心包疾病课件(李展)-专

1、长沙医学院内科教研室 李展医师第九章第九章 心心 包包 疾疾 病病 授课题目：授课题目：心包疾病心包疾病 课时安排：课时安排：2 2课时课时 目的要求：目的要求： 掌握：掌握：急性心包炎的病因、临床表现及急性心包炎的病因、临床表现及治疗原则。治疗原则。 熟悉：熟悉：急性心包炎的心电图、心超表现。急性心包炎的心电图、心超表现。 了解：了解：缩窄性心包炎的临床表现及治疗缩窄性心包炎的临床表现及治疗原则原则 教学重点：教学重点：急性心包炎的临床表现及相应治疗急性心包炎的临床表现及相应治疗（特别是心脏压塞的临床表现及处理原则）；急（特别是心脏压塞的临床表现及处理原则）；急性心包炎的病因、性心包炎的病因

2、、X X线检查、心电图、心超表现。线检查、心电图、心超表现。 教学难点：教学难点：心脏压塞征象心脏压塞征象 教学方法：教学方法：讲授法讲授法 教学手段：教学手段：多媒体多媒体1.按病因： 原发感染性心包炎症 非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）急性病程6周，包括纤维素性渗出性亚急性6周-6月，包括渗出性-缩窄性缩窄性慢性6个月.包括缩窄性渗出性粘连性2.按病情进展：急性、亚急性、慢性1. 急性非特异性（浆液纤维蛋白性心包炎，病因未明）2. 感染：病毒、细菌（包括结核杆菌）、真菌等3. 自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等4. 肿瘤：原发性、继发性5. 代谢疾病：尿毒症、痛风6. 物理因

3、素：外伤、放射性7. 邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等 分为： 1、纤维蛋白性心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚 2、渗出性渗出液为浆液纤维蛋白性，液体量较大 心外膜下心肌也可有炎性变化本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。 这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。 心包积液量增加

4、 心肌受压 心室充盈受限 周围静脉压升高、心排血量降低、血压下降 急性心脏压塞症状： 心前区疼痛 尖锐，压榨性 与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重 可放射至颈部、左肩部、左臂等体征： 心包摩擦音 与心房、心室收缩和心室舒张相一致的双相音 积液增多时摩擦音消失 症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾 或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难 触：心尖搏动弱； 叩：心包积液征心包积液征-Ewart征； 听：心包叩击音心包叩击音 收缩压降低收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小脉压变小；奇脉奇脉 大量时累及静脉系统出现体循环淤血 快速快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、

5、时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升血压下降、脉压变小和静脉压上升 较慢较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等一、化验检查 取决于原发病取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等二、X线检查 渗出性心包炎有价值渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大（烧瓶心），心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象正常心包积液三、心电图ECG ：1. ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联STST段段呈弓背向下性抬高呈弓背向下性抬高，aVR导联中ST段压低；2. T波低平及倒置：一至数日后

6、，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，3. P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，4. QRS低电压，大量积液时可见电交替，5. 无病理性Q波，常有窦速。 四、超声心动图 液性暗区 心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移五、心包穿刺： 可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状液性暗区1.纤维蛋白性心包炎：凡临床上出现原发病症状及特征性胸痛，并闻及心包摩擦音，可诊断为急性干性心包炎急性干性心包炎。2 2.心包积液的诊断依据：1）.症状：呼吸困难2）.体征：心浊音界增大、心音遥远、动脉压下降，静脉压升高，颈静脉怒张、奇脉等。3）.辅查：心电图改

7、变，超声心动图显示有心包积液，x线心脏阴影向两侧扩大（烧瓶心）4）.病检：心包穿刺获取心包液，并通过相应检查可以确定心包炎的病因。在心前区疼痛2472小时后出现发热，血中白细胞增多，血沉增快。且心电图改变、心肌酶升高。 胸膜摩擦音。心电图检查正常，X线检查心影无变化，而可发现胸膜增厚及积液征象。 心尖博动常与心浊音界左缘一致；心浊音界不随体位而变化；心音清晰，极少触及奇脉；超声检查可鉴别。 急性非特异性化脓性结核性肿瘤性心脏损伤后综合征病 史上感史，起病急，常反复发作伴原发感染病灶，或败血症表现伴原发结核表现转移性肿瘤多见有手术、心梗等心脏损伤史，可反复发作发热持续发热高热常无常无常有心包摩擦

8、音明显，出现早常有有少有少有胸痛常剧烈常有常无常无常有急性非特异性化脓性结核性肿瘤性心脏损伤后综合征白细胞计数正常或增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高正常或轻度增高血培养+心包积液量较少较多常大量大量一般中量性质草黄色或血性脓性多为血性多为血性常为浆液性急性非特异性化脓性结核性肿瘤性心脏损伤后综合征细胞分类淋巴细胞较多中性粒细胞较多淋巴细胞较多淋巴细胞较多淋巴细胞较多细菌无化脓性细菌有时找到结核杆菌无无治疗非甾体抗炎药抗生素及心包切开抗结核药原发病治疗心包穿刺糖皮质激素：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。病因病因：继发于急性心包炎，结核性最常见临床表现临床表现： 1.症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等 2.体征：主要表现为体循环淤血，心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压