传承平脉辨证汗法治疗心血管病

1、 石家庄市中医院心病三科 王强传承平脉辨证汗法治疗心血管疾病目录现代医学对汗的认识汗法治疗心血管疾病验案汗法的应用方法和脉证标准祖国医学对汗的认识李士懋老师平脉辨证思想如何平脉应用中成药治疗冠心病脉诊是中医望、闻、问、切中，重要的诊断方法之一恩师李士懋教授，诊疗疾病注重从脉诊得来的信息，总结出平脉辨证的特色经验“平”同“凭”，凭借之意。“脉沉取有力为实，无力为虚”，是统领脉诊的脉纲脉纲并非玄奥，反而使初学者、甚至西医更容易入门李士懋老师平脉辨证思想没有有完美的诊断方法，只有更加丰富的临床经验色诊、舌诊、腹诊、手诊、耳诊众多前辈，不同的辨证特色对典型脉证，李老师总结出经验，单独平脉，就能达到较高

2、的诊断符合率火热证，火郁证，寒凝证，痰热证，肝风内动证都有典型的脉象但“平脉辨证”不是“独脉辨证”只有四诊合参，互相补正，诊断符合率才更高李士懋老师平脉辨证思想传承李士懋老师经验 平脉辨证，汗法治疗“寒凝证”心血管疾病寒凝证的脉象和指法取汗的方法今天主要内容“汗液分泌( 出汗)是身体散热的主要方式，也可排泄废物。”“汗腺是单曲管状腺，分泌部为较粗的管，位于真皮深层和皮下组织中，盘曲成团,管腔小。导管较细而直,开口于皮肤表面。腺细胞分泌的汗液除含大量水分外，还含 钠、 钾、 氯、乳酸盐和尿素。” 外分泌生理学 基础与临床【作者】陈小章编著提示：汗腺和肾小管的结构及排泄功能十分相似。现代医学对汗的

3、认识 “大量出汗往往伴有血管舒张”“显性出汗的汗液中所含钠盐亦相当多” 水与电解质平衡 ，文士域主编 北京：人民卫生出版社 1965 第338页 揭示了：出汗治疗高血压、和其他循环疾病的基本原理汗法是在常规扩血管、降心率、抑制RASS系统、利尿方法之外，又一个治疗高血压、和其他循环疾病的新方法现代医学对汗的认识非甾体类抗炎药激素但都明确会导致血压升高，或影响降压药效果，且无发热状态不会明显发汗中医中药里发汗剂很多银翘散、麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、白虎汤等等西药常用发汗药刘完素素问玄机原病式所述，“玄府” 与汗孔相类似；书中言 “谓气液出行之腠道纹理也”。“腠道”，亦作“隧道”，更为形象。玄府不

4、只是孔窍，而是是包括各个孔窍及之间纵横交错的联系渠道。祖国医学对汗腺的认识一是形态微细，分布广泛。中医认为玄府是构成气机通道的基本结构单位。所谓“玄府”，即言其形态之玄冥幽微，非肉眼所能窥见，故又称“鬼神门”。玄府数量众多，分布于皮毛、肌肉、筋膜，而且存在于脏腑、骨髓、爪牙中，遍布人体内外各处。包括了微血管、淋巴、细胞膜离子通道在内的微循环路径玄府的两大特性二是功能强大，功贵开阖。玄府不仅是气机运动和气化活动的基本场所，而且是精血津液与神机运行通达的共同结构基础。 玄府以通为用，具有“门户”的开阖属性及“隧道”的通塞属性，贵在开张通畅，最忌郁结闭塞。 基于上述功能，中医认为发汗对全身微循环的改

5、善都有帮助，而不只限于汗腺玄府的两大特性 常汗：我们正常生活状态的出汗 病汗：因病出汗，阴阳气血失调所致，有虚、实之分 邪气阻隔、汗孔失用 正气虚弱汗液不摄火热蒸腾、汗出流离中医对汗的认识 药汗：服用药物、应用药物熏蒸、应用艾灸治疗等的发汗 正汗：李士懋老师提出的新概念：”药汗”时，能够达到疗效的出汗标准 药汗是我们今天主要探讨的内容中医对汗的认识内经：阳加之与阴谓之汗。 药汗，需要三个重要条件 1、阳气充足 2、阴津充足 3、道路通畅 想取药汗温阳、育阴、祛邪、通络中医如何发汗 对汗法进行了详尽的论述 善于应用汗法治疗寒凝证 指出了汗法应用的标准和方法李士懋教授汗法临证发微寒凝证之寒凝证之中

6、医的证与症证（证候）是指具有同类特性的一系列症状群 （胃冷痛、腹泻清水、腰膝冷痛、遗精、咳嗽清痰、休克晕厥）寒性证候 （咽红肿疼痛、疖肿红肿热痛、便秘口臭、发热黄痰、谵语昏迷）热性证候症（症状）是病人不舒服的表现病（疾病）中医多同于症状不寐症、咳嗽症、胸痹症 西医多按照生理解剖、病理情况进行分类病理机制方面：中医认为疾病的发展过程是不断变化的同病和症不同发展时期证候不同同病和症药物治疗后证发生变化中医的证与症诊断方面： 中医的辨证的本质是因人、因时、因地制宜。 因人禀赋不同同病不同证 因时时令、病程不同同病不同证 因地环境阴冷潮干同病不同证 中医的证与症治疗方面：证不同即使病同治疗方法不同证同

7、即使病不同治疗方法亦同同样是冠心病、肺部感染，不同发展时期证候是不同的，证候诊断是不一样的、治疗也不一样同一人身上，即使有多种疾病冠心病、糖尿病、脑梗塞都可以用一个组方来全面解决中医的证与症中医认为疾病发生道理简单：阴阳不和、邪气侵袭就会导致疾病 中医治疗疾病法则简单：就是调和阴阳、祛除邪气。中医诊断疾病症候多样：任何一个证候，都可涉及现代医学心、脑、眼、肾、消化、风湿免疫、血液、传染病等等，诸多系统疾病的范畴寒凝证：就是寒邪凝闭，阳气不达与表，导致的一系列疾病、甚至不明疾病的一系列症状群。什么是寒凝证冠心病寒凝证候标准： a疼痛 b畏寒肢冷 c脉痉（沉弦或拘紧） 同时具备c和a，c和b方可诊

8、断。其他可观察的临床症状：眩晕、头痛、耳鸣、心悸、气短、腰酸、膝软、夜尿频、舌淡苔白等。李士懋教授冠心病中医辩证求真一书） 汗法的应用标准指法：食指、中指、无名指在一个水平线上一起下按 对应： 寸、 关、 尺 三个部位何为脉痉？弦脉图解弦脉图解拘脉图解紧脉有上述脉象者，多伴有怕冷、疼痛等寒象症状大都可直接判定为寒凝证但必以“沉取有力为实，沉取无力为虚”为纲实者，可直接辛温发汗，虚者当温阳益气、填精取汗药效标准（服发汗中药后更容易达到正汗的方法）： a啜热粥300mL，或多饮热水;b盖被温覆；c连续服药,隔二小时服一煎，正汗出者，为最佳标准。服至第二煎后，仍未达正汗出者，来日再服；如法达到正汗者

9、不再取汗 。服药方法 正汗（汗效标准）：汗出达到了治疗目的的标准标准参照李士懋汗法阐微一书： a遍体皆见；头、躯干、四肢皆见汗； b持续不断；汗出可持续半夜或整夜； c微微汗出 d随汗出而脉静、脉由沉转为浮起。 病例一：汗法治疗高血压王某，男，26岁，2015年10月12日体检发现血压高2个月，平时150/95mmHg，最高170/100mmHg，未用西药治疗查体：无血管及心脏杂音检查：高血压四项、皮质醇、电解质、甲状腺功能、肾功能、尿常规、肾上腺CT无异常，西医诊断：原发性高血压主症：头晕，怕冷，腰腿酸痛、舌暗淡，苔白腻滑，脉沉弦小无力辨证：阳虚寒凝 治疗：温阳发汗方宗：真武汤+桂枝葛根汤，

10、取正汗汗法治疗心血管病验案方药：黑顺片12g（先煎） 桂枝12g 白芍12g 炙甘草9g 葛根 15g 茯苓15g 炒白术10g 生姜5片 大枣5枚 3副第一次复诊：未汗透，血压130/90mmHg，头晕减轻，腰酸痛减轻，脉稍有力，仍沉弦小，嘱继续3副取汗10月15日复诊：血压120/75mmHg,症状明显好转，脉已不沉，仍弦按之无力上方：加 杜仲12g 牛膝15g 狗脊12g 14副，不再取汗10月30日来诊，血压125/80mmHg，脉弦稍差，症状消失，停药。11月25日随访，感觉无不适，血压 110-120/65-80mmHg病例二汗法治疗心绞痛 方某，女60岁，冠状动脉CT多支病变并7

11、0-90%狭窄 来诊时，每天心绞痛发作5-6次，含服救心丸有效 面色青黑，身重困倦，便秘，苔黑腻滑，脉弦紧而滑有力， 病机:饮食不节，恣食肥甘，或优思伤脾，运化失司，聚湿成痰，痹阻胸阳。 辨证：寒痰闭阻胸阳 治法:通阳泄浊，豁痰开结。 方药:瓜篓薤白半夏汤加味。 瓜篓12g，薤白10g，法半夏10g，枳实12g，陈皮9g，石菖蒲9g， 桂枝12g， 加生姜5片，大枣5枚， 加白酒20ML，趁热服，取正汗。 汗后，脉弦紧势减轻，有柔和之象，绞痛发作减少1-2次/日， 但脉稍减，此为邪退而正虚显露，改成温阳益气、阳虚活血化痰中药坚持服用3个月， 现门诊服用温阳益血中药，脉已弦缓较前明显柔和，1-2

12、次/周心绞痛病例三汗法治疗慢性心力衰竭 谭某，女，37岁，2011年3月12日初诊，甲状腺功能减低、冠心病、心衰，1年，冠状动脉造影，前降支中段80%狭窄，第一对角支起始部95%狭窄，右冠状动脉起始部狭窄95%，PCI术失败，口服泰嘉、倍他乐克、阿司匹林、合心爽、贝那普利、优甲乐、间断服用利尿剂主症：仍上1楼喘息气短，阵发性夜间呼吸困难，夜寐易醒，醒后难眠，四末冷，手脚凉，头晕乏力，畏寒怕冷，下肢肿胀至胫前，面黑唇紫暗，脉沉紧细无力。 辨证：寒凝肺闭、阳虚血瘀法宜：散寒开闭、温阳活血、开达上焦，方宗：桂枝去芍药加麻辛附子汤主之化裁。黑附子12g、桂枝12g、白芍10g、当归10g、麻黄5g、细

13、辛3g、炙甘草9g、生姜5片、大枣5枚，取正汗1剂汗出，2剂汗透，诸症大减，能登3楼不喘，无阵发性夜间呼吸困难，仍夜寐易醒，醒后难眠，四末冷，手脚凉，头晕乏力，畏寒怕冷，足踝肿胀，脉沉弦细无力，已无紧象继而辨证为：寒凝除而正不足，治法：温阳益气、养血安神。 黑附子12g，干姜7g，当归12g，黄芪12g，生晒参12g桂枝12g，白芍10g，炙甘草9g，茯苓15g，泽泻15g，白术10g，细辛3g，丹参15g，生龙骨20g，生牡蛎20g，熟地12g，山药12g，紫河车1g（冲），三七粉1g。14副后，头晕减轻，有力气，上4楼不喘，下肢稍肿，面色晦暗苍黄，唇舌偏暗，身已不畏寒，四末仍欠温，夜寐仍差

14、，醒后能寐，左脉弦拘细减，上方黄芪30g，生晒参15g，生麻黄3g，再服56剂，一般活动不喘，下肢肿消，面色转润，唇舌稍暗，不畏寒，四末温，夜寐佳，脉已柔和，有滑利数动之感，停中药，连续4年未服用利尿剂。滑脉图解数脉图解外寒内热防风通圣散外寒内饮小青龙外寒内积五积散表实外寒麻黄汤表虚外寒桂枝汤、荆防败毒散风邪在表九味羌活汤阳虚内饮真武汤阴阳两虚地黄饮子常可用于汗法治疗的方剂 欲得正汗者，并非均需辅汗三法 对于阳气充足，寒邪渐轻者，单纯服汤药，不用辅汗三法，就可以使阴充阳盛，阴阳交会，“阳加之于阴”则可汗出而解 。 正汗出者，停后药，避免再发汗。 过用则大汗亡阳，伤阴 若未见正汗而先见变证，则不

15、可续予发汗剂，当知犯何逆，随证治之。汗法的注意事项 汗后变证： 出现咽痛、痘疮发作，脉数，为寒邪出、温阳阳药助邪生热之象，则停后服，清热解毒治疗； 火热盛，便秘，脉数有力者：黄连解毒汤+白虎汤主之 ； 汗出不止，则停后服；随证给予补益或祛邪 脉拘无力、怕冷虚者：附子+人参汤主之； 脉细数者，为阴虚火热：增液汤主之。 汗法的注意事项1、所有西医诊断的心脏病都可发汗，只要符合寒凝证2、所有非心脏疾病，只要符合寒凝证的，都可发汗3、不是寒凝证的，不可发汗，否则会加重疾病 所有心脏病都能发汗吗？淋家不可发汗 疮家不可发汗 衄家不可发汗亡血家不可发汗阳热者：脉数动燥急；阴虚者：脉沉细，原文中均是指热盛、

16、阴伤性的疾病，辛温发汗可以助邪热之气、伤及阴血，甚至导致热邪迫血外出的出血性疾病临证时，如劳淋不止，阳虚寒凝者亦可汗 如阴疽暗疮，阳虚寒凝者仍可汗伤寒论中的“不可发汗” 1、发汗是治疗高血压、心脏病寒凝证的新方法2、中医发汗中药和方剂很多，但都需要辨证应用3、汗法治疗需要注意汗后调养和变证4、从汗法的降压、缓解心绞痛、改善心衰的疗效看，汗法不仅仅体现汗腺的功能，它对血管痉挛状态、微循环状态、改善心功能等方面，均有良好的作用，期待有更深入的科研研究和临床验证小结患者女，72岁，冠心病、劳力性心绞痛、高血压病 初诊时，服用西药很全（阿司匹林、倍他乐克、氯吡格雷、地尔硫卓、阿托伐他汀、步长脑心通胶囊

17、）频繁心绞痛发作，3-4次/周，不愿意做冠脉动脉CT和冠造,BP:115/65mmHg,HR:58次/分，双肺清，双下肢不肿兼有症状：怕热、烦躁、寐差、便秘、口臭、小便黄舌象：舌质暗红，苔黄腻脉象：弦滑有力辨证：痰热痹阻兼有瘀血方法：停步长脑心通胶囊 改为冠心舒通胶囊3粒 PO TID3周后复诊：心绞痛1周来未发作，口臭、便秘、烦躁、失眠症状减轻。如何平脉应用中成药治疗冠心病脑心通胶囊脑心通胶囊冠心舒通胶囊冠心舒通胶囊药物组成药物组成黄芪 水蛭 地龙 全蝎 当归 川芎 丹参 赤芍 桃仁 红花 乳没 鸡血藤 桑枝 桂枝 牛膝广枣 丹参 丁香 冰片 天竺黄方解方解黄芪：性味甘温，能大补元气，使元气

18、充盛。方中重用黄芪，发挥益气活血之效，通过补气使元气充盛，达到气行则血行之功。水蛭、地龙、全蝎：取其药性善走，能搜剔络中之邪、发挥通经透络之功效。当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花、乳没、鸡血藤、桑枝：十味活血通络药，功效各有特点，共助君、臣药疏通瘀阻之力。桂枝、牛膝：桂枝温经通脉，促进全方化瘀通络。牛膝逐瘀血，通经络，引血下行。两者共为使药。广枣：行气活血，养心安神丹参 ：祛瘀止痛，活血通经，清心除烦丁香：温脾胃、降逆气、消痞满冰片：性凉，通诸窍、散郁火、行气止痛天竺黄：清热涤痰、凉心定惊功能主治功能主治益气活血、化瘀通络活血清热，化瘀通络,行气止痛脑心通胶囊脑心通胶囊冠心舒通胶囊冠心舒通胶囊适用症状适用症状用于气虚血滞、脉络瘀阻证：中风(中经络)，症见：半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇等。脑梗塞属此证候者。胸痹，症见：心痛、胸闷、心悸、气短等。冠心病心绞痛属此证候者。抗动脉粥样硬化,保护血管内皮,稳定动脉粥样硬化斑块 ; 用于胸痹心血淤阻症，症见胸痛、胸闷、心慌、气短；冠心病、心绞痛见上述症候者。辨证要点虚证：乏力、短期、面色不润痰热证：口干苦、口臭、便粘腻、吐黄痰血瘀证：固定疼痛、麻木、口唇舌质两目紫绀血瘀证：固定疼痛、麻木、口唇两目舌质紫绀脉：可弦可细可滑