颅脑损伤病人的救治(1)

1、颅脑损伤病人的救治戴娜 张琳 谢林林 张震 韩金宝 竺传钰 病例病例 患者 刘某 ， 男 ， 18岁 主诉：外伤后意识障碍2小时余 现病史：患者2小时余前外伤，伤及头面部，伤后短时间内出现昏迷，急送当地医院，行颅脑CT示右额颞硬膜外血肿，建议行手术治疗，于2015.4.10 15:00转来我院急诊科 既往史：既往体健，有青霉素、头孢菌素过敏史，否认其它药物过敏史 查体查体：青年男性，昏迷状态，GCS评分3分。右额部可见开放性伤口，头面部多发挫伤，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约6mm，左侧瞳孔直径约4mm，对光反射及压眶反应均消失,肢体活动情况异常，肌力0级，胸廓无畸形，颈部及脊柱正常，骨盆挤压

2、分离实验阴性，腹部正常，改良创伤评分8分 处理处理：来后给予吸氧、连接心电监护 HR 62次/分、 BP 141/85mmHg、 R 22次/分， SPO2 91%，立即建立2条静脉通路，抬高床头30，给予降颅压、补液、交叉配血、备皮等护理措施 15:47 病人出现鼾声呼吸， R 25次/分， HR 62次/分，SPO2 88%， BP 140/77mmHg， 给予口咽通气道通气 15:58 气道梗阻仍未解除，通知麻醉科给予气管插管 16:10 复查颅脑CT，后转入手术室行手术治疗，术后转入F6B病房颅脑损伤初级评估气道（+颈椎）（A）呼吸(B)循环(C)神经功能障碍（瞳孔）(D)显露(E)气

3、道评估视、听、触面部及周身皮肤颜色意识状态视诊：呼吸费力、焦虑不安、发绀； 听诊：打鼾、呼噜声、喘鸣声； 触诊：气管居中、皮下气肿、语颤面部及周身颜色：面色苍白，口唇及甲床发绀意识状态：清醒、谵妄、昏睡、昏迷等气道注意事项气道梗阻：最多见于舌后坠伴呼吸困难的胸部创伤颈椎损伤气道管理 （一）、保持呼吸道通畅 1 体位 意识清醒着取平卧位，头部抬高15-30，以利于颅内静脉回流。昏迷或吞咽功能障碍者取侧平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物误吸 2 及时清除呼吸道分泌物 颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，因此，应及时清除口腔和咽部血块或呕吐

4、物，及时吸痰 3 开放气道 深昏迷者，抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，必要时行气管插管或气管切开。呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧者，及早使用呼吸机辅助呼吸呼吸评估呼吸频率：正常1620次/分； 呼吸过速：24次/分； 呼吸过缓：100次/分，提示有血容量不足 血 压：脉搏有搏动（收缩压在8090mmHg） 股动脉搏动（收缩压在7080mmHg） 颈动脉搏动（收缩压在5060mmHg）循环管理止血开放2条或2条以上粗的静脉通道抽血检查静脉输液妥善处理伤口 单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血；开放性颅脑损伤应剪短周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口；伤口局部

5、不冲洗、不用药；外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。 若伤情许可宜将头部抬高以减少出血。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射神经功能障碍瞳孔GCS评分GlasgowGlasgow昏迷评分法功能反应评分睁眼（4）自动睁眼4呼唤是能睁眼3疼痛时能睁眼2无睁眼运动1言语（5）正常5语无伦次4吐字不清3发音不清2失语1运动（6）能服从指令6能定位疼痛点5疼痛时肢体正常屈曲4疼痛时肢体异常屈曲3疼痛时肢体伸展2无反应1注意 GCS 8分，表明有严重的颅脑损伤 GCS 912分，表明有中度颅脑损伤 GCS 1315分，表明有轻度颅脑损伤显露脱去衣服彻底评估：头颈椎胸腹骨

6、盆会阴四肢脊柱背部直肠辅助检查： CT 检查可助诊断 血肿血肿处理原则手术治疗 颅内血肿已经确诊原则上手术治疗，行开颅血肿清除术并彻底止血。慢性硬脑膜下血肿若已经形成完整包膜且有明显症状者，可采用颅骨钻孔引流术，术后在薄膜内放置引流管继续引流，利于脑组织膨出和消灭无效腔，必要时冲洗非手术治疗 若颅内血肿较小，病人无意识障碍和颅内压增高症状，或症状已明显好转者，可在严密观察病情下，采用脱水等非手术治疗。治疗期间一旦出现颅内压进行性升高、局灶性脑损害、脑疝早期症状，应紧急手术常见护理诊断/问题1 有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高、脑疝有关2 潜在并发症 呼吸、心搏骤停急救与护理 1 急救（1）

7、 头位与体位 患者取平卧位，床头抬高15-30度，头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流入呼吸道（2） 保持呼吸道通畅 尽快清除口咽部血块或呕吐物，放置口咽通气道，必要时行气管切开，禁用吗啡，以防呼吸抑制（3） 建立静脉通路 选择两条或两条以上粗的静脉，用大号留置针穿刺，成功之后给予20%甘露醇250ml，1530min之内输注完毕，以降低颅内压，减轻脑水肿（4）有手术指征者，积极做好术前的准备，如剃头，配血，导尿，必要的卫生处置（5）护送患者行CT检查 准备好转运箱、氧气筒等病情观察（1）意识观察 患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高是否

8、的重要指标之一，要密切观察意识障碍程度，如意识逐渐恢复是病情好转的征象；伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现；出现进行性意识障碍，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重，应立即报告医生及早处理（2）生命体征的变化，意识，血压，脉搏，瞳孔，呼吸及体温（3）瞳孔变化 伤后立即出现一侧瞳孔散大，可能是外伤性散瞳，系动眼神经或视神经损伤所致；伤后一段时间发生一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑疝；双侧瞳孔大小多变，不等圆，光反应灵敏或迟钝，多为脑干损伤（4）肢体活动 注意肢体活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等，伤后立即瘫痪或原发瘫痪加重，并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤（5）观察

9、有无脑脊液漏，呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛等颅内压增高表现或脑疝先兆3 脑脊液漏的护理（1）避免用力咳嗽，不可局部冲洗、填塞（2）应抬高头部，随时以无菌棉球吸干外耳道、鼻腔脑脊液、保持口、鼻、耳清洁（3）在变换体位时需注意翻身时保持头高位状态，避免用力，动作轻柔、缓慢（4）脑脊液伤口漏患者，保持内层伤口敷料无菌，外层伤口辅料浸湿后随时更换，定时换药，观察脑脊液渗出情况脑室引流的护理（1）引流管的安置 妥善固定引流管及引流瓶，使引流管开口高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压（2）控制引流速度和量 术后早期引流过快、过多，可使颅内压骤然降低，导致脑移位。故早期应适当抬高引流瓶的位置，以减慢流速。每日引流量以不超过500ml为宜，待炉内压平衡后再降低引流瓶（3）保持引流通畅 引流管不可受压和折叠；若引流管内不断有脑脊液流出、管内液面随病人呼吸、脉搏等上下波