多囊肾病发病机制、诊断及治疗

1、常染色体显性遗传多囊肾病常染色体显性遗传多囊肾病发病机制、诊断及治疗发病机制、诊断及治疗肾囊肿定义肾囊肿定义肾小球囊至集合管任一节段达到肾小球囊至集合管任一节段达到200m的局部扩张，称为肾囊肿。当囊肿的局部扩张，称为肾囊肿。当囊肿长至几毫米大小时，即与肾单位脱离，形长至几毫米大小时，即与肾单位脱离，形成封闭的囊腔。成封闭的囊腔。多囊肾病的囊肿形成多囊肾病的囊肿形成表表1 肾脏囊肿性疾病的分类肾脏囊肿性疾病的分类 遗传性遗传性 非遗传性非遗传性常染色体显性遗传常染色体显性遗传 发育异常性发育异常性 常染色体显性遗传性多囊肾病常染色体显性遗传性多囊肾病 髓质海绵肾髓质海绵肾 Von Hippel

2、-Lindau disease(VHL病病) 肾囊性发育不良肾囊性发育不良 结节硬化症结节硬化症 多囊性发育不良多囊性发育不良 成人型髓质囊性病成人型髓质囊性病 下尿道梗阻相关性囊性发育不良下尿道梗阻相关性囊性发育不良常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传 弥漫性囊性发育不良弥漫性囊性发育不良 常染色体隐性遗传性多囊肾病常染色体隐性遗传性多囊肾病 获得性获得性 青年型肾消耗病青年型肾消耗病 单纯性肾囊肿单纯性肾囊肿 其他伴肾囊肿的罕见综合征其他伴肾囊肿的罕见综合征 低钾性囊肿病低钾性囊肿病X-连锁连锁 获得性囊肿病获得性囊肿病 口口-面面-指综合征指综合征型型 遗传性肾囊性疾病遗传性肾囊性疾病 疾疾

3、 病病 遗传遗传 人染色体人染色体 小鼠染色体小鼠染色体 OMIM*登记号登记号ADPKD(PKD1) 显性显性 16p13.3 17 601313 ADPKD(PKD2) 显性显性 4q21-q23 5 173910ARPKD 隐性隐性 6p12-p21.1 263200髓质囊性肾病髓质囊性肾病 显性显性 1q21 174000肾消耗病肾消耗病 隐性隐性 2q13 12 256100Von Hippel-Lindou 显性显性 3p25-3p26 6 193300结节硬化症结节硬化症(TSC1) 显性显性 9q34 191100结节硬化症结节硬化症(TSC2) 显性显性 16p13.3 17

4、 191092多囊性肾发育不全多囊性肾发育不全 家族性家族性 6p 143400常染色体显性遗传性多囊肾病常染色体显性遗传性多囊肾病Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD) 定义定义 流行病学流行病学 病因及遗传学病因及遗传学 发病机理发病机理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗ADPKD定义定义ADPKD是指肾单位囊性扩张，在是指肾单位囊性扩张，在两侧肾脏形成三个以上囊肿的一种遗两侧肾脏形成三个以上囊肿的一种遗传性疾病。传性疾病。 发病年龄多在发病年龄多在30 50岁，故既往又称为岁，故既往又称为“成人型多囊肾病成人型多囊肾病

5、”。 ADPKD也是一种系统性疾病，除累及肾也是一种系统性疾病，除累及肾脏外，还伴有肝囊肿、胰腺囊肿、颅内动脉瘤脏外，还伴有肝囊肿、胰腺囊肿、颅内动脉瘤等。等。多囊肾多囊肾正常肾脏正常肾脏ADPKD流行病学流行病学ADPKD是最常见的遗传性肾病，人群发病是最常见的遗传性肾病，人群发病率率1/4001/1000，我国约有，我国约有150万患者，全世界大万患者，全世界大约有一千二百五十万患者。约有一千二百五十万患者。ADPKD占终末期肾占终末期肾衰竭病因衰竭病因810%。病因及遗传学病因及遗传学病因：病因： 遗传遗传90%，自发性突变，自发性突变10% 常染色体显性遗传性疾病。常染色体显性遗传性疾

6、病。 (1) 患者多为杂合子患者多为杂合子 (2) 代代发病代代发病 (3) 男女发病相等男女发病相等 (4) 1/2子代发病子代发病 (5) 致病基因外显率为致病基因外显率为100%一一ADPKD家系家系IIIIII 目前已知引起目前已知引起ADPKD的突变基因主要的突变基因主要有两个，按照发现先后分别命名为有两个，按照发现先后分别命名为PKD1和和PKD2ADPKD 基因的染色体定位基因的染色体定位PKD2PKD1ADPKD病理病理肾脏肿大、变形。从皮质到髓质充满大小肾脏肿大、变形。从皮质到髓质充满大小不等圆形囊肿，但仍保留肾脏外形。双肾可重不等圆形囊肿，但仍保留肾脏外形。双肾可重达达4,

7、000克以上，通常每侧肾平均克以上，通常每侧肾平均500 1000克。克。每侧肾超过每侧肾超过500克可有临床症状，超过克可有临床症状，超过1000克开克开始出现肾功能不全。始出现肾功能不全。根据起源的肾小管阶段不同，分为近端囊肿和根据起源的肾小管阶段不同，分为近端囊肿和远端囊肿。近端囊肿起源于近端小管。远端囊肿远端囊肿。近端囊肿起源于近端小管。远端囊肿起源于远端肾小管。起源于远端肾小管。囊肿与囊肿之间有多少不等的组织，亦有肾小囊肿与囊肿之间有多少不等的组织，亦有肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化等。球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化等。ADPKD的临床表现的临床表现肾脏表现：肾脏表现： 解剖学、

8、功能、激素分泌、并发症。解剖学、功能、激素分泌、并发症。肾外表现：肾外表现： 胃肠道、心血管、生殖系统、其他胃肠道、心血管、生殖系统、其他ADPKD的临床表现的临床表现 颅内动脉瘤颅内动脉瘤二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肝脏囊肿肝脏囊肿肾脏囊肿肾脏囊肿腹壁疝腹壁疝前列腺囊肿前列腺囊肿肾脏表现肾脏表现 发生率发生率解剖学改变解剖学改变 肾囊肿肾囊肿 100% 肾腺瘤肾腺瘤 21% 囊肿钙化囊肿钙化 常见常见功能改变功能改变 肾脏浓缩功能减退肾脏浓缩功能减退 100% 尿枸橼酸排泄降低尿枸橼酸排泄降低 67% 尿酸化功能受损尿酸化功能受损 未知未知 肾脏表现肾脏表现 发生率发生率肾素分泌增加肾素分泌增加 见

9、于所有高血压病人见于所有高血压病人促红素产生增加促红素产生增加 终末期肾衰病人终末期肾衰病人并发症并发症 发生率发生率高血压高血压 80% 的的ESRD血尿血尿/出血出血 50%急、慢性疼痛急、慢性疼痛 60%泌尿系感染泌尿系感染 常见常见肾结石肾结石 20%肾功能衰竭肾功能衰竭 45% (60岁时岁时)消化道表现消化道表现 发生率发生率肝囊肿肝囊肿 50%胆管癌胆管癌 罕见罕见先天性肝纤维化先天性肝纤维化 罕见罕见胰腺囊肿胰腺囊肿 10%结肠憩室结肠憩室 80% (ESRD)临床表现临床表现 发生率发生率心血管心血管 心瓣膜异常心瓣膜异常 26% 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 5-10% 胸或腹主动

10、脉瘤胸或腹主动脉瘤 未明未明生殖系统生殖系统 卵巢囊肿卵巢囊肿 未明未明 睾丸囊肿睾丸囊肿 未明未明 精囊囊肿精囊囊肿 未明未明肾脏表现肾脏表现 1.肾脏结构异常肾脏结构异常-囊肿形成囊肿形成 肾脏皮质、髓质内多发液性囊肿，大小、肾脏皮质、髓质内多发液性囊肿，大小、数目不等，随病程进展而逐渐增加数目不等，随病程进展而逐渐增加 。 肾脏体积逐渐增大，双侧大小可不对称。肾脏体积逐渐增大，双侧大小可不对称。 2.腹部肿块腹部肿块 肾脏增大到一定程度，可在腹部扪及。肾脏增大到一定程度，可在腹部扪及。触诊肾脏质地较坚实，表面呈结节状，随呼触诊肾脏质地较坚实，表面呈结节状，随呼吸上下移动。合并感染时可有压

11、痛。吸上下移动。合并感染时可有压痛。3.疼痛疼痛 表现为背部或肋腹部疼痛，性质为钝痛、表现为背部或肋腹部疼痛，性质为钝痛、胀痛、刀割样或针刺样。胀痛、刀割样或针刺样。4.出血出血 约约3050%患者有肉眼血尿或镜下血尿。患者有肉眼血尿或镜下血尿。自发性或剧烈运动、外伤后。血尿原因有囊肿自发性或剧烈运动、外伤后。血尿原因有囊肿壁血管破裂壁血管破裂、结石、感染、癌变等。结石、感染、癌变等。5.感染感染 泌尿道及囊肿感染。是泌尿道及囊肿感染。是ADPKD病人发热病人发热的首要病因。逆行感染为主要途径。的首要病因。逆行感染为主要途径。6.结石结石 20%ADPKD患者合并肾结石。患者合并肾结石。7.高

12、血压高血压 早期最常见的表现之一。早期最常见的表现之一。8.贫血贫血9.慢性肾衰竭慢性肾衰竭 ADPKD的主要死亡原因。的主要死亡原因。 影响肾衰竭进展速度的因素有基因型，影响肾衰竭进展速度的因素有基因型，遗传方式，种族，性别，高血压，遗传方式，种族，性别，高血压，血尿，囊肿大小、数目，尿路感染等。血尿，囊肿大小、数目，尿路感染等。 肾外表现肾外表现1.囊性囊性 肝囊肿肝囊肿 胰腺囊肿胰腺囊肿 脾囊肿脾囊肿 卵巢囊肿卵巢囊肿2.非囊性非囊性 颅内动脉瘤颅内动脉瘤-早期死亡的主要病因早期死亡的主要病因 结肠憩室结肠憩室 心脏瓣膜异常心脏瓣膜异常ADPKD诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、确定诊断一

13、、确定诊断 1. 家族史家族史 2. 影像学检查影像学检查 肾脏肾脏B超检查：快速、价廉，非创伤性可同时检查超检查：快速、价廉，非创伤性可同时检查多个脏器。多个脏器。 诊断标准：双侧肾脏至少存在三个或三个以上的囊肿，诊断标准：双侧肾脏至少存在三个或三个以上的囊肿，每侧肾脏至少有一个囊肿。诊断的假阴性率与年每侧肾脏至少有一个囊肿。诊断的假阴性率与年龄有关。龄有关。 年龄年龄 10岁岁 20岁岁 30岁岁 假阴性率假阴性率(%) 46 28 14 CT检查较检查较B超敏感，可发现更小囊肿。超敏感，可发现更小囊肿。 3. 分子诊断分子诊断 基因连锁分析、直接突变基因检测基因连锁分析、直接突变基因检测

14、ADPKD临床诊断标准临床诊断标准主要标准主要标准 肾脏皮髓质弥漫散布无数充满液体的囊肿肾脏皮髓质弥漫散布无数充满液体的囊肿 有明确的多囊肾病家族遗传病史有明确的多囊肾病家族遗传病史次要标准次要标准 多囊肝多囊肝 肾功能不全肾功能不全 腹壁疝腹壁疝 心瓣膜疾病心瓣膜疾病 胰腺囊肿胰腺囊肿 脑动脉瘤脑动脉瘤 精囊腺囊肿精囊腺囊肿 主要标准 + 任意一项次要标准ADPKD诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二、症状前诊断二、症状前诊断目的：目的：(1) 检测检测ADPKD家系患者，提供遗传学咨询和随访家系患者，提供遗传学咨询和随访 (2) 让让ADPKD家系健康人放心家系健康人放心用途：用途：(1) 年龄年龄18岁以上，能理解检测意义，并主要要求者岁以上，能理解检测意义，并主要要求者 (2) 将要成为亲戚供肾者将要成为亲戚供肾者 (3) 年龄虽年龄虽6mm6mm颅内颅内动脉瘤动脉瘤治疗治疗血管造影血管造影三、肾功能衰竭的治疗三、肾功能衰竭的治疗.60岁时，大约岁时，大约50%病人进入终末期肾衰竭病人进入终末期肾衰竭.延缓延缓AD