钾性碱中毒低钾性碱中毒v低血容量和缺氧低血容量和缺氧 v感染感染v便秘便秘v低血糖低血糖v镇静、催眠药物；麻醉、手术。镇静、催眠药物；麻醉、手术。肝性脑病的分期肝性脑病的分期前驱期前

10、驱期 轻度性格改变、行为失常；可有扑翼样震颤；轻度性格改变、行为失常；可有扑翼样震颤；症状不明显症状不明显昏迷前期昏迷前期 意识错乱、行为失常、睡眠障碍；脑电图特意识错乱、行为失常、睡眠障碍；脑电图特征性改变征性改变昏睡期昏睡期 可唤醒、精神错乱可唤醒、精神错乱昏迷期昏迷期 意识完全丧失，无法引出扑翼样震颤意识完全丧失，无法引出扑翼样震颤轻微肝性脑病轻微肝性脑病v无明显的临床上脑功能不全表现无明显的临床上脑功能不全表现v心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷v注意力不集中和运动异常是常见的表现注意力不集中和运动异常是常见的表现v睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的

11、部分表现睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现v较强烈的活动：如驾车可受影响较强烈的活动：如驾车可受影响诊断轻微肝性脑病的必要性诊断轻微肝性脑病的必要性v对病人的生活有重要意义对病人的生活有重要意义v是做出治疗决定的基础是做出治疗决定的基础v可判断预后可判断预后v安全性，特别是关于驾车、高空作业等安全性，特别是关于驾车、高空作业等肝性脑病的诊断肝性脑病的诊断v严重肝病或广泛门体侧枝循环严重肝病或广泛门体侧枝循环v精神紊乱、昏睡、昏迷精神紊乱、昏睡、昏迷v诱因诱因v血氨升高血氨升高v扑翼样震颤、脑电图扑翼样震颤、脑电图肝性脑病的治疗方案肝性脑病的治疗方案v治疗目的治疗目的确定和去除诱因确定和去除诱

12、因-药物治疗的基础药物治疗的基础慎用镇静药物慎用镇静药物纠正电解质和酸碱紊乱纠正电解质和酸碱紊乱止血、清除肠道积血止血、清除肠道积血其他：吸氧、补充葡萄糖其他：吸氧、补充葡萄糖肝性脑病的药物治疗肝性脑病的药物治疗v减少肠道氨的生成和吸收减少肠道氨的生成和吸收乳果糖乳果糖口服抗生素口服抗生素肠道益生菌肠道益生菌v促进氨的代谢促进氨的代谢门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸精氨酸精氨酸肝性脑病的药物治疗肝性脑病的药物治疗v减少或拮抗假性神经递质减少或拮抗假性神经递质补充支链氨基酸补充支链氨基酸脑水肿脑水肿v缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿等都

13、可引起脑水肿v谷氨酰胺谷氨酰胺细胞内渗透剂细胞内渗透剂v产生脑水肿则易导致脑疝产生脑水肿则易导致脑疝脑水肿的治疗脑水肿的治疗v脱水剂：脱水剂：25%山梨醇山梨醇 20%甘露醇甘露醇 每次每次250ml快速加压静滴于快速加压静滴于20-30min滴完，滴完，每每4-6小时小时1次。次。v袢利尿剂：速尿袢利尿剂：速尿v人工肝人工肝v低温低温凝血障碍凝血障碍v凝血因子合成减少凝血因子合成减少纤维蛋白原（因子纤维蛋白原（因子）维生素维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子依赖性凝血因子合成减少：因子、 因子因子、因子、因子、和、和。v抗凝血物质合成减少抗凝血物质合成减少抗凝血酶抗凝血酶（AT）蛋白蛋白C等

14、等凝血障碍凝血障碍v凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进继发性纤溶继发性纤溶v血小板数量和功能的异常血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板数量减少血小板功能异常血小板功能异常出血的防治出血的防治v肝功能的改善是防治出血的基本措施肝功能的改善是防治出血的基本措施v推荐预防性使用质子泵抑制剂或推荐预防性使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂受体阻滞剂v凝血因子的补充：新鲜血浆、凝血酶原复合物凝血因子的补充：新鲜血浆、凝血酶原复合物v补充血小板补充血小板v补充维生素补充维生素Kv禁用阿司匹林等抗血小板聚集药物禁用阿司匹林等抗血小板聚集药物v慎

15、用可引起胃粘膜损害的药物，如激素慎用可引起胃粘膜损害的药物，如激素电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱v低钠血症低钠血症 摄入减少，利尿治疗，抗利尿激素增多摄入减少，利尿治疗，抗利尿激素增多导致水钠潴留导致水钠潴留v低钠血症低钠血症-顽固腹水顽固腹水-肝肾综合征肝肾综合征v托伐普坦托伐普坦电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱v低钾低氯血症和代谢性碱中毒低钾低氯血症和代谢性碱中毒 摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂使用、继发摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂使用、继发性醛固酮增多性醛固酮增多v诱发肝性脑病诱发肝性脑病肾脏并发症肾脏并发症v肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏肝肾综合症（临床实验室及形

16、态学上都无肾脏病理改变）病理改变）v大量腹水大量腹水有效循环不足有效循环不足肾内血流重发布肾内血流重发布v少尿：少尿：24小时尿量小时尿量400-500mlv无尿：无尿：24小时尿量小时尿量40-50ml肝肾综合症的处理肝肾综合症的处理v严格控制补液量严格控制补液量v维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡v补充白蛋白等提高有效循环补充白蛋白等提高有效循环v重在预防：避免强烈利尿、大量放腹水重在预防：避免强烈利尿、大量放腹水v不用对肝肾功能损害的药物如庆大霉素等不用对肝肾功能损害的药物如庆大霉素等v停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝

17、血，使尿量减少形成而凝血，使尿量减少v透析治疗：无效透析治疗：无效感染感染v原发性细菌性腹膜炎原发性细菌性腹膜炎v肠道和胆道感染肠道和胆道感染v肺部感染肺部感染v大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症v尿路感染尿路感染v真菌感染真菌感染肝肺综合症肝肺综合症v严重肝病严重肝病肺血管扩张肺血管扩张顽固低氧血症顽固低氧血症v肝脏病基础肝脏病基础v无心肺疾患、胸片无心肺疾患、胸片X线摄片正常、严重低氧血线摄片正常、严重低氧血症（动脉血氧合功能障碍）症（动脉血氧合功能障碍）vARDS肝肝 衰衰 竭竭 治治 疗疗内科综合治疗内科综合治疗人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植肝移植内科综合治疗内科综合治疗v绝对卧床休息绝

18、对卧床休息v足够维生素足够维生素v维持水和电解质平衡维持水和电解质平衡v阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生v不用对肝肾有毒性的药物不用对肝肾有毒性的药物v防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）肝肾综合症等）v补充白蛋白和新鲜血浆补充白蛋白和新鲜血浆病病 因因 治治 疗疗病毒性肝炎：乙肝抗病毒治疗；甲肝、戊肝；病毒性肝炎：乙肝抗病毒治疗；甲肝、戊肝；疱疹病毒感染。疱疹病毒感染。药物性肝炎：停用所有可疑药物；人工肝。药物性肝炎：停用所有可疑药物；人工肝。妊娠急性脂肪肝：立刻终止妊娠。妊娠急性脂肪肝：立刻终止妊娠。其其 他他 治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素促进肝细胞生长促进肝细胞生长微生态调节微生态调节人工肝技术人工肝技术v血浆置换（血浆置换（PE） 白蛋白与白蛋白与LPS亲和性高，可部分清除患者血浆亲和性高，可